Anexo 2: Formato de estudio de contactos

Ficha de Evaluación de Potenciales Contactos

I. DATOS DE LA ENCUESTA:
Nombre: MARIA FERNANDA VUELVA TRESPALACIO
Cédula: 1066000444
Fecha de Llamada: _04 / 06 / 2021
Hora de llamada: 07: 30 hh:mm

II. DATOS GENERALES

Edad: 23 años cumplidos
Sexo: Varón ( ) Mujer (X )
Nacionalidad: COLOMBIANA
Departamento: CESAR
Cuidad de Residencia: SABANA LINDA
Barrio de Residencia: SABANA LINDA
Dirección: CALLE23 -45#43
Empresa contratante: J.E. JAIMES INGENIEROS

III. PREGUNTAS DE EVALUACIÓN

1. ¿Actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas en las últimas 2 semanas?
- Fiebre: _x________
- Tos: __________
- Dolor de garganta: __________
- Dificultad respiratoria: ________
- Congestión nasal: ______
- Alteración del olfato o del gusto__________
- Otros _______ Especificar: Dolor en el pecho
-
2. Si respondió Sí a alguno de los mencionados en la pregunta 1, indicar la fecha de inicio de
síntomas del primer síntoma:
04/ 06 / 2021

3. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con diagnóstico sospechoso o
confirmado de coronavirus?
Sí ( x) No ( ) ¿Quién?: YESIKA MELENDEZ Y JOHANA RADA
¿Es un contacto laboral? ___X______

4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)?
Sí ( ) No ( X ) ¿Quién?: __________________________________
¿Es un contacto laboral? _________
5. En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgos:
- Adulto mayor: Sí ( X ) No ( )
- Niño: Sí ( X ) No ( )
- Gestante: Sí ( ) No (X )
- Familiar con enfermedad crónica: Sí ( ) No ( X )
- Otro: Sí ( ) No ( ) Especificar: __________________________________

6. ¿Cuántas personas viven en el domicilio?

3

7. ¿Alguna de las personas con las que vive realiza actividades que conlleven exposición con
público, como, por ejemplo: Fuerzas armadas, personal de salud, o policía, ¿entre otros?
Si ( ) No ( X ) Especificar: __________________________________

8. En las últimas 2 semanas ¿ha visitado hospitales, o ha tenido contacto con personas
diferentes a su familia que desarrollen actividades en el ámbito hospitalario?
Si ( ) No ( X) Especificar: __________________________________

9. En estas últimas dos semanas, ¿en qué área de la empresa ha estado Ud. Trabajando la mayor
parte del tiempo?

Me encontraba en aislamiento preventivo por caso sospechoso, el día 03 de junio del 2021
me realiza prueba PCR y el día 04 junio del 2021 interrumpí el aislamiento preventivo por ir
apoyar un apoyo administrativo en casa de YESIKA MELENDEZ Y JHOANA RADA, ejerciendo
labores en un salón con puertas y ventanas abiertas.

¿Qué actividades desarrolla en esa área?

. Asistencia administrativa

10. ¿Qué EPP utilizaba?

Tapa bocas N95

11. ¿Con que trabajadores ha interactuado durante su jornada laboral en las últimas 2 semanas?
Especifique en que actividades:

 YESIKA MELENDEZ
 JOHANA RADA

12. ¿Con alguno de estos trabajadores ha tenido interacción a menos de 2 metros por más de 15
minutos (sin importar el uso de EPP)? Especifique con quien:
 Si a pesar de que estábamos en una sala con las ventanas abiertas y uso de tapa bocas N95 pues
durante la laboral, nos pasábamos carpetas, documentos, e información.

YESIKA MELENDEZ, JOHANA RADA

12.¿En estas últimas dos semanas, ¿Qué otras áreas de la empresa han visitado? Por favor
especifique:

Área Personas con las que ha tenido contacto Fecha de la ¿Utilizó en ¿Motivo de visita?
a menos de 2 metros por más de 15 interacción esta área
minutos en esa área mascarilla?
Casino Sí ( ) No ( x )
Zonas comunes Sí ( ) No ( x)
Vestier Sí ( ) No ( x)
Otras: Sí ( ) No ( x)
Sí ( ) No ( x)

13.¿Qué medio de transporte utiliza para el desplazamiento casa- trabajo, trabajo casa?, ¿si es
un vehículo, se moviliza con las ventanas abiertas o cerradas?
N/A

14.¿Con que otras personas comparte su medio de transporte?,¿Cuánto dura su recorrido?

N/A

15.¿Interactúa con compañeros de trabajo, trabajadores de otras empresas o trabajadores Enel

fuera del horario laboral o fuera de las instalaciones de la empresa?, ¿Quiénes?, ¿cuándo fue
la fecha del último contacto?, ¿Ha tenido interacción a menos de 2 metros por más de 15
minutos en las últimas 2 semanas?
_NO_________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
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__
16.¿Tiene amigos o familiares que trabajen en la central en su empresa, otras empresas o
directamente con Enel?, ¿Ha tenido interacción con ellos a menos de 2 metros por más de 15
minutos en las últimas 2 semanas?

_NO_________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
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