AISLAMIENTO

Del campo operatorio

Conjunto de maniobras que buscan garantizar las condiciones mas adecuadas para intervenir y restaurar
las piezas dentarias.

OBJETIVOS:
- Aislar los dientes de la saliva (adhesión)
- Bloquear la secreción del surco gingival
- Evitar el contacto del diente con el aire espirado
- Mejorar acceso y visibilidad
- Proteger tejidos blandos
- Retracción de tejidos blandos

TIPOS DE AISLAMIENTO:
- Relativo: con elementos absorbentes y aspiración. No elimina totalmente la humedad.
- Absoluto: con goma dique

Aislamiento relativo: inactivación de caries, sin anestesia.

- Suctores de alta potencia
- Eyectores
- Rollos de algodón
- Parches adhesivos
- Hilos retractores gingivales
- Separadores de labios
- Clamps específicos
- Paratropina
- Bloquear conductos salivales

Saliva: bloquear conductos excretores con rollos de algodón.

- Conductos de Stenon (altura de primer o segundo molar)
- Conductos de Wharton (debajo del frenillo lingual)
- Conductos de Bartholino

Aislamiento absoluto:
- Arco de Young: el arco de plástico es de endodoncia para poder sacar rx sin que salga.
- Goma dique: dientes posteriores goma mas grande, anteriores 5x5 o 6x6. Se coloca del lado opaco.
- Perforador de goma dique: los últimos dos tamaños son los que menos se usan.
 - Pinza porta clamps
- Clamps
- Cuñas
- Hilo / cinta dental encerada
- Rompe-fuerzas

ROMPE FUERZAS: elemento que se utiliza para evitar una fuerza determinada.
- Clamps
- Ligaduras
- Bandas elásticas
- Cuñas
- Hilo / cinta dental encerada
- Alambres ad-hoc: para trabajar en distal de la última pieza de la hemi-arcada.

CANTIDAD DE PIEZAS A AISLAR

- Sector anterior: de premolar a premolar
- Sector posterior: al menos tres piezas (la pieza a tratar y sus vecinas)
- Lesión cervical: al menos tres piezas (la pieza a tratar y sus vecinos)
- Endodoncia: solo la pieza a tratar

MANIOBRAS PREVIAS
- Destartraje y cepillado mecánico
- Pasaje de cinta dental encerada
- Eliminación de bordes filosos
- Corrección gingival en lesiones sub-gingivales
- Separación dentaria (pre-cuñado)
- Corrección de obturaciones desbordantes

SECUENCIA EN SECTOR ANTERIOR: SECUENCIA EN SECTOR POSTERIOR:

1. Cepillado mecánico 1. Cepillado mecánico

2. Comprobación de bordes filosos 2. Comprobación de bordes filosos
3. Comprobación de contactos 3. Comprobación de contactos
4. Presentación de la goma y arco 4. Prueba del clamp
5. Marcación de la goma con marcador 5. Presentación de la goma y arco
6. Perforación de la goma 6. Marcación de la goma con marcador
7. Pasaje de la goma 7. Perforación de la goma
8. Colocación de rompe-fuerzas 8. Pasaje de la goma
9. Invaginación de la goma en fondo de surco. 9. Colocación de rompe-fuerzas
10. Colocación de ligaduras 10. Invaginación de la goma
11. Colocación de ligaduras
ERRORES FRECUENTES:

- Goma dique:
o Desgarrada
o Sin invaginar
o Sobre las aletas del clamps
o Púas del clamps sobre la goma dique
- Perforaciones
o Sin centrar
o Muy juntas
o Muy separadas
o Muy pequeñas
o Muy grandes
o Sin 8 para lesiones cervicales

Se pasa la goma en un diente a la vez.

 PULIDODe composite
OBJETIVOS:
• Eliminar capa hibrida
• Determinar forma y contornos Terminado: macro y textura
• Disminuir acumulación de biofilm Pulido: micro y lisura
• Evitar tinción exógena
La diferencia entre fresas y la
INSTRUMENTAL: Endo Z es que esta última tiene
- Fresas menos filos y su punta no es
- Piedras (pulir amarillo y blanco, y rojo terminación) activa.
- Piedras blancas (oxido de aluminio, Arkansas)
- Discos
- Tiras (en S itálica para no aplanar los puntos de contacto) Cuando se pule se moja la pieza
- Gomas dentaria ya que el composite se
- Brochas (cepillas con partículas metálicas) quema. Sale una mancha
- Pastas (se utiliza de último) blanca

Fresas Piedras Discos Gomas

Piedras blancas Grueso
12 filos Rojo Medio Gruesa
20 filos Amarillo Fino Media
Pastas de 30 filos Blanco Ultra fino Fina Brochas
pulido abrasivas

Son tan livianas que no tienen equivalencia.

¿Cómo se realiza?:
- Instrumentos secuenciados en forma descendiente.
- Teniendo en cuenta las granulometrías equivalentes.
- Variando los instrumentos dentro de la misma granulometría. El pulido se hace con
- No generando calor. micromotor. Utilizar acoples de
- Controlando la velocidad. fresas.
- Tiempo de trabajo.

Recordar que el central tiene 3 inclinaciones (cervical, media, incisal)

 ADHESHION
ADHESHION A
A LA
LA
Estructura dentaria

TIPO DE
ADHESION

Química: mezcla o
Mecánica: acercamiento
acercamiento de dos
entre 2 superficies
átomos

Atómica o de
Traba Traba
prevalencia Molecular
macroscópica microscópica
primaria

OBJETIVOS:

- Integración biomecánica
- Sellado marginal hermético
- Retención de la restauración
- Estética
- Conservación de las estructuras dentarias

ESMALTE:
• Tejido extremadamente duro y mineralizado de origen ectodérmico
• Formado en un 96% de cristales inorgánicos, 3% de agua y 1% de materia orgánica
• La fracción inorgánica está conformada de prismas o varillas de 5μm compuestos de cristales de
hidroxiapatita inmersos en una matriz inorgánica

ADHESIÓN AL ESMALTE:
Soluciones de ácido fosfórico al 85% aplicadas al esmalte aumentan considerablemente la retención de las
resinas acrílicas al tejido adamantino (1955)
ADHESIÓN CON RESINAS COMPUESTAS:
Conocer los sustratos dentarios a adherir
Conocer los distintos sistemas de adhesión poliméricos
Conocer el ESTRICTO PROTOCOLO de empleo de los mismos
Conocer las alternativas para lograr/mejorar la adhesión con otros materiales

GRABADO ÁCIDO:
El acondicionamiento ácido del esmalte desmineraliza y disuelve la matriz inorgánica de la superficie
generando microporos y microsurcos. Se consigue así una superficie adamantina limpia, desmineralizada y
con una elevada energía superficial.

ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO EN ESMALTE:

Patrón tipo I

• Desmineraliza porción central del prisma

• Actúa sobre los cristales de hidroxiapatita
• Se generan microtags

Patrón tipo II

• Desmineraliza porción periférica del prisma

• Actúa sobre la matriz inorgánica
• Se generan macrotags

Patrón tipo III

• Acción prolongada del ácido
• Combinación de patrones I y II
• Microporos poco profundos y más anchos (menos deseable)
• No se logra el hermetismo que se necesita
Acondicionamiento ácido:
• Ácido fosfórico 35 al 40%
• pH = 0
• Presentación en gel, (deseable) jalea o líquido
• pH cero (ácido mineral fuerte)
• No exceder los 15 segundos de acción sobre el esmalte para no generar un patrón de grabado de tipo
III
• Existen otras sustancias capaces, no sólo generar patrones de grabado en el esmalte sino, de
imprimarlo (adhesivos autoacondicionantes)
• Los ácidos incluidos en estas formulaciones son, en ocasiones, ácidos débiles; que no pueden generar
patrones de grabado eficientes en el esmalte

TÉCNICA CLÍNICA:

1. Sistema matriz en dientes antagonistas.

2. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante no más de 15 segundos
3. Lavado con agua a presión en primer lugar durante 15 seg.
4. Completar con lavado con spray
5. Secado con aire a presión de 3 a 5 seg. hasta obtener un color blanco opaco

ADHESIÓN AL ESMALTE:

Clínicamente, la adhesión al esmalte sigue siendo la más confiable y fácil de conseguir. Por lo que conservar
el esmalte remanente a los fines de adherirlo, debe ser siempre un objetivo primordial. Un grabado con un
ácido fuerte en alta concentración, aplicado en forma independiente, sigue siendo la forma más confiable de
lograr una adhesión eficiente.

DENTINA:
Tejido de origen ectomesenquimático
Compuesto por un 70% de materia inorgánica, 18% de materia orgánica y 12% de agua
Estructura tubular (dentina inter y peritubular)
La dentina peritubular es más mineralizada y la intertubular menos mineralizada, la adhesión se realiza en
la dentina intertubular.

• Superficial (límite AD)

• Profunda
• Intertubular
• Peritubular
• Paredes
• Piso pulpar
 TOMAR EN CUENTA:

- Edad (cantidad de procedimientos realizados, retratamientos)

- Historia de la pieza (restauraciones parafunción)

Esclerótica (dentina más mineralizada)

Alterada (productos de corrosión, sucia,

dificulta la adhesión)

Normal

Abfraccionada (en zona cervical)

DET (diente endodónticamente tratado)

DET: perdida de vitalidad, alteración de las fibras colágenas ya que son necesarias para la adhesión correcta.

ADHESIÓN A LA DENTINA:

El procedimiento adhesivo a la dentina involucra:

1. Tratamiento del barro dentinario
2. Desmineralización superficial con exposición de fibras colágenas
3. Infiltración de la trama con resinas adhesivas hidrófilas o primer (formación de la Capa Híbrida)
4. Penetración de prolongaciones de resina (Tags) en los túbulos
5. Copolimerización (se unen las dos moléculas)

BARRO DENTINARIO: (todo lo que queda después de trabajar la superficie dentaria/dentinaria. Mezcla
de crisales, bacterias, estructuras. Etc.)

- La dentina instrumentada con fresas o piedras no presenta los túbulos dentinarios abiertos, sino que
está cubierta por una capa denominada barro dentinario (smear layer)
- Se compone de varillas de esmalte, minerales adamantinos dentinarios, microorganismos, colágeno,
otras proteínas dentinarias y restos odontoblásticos
- Oblitera los túbulos dentinarios mediante formación de tapones (smear plugs)
- Barrera de difusión / corcho biológico el cual mantiene la presión osmótica en la pulpa
A mayor profundad mayor agua y fibras colágenas posee, hay más cantidad de túbulos dentinarios y son
más gruesos.

DENTINA SUPERFICIAL: pocos túbulos de poco calibre. Mayor dentina intertubular. Buena adhesión
DENTINA MEDIA: mayor cantidad de túbulos y humedad. Aún se puede adherir a este nivel
DENTINA PROFUNDA: mucha cantidad de túbulos y humedad. Menor cantidad de dentina intertubular, ya que
los túbulos son de mayor calibre.

Dentina intertubular:
• Representa aproximadamente el 86% de la totalidad del tejido cerca de la unión amelodentinaria
• Solamente el 18% en las proximidades de la pulpa
• Es el tejido sobre el cual se va a realizar el mecanismo primario de adhesión a dentina (Capa Híbrida)

VARIABLES EN EL SUSTRATO DENTINARIO:

I) CERCANÍA A LA PULPA

• Mayor permeabilidad del tejido dentinario (menos dentina intertubular; más cantidad de túbulos de
mayor calibre)
• Tejido más húmedo. Dificultades para generar hibridización. Posibilidad de persistencia de agua
(filtración y/o degradación de la resina adhesiva/hidrólisis)
• Posibilidad de dejar monómeros libres sin polimerizar por la humedad
• Menos dentina intertubular
• Si se logra la capa híbrida la pulpa va a buscar defenderse

2) Otras variables

• Dentina esclerótica y/o terciaria

• Diente endodónticamente tratado
• Dentina alterada (productos de corrosión/iones)
• Dentina abfraccionada (estadios avanzados)

EN ESTAS SITUACIONES SE ASPERIZA LA SUPERFICIE CON PIEDRA A BAJA - MEDIA VELOCIDAD Y SE

PROSIGUE CON PROTOCOLO ADHESIVO

La dentina cercana a pulpa implica riesgos biológicos y adhesivos (agua) en el empleo de resinas compuestas
SISTEMAS ADHESIVOS:
ACONDICIONAMIENTO ACIDO:

GRABADO SELECTIVO EN ESMALTE: Acondicionar esmalte con ácido fosfórico al 37%. 15 segundos de acción.
REALIZAR ESTE PROCEDIMIENTO SIEMPRE. INDEPENDIENTEMENTE DEL SISTEMA ADHESIVO A UTILIZAR.

NO SE COLOCA A. FOSFORICO EN DENTINA.

SISTEMAS AUTOGRABANTES O ACONDICIONANTES (A.A.G):

- Las resinas son combinadas con el ácido

- Monómeros con grupos acídicos que graban e infiltran al mismo tiempo
- Desmineralizan 0,5 a 5 μm de dentina sin eliminar completamente el barro dentinario
- Quedan dentro de la estructura dentinaria y necesita agua para activarse
- Los grupos ácidos deben estar activos (ionizados) por lo cual tienen agua en su composición

Aplicación sobre el
diente:
desmineralizar e
Primer acídico imprimar una
pequeña porción del
barro dentinario,
6ta generación (dos porción hidrofílica
Dos frascos
pasos)

Adhesivo Aplicación posterior

ÁCIDOS:
- Suaves: pH mayor a 2 (ej.Clearfil S.E.-2.6)
- Moderados: pH entre 1 y 2 (ej.Futurabond NR-1.4)
- Fuertes: pH menor a 1 (ej.Tyrian SPE-0.4)

VENTAJAS:

- Se evita el paso de secado de la dentina (no hay grabado previo)

- Se evitan excesos de grabado
- No hay discrepancia entre colágeno desmineralizado e imprimado
- Capa híbrida más delgada, pero de mayor homogeneidad
 - Puede permanecer parte de la hidroxiapatita dando sostén a las fibras colágenas (mejora adhesión
micromecánica/posibilita cierta adhesión química)
- Pueden permanecer Smear Plugs (↓ permeabilidad dentinaria)
- Opción menos invasiva y agresiva (más biocompatible)
- Algunos incluyen nanopartículas (capa híbrida más gruesa y resistente, c/ menor contracción)

PROBLEMAS Y LIMITACIONES:

- Aumentar tiempo de grabado (20 o 30 segundos)

- Grabar en primer lugar el esmalte con ácido fosfórico al 37% (grabado selectivo)
- Incompatibilidad con sistemas de cementación adhesiva de activación química o dual (la acidez de la
capa adhesiva inactiva las aminas terciarias)
- Dudas acerca de los productos de la desmineralización del barro dentinario y la dentina que no se
eliminan y sus efectos en el tiempo
- Posibilidad de generar daño pulpar en dentina profunda (AAG de pH bajo)
- Estabilidad en el tiempo de los valores de adhesión

ADHESIVOS UNIVERSALES:

- Contiene MDP: Metacriloiloxi-Dihidro-Pfosfato.

- Tiene características de todas las generaciones de sistemas adhesivos anteriores.
- Capacidad de adherirse químicamente al Calcio de la estructura mineral de la dentina (y de otras
estructuras cerámicas y metálicas).
- Son extremadamente sensibles a la técnica clínica.
- En preparaciones profundas no se recomienda el empleo de marcas con bajo pH.
- En preparaciones profundas no se recomienda el empleo de marcas con solventes volátiles
DURABILIDAD DE LA ADHESIÓN

• Los valores de adhesión disminuyen con el tiempo debido a acción química y mecánica (nano y
microfiltración) sobre la interfaz adhesiva
• Estrés mecánico
• Efectos ocasionados por la presencia de agua ✓Acción bacteriana sobre la interfaz
• Exposición de la capa adhesiva al agua
o Los polímeros adhesivos son degradables en presencia de agua
o La capa adhesiva se comporta como una MEMBRANA SEMIPERMEABLE

CAPACIDAD PARA
ABSORBER AGUA

pH de los monómeros
Características hidrófilas Monómeros libres
superficiales sin
de la capa adhesiva hidrófilos
polimerizar capa (inhibida)
CONCLUSIONES:
Esmalte:
1. Técnica de grabado total del Esmalte + Bond, Bis-GMA o hidrófugo (solo resina hidrófuga)

Preparaciones amelodentinarias de superficial o media profundidad:

2. Dentina cerrada esclerótica: Asperizar dentina. Grabado 15” solo en esmalte. Sistema de 6ta A.A.G. O
sistema universal
Dentina Húmeda: AAG de pH medio o suave (con grabado selectivo previo del esmalte durante 15’)

Preparaciones amelodentinarias profundas (Dentina Húmeda):

3. AAG de pH medios o suave (dentina) + grabado previo solo en esmalte 15”. Sistema universal con grabado
solo en esmalte 15 ̈.
Ante la duda de riesgo biológico o adhesivo, colocar liner de I.V.
Si hay riesgo mecánico, colocar base de I.V. de alta densidad (hasta límite amelodentinario)

Considerar uso de recubrimiento con ionómero vítreo en situaciones de riesgo biológico y adhesivo:
Preparaciones amelodentinarias profundas, Dentina esclerótica, Dentina abfraccionada, Dentina alterada,
Diente Endodónticamente Tratado (DET), Preparaciones con márgenes cavitarios sin esmalte

TODOS LOS SISTEMAS ADHESIVOS ACTUALES REQUIEREN EL GRABADO SELECTIVO DE ESMALTE

CON ACIDO FOSFORICO DURANTE 15 ̈.
FOTOPOLIMERIZACION
FOTOPOLIMERIZACION
Foto Iniciadores de los composites:
Molécula fotosensible que aprovecha la energía lumínica para formar radicales libres e iniciar el proceso
químico de polimerización
- Canforquinona
- Fenilpropanodiona
- Lucirin-TPO
- Otras

UNIDADES PARA FOTOACTIVACIÓN:

L.E.D. (un 70% lo tranforma en luz y otro 30% lo transforma en calor)

Rango de emisión lumínica:

IRRADIANCIA:
Cantidad de fotones emitidos mW

FLUJO:
Cantidad de fotones emitidos X sup. de área mW x cm2

EXPOSICIÓN RADIANTE:
Cantidad de fotones emitidos X sup. de área X tiempo mW x cm2 x T

ACTIVACIÓN FÍSICA DE LA POLIMERIZACIÓN: activación lumínica

• La efectividad del rango lumínico varía si está cargada o a medio cargar

• Habitualmente las puntas de las lámparas led miden 1cm
• Los radiómetros miden el flujo de las lámparas (600 mW/cm2 a 2400 mW/cm2)
• No siempre las lámparas que poseen mayor cantidad de mW porque al hacer los cálculos los tiempos
van a ser menores y por lo tanto el composite se puede contraer

CÁLCULO DE TIEMPO DE EXPOSICIÓN:

Flujo (mW/cm2) x Tiempo (seg) = Exposición radiante (J/cm2)

800mW/cm2 20 segundos 16 J/cm2

 Tiempo (s) = Exposición radiante (J/cm2)
Flujo (mW/cm2)

CALOR GENERADO POR LAS UNIDAD DE POLIMERIZACIÓN: polimerización + aire. Se refrigera con aire
intermitentemente. Mientras mayor sea el flujo de la lámpara, mayor cantidad de aire. Se hace prueba digital.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFECTIVIDAD DE POLIMERIZACIÓN:

- Distancia del extremo de la unidad al composite Inclinación del extremo
- Espesor de capa del composite
- Matiz y opacidad del composite
- Tiempo de exposición
EXPOSICIÓN RADIANTE EFECTIVA: mientras mas alejado de la superficie, menor la cantidad de luz que llega a
la superficie. Ya que las led tienen el efecto de una linterna, mientras mas lejos el halo se hace mas grande.

1.5mm

1.5mm

2mm

1: 569 mW/cm2
2: 350 – 420 mW/cm2 (mayor lugar de filtración de una
cavidad proximal)
3: 240 mW/cm2
4: 130 mW/cm2
5: 40 mW/cm2

La incidencia de la luz deja de ser perpendicular.

 60% = 480 mW
35% = 200 mW
12% = 95 mW

Inclinación de 60 grados reduce a la mitad la incidencia del flujo.

GROSOR DE CAPA DEL COMPOSITE:

En una capa de 1mm con flujo de 800 mW/cm2 a 20 segundos va a tener una dureza de 70 a 80% en todas
sus superficies, en cambio, en una capa de 3mm de espesor va a tener una dureza de 30% sobre todo en la
parte de abajo.

0.5mm de composite en la punta de la lámpara reduce 60% el pasaje de luz

DISTANCIA Y ANCHO DEL EXTREMO:

Espátula de Bojosiam N2. Cada una de sus divisiones mide

2mm, el máximo de capa.

Por cada mm de distancia del extremo de la punta a la

superficie del composite hay una reducción de 10% del flujo

Se coloca el instrumento dentro de la cavidad terminada y se

calibra

Se mide el extremo de la led con la Bojosiam, y luego se mide en la cavidad para poder saber la superficie y
cuantas veces cabe para poder sacar las cuentas.

DISTANCIA DEL EXTREMO: cantidad de tiempo se calcula por cada capa

La superficie de efectiva esta disminuida aproximadamente un

60%, por esto tengo que aumentar un 60% más el tiempo de
exposición

Solo llega un tercio del valor que se saca de 800 mW/cm2, es

decir, 20 segundos. Por lo tanto, se debe aumentar un 60% de
ese valor, es decir un tiempo total de 40 segundos

Se divide entre 3 el tiempo

Por cada segmento (de Bojosiam) que ingresa le sumo al tiempo

de exposición un 20 % más (se multiplica por 20 cada segmento)

La capa más inferior se multiplica por 4. Si el tiempo es de 30

segundos serian 120 segundos (30x4)
La capa más superior se multiplica por 2, es decir, 60 segundos.
TÉCNICAS DE OBTURACIÓN:
CONTRACCIÓN VOLUMÉTRICA DURANTE LA POLIMERIZACIÓN:

- Composites híbridos 2 a 3 %
- Composites microhíbridos 2 a 3 %
- Composites flows 5 a 7 % Stress
- Composites atacables 2 %
- Composites baja contracción 1.4 %

FACTOR DE CONFIGURACIÓN:

Factor C = superficies adheridas

superficies no adheridas

El factor de configuración (factor C) en un molar puede llegar a ser de 5 y en un diente anterior puede ser
de 0.5

En molares son 5 superficies a las que se va a adherir el composite por lo tanto hay mayor probabilidad de
estrés en contracción., En cambio, en los dientes anteriores solo se va a adherir a una sola pared, más
amigable para el factor de configuración.
El problema de la contracción volumétrica durante la polimerización:

Se produce daños en la zona cervical, ya que al contraerse el composite tironea la estructura. Va a producir
que se rompa la fuerza adhesiva entre el composite y el diente y ocurran micro filtraciones. También se
puede romper la estructura y puede haber pérdida marginal. Al levantarse el composite y por haber micro-
roturas en el esmalte produciendo sensibilidad post-operatoria.

Se le da un rollo de algodón y se le dice que muerda fuerte. Cuando el paciente muerte y al momento de abrir
siente que el dolor se le hace mas agudo tiene un problema de factor C. Debido a que al dejar de morder el
composite quiere volver al mismo lugar provocando esa sensibilidad. Si no hay sensibilidad el problema es
adhesivo.

No es solo poner 2mm sino también se debe hacer inclinado.

Esto es para que no se produzca tanta contracción en las
paredes del esmalte.

Hay dos zonas de contracción, pero una zona que va a liberar,

es decir, las fuerzas se anteponen.
OTRAS ALTERNATIVAS PARA REDUCIR EL STRESS DE CONTRACCIÓN:

Viscosidad suficiente para soportar la presión ejercida sobre el. Ionómeros reforzados de alta intensidad o de
relleno

Material que a diferencia del composite normal le variaron la forma en la que las cadenas de monómeros se
unen que se hacen en un procedimiento más relajado, por lo tanto, las moléculas se acomodan y no tienen
tanta contracción. Se puede polimerizar en capas de 4mm. El problema es que al cambiar las cadenas tiene
desgaste de superficie, es decir, no se puede poner en oclusal. (se recomienda en dientes tratados
endodónticamente)
También se pueden utilizar composite de reconstrucción de muñones.
 GRANDES
GRANDES
reconstrucciones
Según la clasificación de cavidades en cuanto a si es extensa o no, va a depender del volumen de material
que me falta y de los tercios que ocupa de la distancia de punta de cúspide a punta de cúspide.

1/3 pequeña
2/3 mediana se mide de punta de cúspide a punta de cúspide.
3/3 grande

Pero si involucra mas allá de la punta de cúspide siempre es extensa. Porque desde el punto de vista de la
estructura mecánica cuando se pierde una cúspide se pone en riesgo mecánicamente la restauración. Por
ejemplo, si se fractura una cúspide y el resto del diente esta sano, eso es una restauración mecánicanicamente
comprometida.

Plástica: Involucra 1 pared Rígida: porque es PM

Rígida: involucra 3 par3edes (oclusal, lingual
(oclusal). (bicuspídeo), más débil e
y mesial). Cavidad MOL
“Cavidad IV de Mount Hume” involucra 2 paredes oclusal
(no tiene tratamiento de y distal (incluyendo la del
conducto). piso de cámara pulpar)
Ahora, si quiero hacer una
restauración que se mantenga NO SE HACE PLÁSTICA
en boca por mas de 8/9 años
se puede hacer una
restauración rígida (el
composite + de 7 años no dura).

Rígida: indicación de restauración rígida. Involucra 3

paredes (oclusal, techo de cámara y vestibular),
además de eso involucra las cúspides fundamentales
 Rígida: MOD e involucra cúspides
fundamentales

¿Cuándo hacer una restauración plástica o rígida?:

Tengo 6 vigas o lugares de refuerzo o paredes.

Restauración rígida es de inserción rígida, tiene que estar dura antes de llegar a la boca. Por ejemplo, corona,
incrustación (prótesis fija).
Restauración plástica ➡ CIV, composite, amalgama.

Las restauraciones provisionales están dentro del contexto de 1 año, las temporales se hacen por mas
tiempo.
Las restaurativas ➡ tiempo mayor a 4/5 años.

Los provisorios de acrílico (los que se hacen en boca) auto-polimerizable no pueden estar en boca mas de 1
año porque el calor y el frio de los alimentos y bebidas dilata y contrae al acrílico. Cuando se dilata incorpora
pigmentos bucales produciendo un problema interno dentro de su clínica y con el paso del tiempo se empieza
a degradar. Además, los acrílicos los pegamos con algún cemento temporario o provisional y los cementos
provisionales, en su mayoría, le hacen daño a los acrílicos.

Tip leal: “jamás pegar un provisional en la clínica con dycal porque en el momento del fraguado tiene un pH
que no es compatible con el acrílico, entonces lo ablanda en su interior, por eso se despegan rápido

Restauraciones plásticas Restauraciones rígidas

Cuando involucra de 2 a 3 paredes y ese 3 no
puede ser en premolares.
La clínica ver todo el contexto, las variables
clínicas hacen muchas veces a la decisión final de
la restauración.
Cuando involucra 3 o mas paredes.
La clínica: si en la clínica veo que además de las 3
paredes involucra una cúspide fundamental, veo al
paciente que es bruxómano y tiene desgastes
dentarios o no tiene sector anterior.

Estas situaciones clínicas se van a presentar con 2 variables:

 - Compromiso biológico (complejo dentino-pulpar, ¿cuánto involucra?)
- Requerimiento mecánico (cuanto material tengo que reponer)
Dentro del compromiso biológico vamos a estudiar la anatomía de los tejidos duros, la cercanía con la pulpa,
el tipo de lesión y tipo de evolución, la edad dentaria, la permeabilidad dentaria y el tipo de dentina.

CARACTERÍSTICAS, COMPOSICIÓN Y PROPIEDADES DEL ESMALTE Y LA DENTINA:

Esmalte Dentina
- Sustancia extracelular altamente - Complejo dentino-pulpar.
mineralizada. - Vascular.
- Avascular. - Celular.
- Acelular. - Con inervación.
- Sin inervación. - Dureza determinada por el grado de
- Es el órgano mas duro de todo el organismo. - mineralización.

• En la clínica, dentro de la cavidad paso el explorador y comparo las dentinas las del piso, de la pared,
así evalúo la dureza.
• Además, hay que evaluar la textura y el color.
• Cuando paso el explorador y una pared esta lisa es mas compatible con que este muy mineralizada.
• Si el color es mas oscuro también es mas probable que este muy mineralizado porque cuando se
forma la dentina secundaria y al dentina esclerótica la hace mas opaca y mas oscura.
• En resumen, los parámetros para evaluar una cavidad en cuanto a si es caries o es dentina
mineralizada son 1° la dureza, 2°textura y 3°color. (a veces, la coloración oscura puede ser pigmentos
y no caries)

Esmalte Dentina
- Matriz inorgánica 95% cristales de Matriz inorgánica 70% cristales de
hidroxiapatita. hidroxiapatita.
- Matriz orgánica 2% (ameligeninas, - Matriz orgánica 18% fibras colágenas (poco
enamelinas). colágeno, nosotros nos pegamos al colágeno
- Agua. es por esto siempre es un problema pegarse
a la dentina).
- Agua.

Esmalte Dentina
- Dureza 85 GPA. - Dureza 18 GPA.
- Elasticidad: frágil (generando micro y - Elasticidad: varia de acuerdo a la cantidad de
macrofracturas cuando no tiene apoyo sustancia orgánica.
dentinario). - Aspecto: opaca y su color depende del grado de
- Aspecto: translucido (se trasluce el color de la mineralización.
dentina).
Si quisiera restaurar el diente en forma natural tengo que usar siempre un color de dentina y sobre él colocar
un translúcido.

Esmalte Dentina
Prismas: contienen cristales de hidroxiapatita. Túbulos dentinarios: alojan en su interior
Formados por una cabeza y cola (ojo de cerradura), prolongaciones odontoblásticas.
se disponen como un engranaje lo que le da mas Pared formada por dentina intertubular: contiene
resistencia al esmalte. fibras de colágeno.

Los odontoblastos que están dentro de la pulpa se enteran que algo para arriba a través del líquido “licor”
dentinario. Si hay alguna alteración en esmalte como mancha blanca no hay significancia en la dentina, a no
ser que sea traumático. El líquido por un cambio en la presión osmótica va a hacer que la pulpa y los
odontoblastos se enteren que algo esta pasando arriba.

La presión osmótica no depende solo de la caries, también puede haber presión osmótica en la sensibilidad
dental “activa la presión osmótica”.

La activación que vamos a tener de una respuesta pulpar ante un estímulo pueden ser 2 tipos: uno puede
ser la formación de dentina esclerótica como barrera para evitar el avance y otra respuesta será la
intrapulpar que va a hacer que cuando no funcione la anterior, se va a achicar la luz del conducto.

Caries de avance lento, la respuesta dentinaria es mas segura que se pueda producir.
Caries de avance rápido, no alcanzan los mecanismos y termina afectando a la pulpa.

Esmalte Dentina
Hay 2: prismático y aprismático. Normal:
- Dentina primaria
(cuanto mas profunda, mas túbulos y mayor riesgo - Dentina secundaria
biológico) - Dentina terciaria

Reacciona:
- Dentina esclerótica
- Dentina alterada
- Dentina abfraccionada
- Diente tratado endodónticamente
- Dentina cariada profunda
- Dentina cariada media
- Dentina cariada superficial

Esmalte aprismático: en los selladores, en la pared interna de los surcos porque no se terminó de formar
completamente.
También hay esmalte aprismático cuando hacemos remineralización, no se dispone de la misma manera que
vino “de fábrica” porque por mas que se mineralizó, el pasaje de luz hace que se ponga opaco (por eso una MB
siempre va a ser opaca al pase de la luz porque no se vuelve a formar el esmalte de la misma manera
cristalina que en su origen).

Túbulos dentinarios: varían la cantidad y el diámetro.

Cantidad por mm2:

- Cerca de la pulpa zona 45.000 a 65.000
- Zona intermedia 30.000 a 35.000
- Limite amelodentinario 10.000 a 25.000
Diámetro:
- Cerca de la pulpa zona 2.5 a 3 micrones
- Zona intermedia 1 a 2.5 micrones
- Límite amelodentinario menor a 1 micrones

¿CÓMO SABEMOS QUE ESTAMOS PROFUNDO? Rx.

La profundidad tiene total relación con el tamaño de la cámara.
Cuando asigno la profundidad de una cavidad lo tomo siempre desde el límite amelodentinario hasta techo
de cámara, no importa la distancia, esa es la distancia para ese diente en particular.
Si el diente es permanente joven la distancia va a ser mas chica porque es mas grande la cámara. Cuando
el diente es de un adulto mayor, va a haber mas distancia porque la cámara es mas pequeña.
- Si esta en el tercio superior es pequeña.
- Si esta en el tercio medio es mediana.
- Si esta en el tercio apical es profunda.

No se puede asignar una profundidad si no vimos radiográficamente ➡ el tamaño de la cámara.

TIPO DE LESIÓN:

- Agudas: avance rápido, consistencia blanda, color marrón claro, poca dentina de reparación, mas
sintomáticas (porque no hay barrera, se siente mas).
- Crónicas: avance lento, consistencia mas dura (porque tiene mas tiempo de respuesta), color
oscuro/pardo, mayor dentina de reparación, menos sintomáticas.

¿CÓMO NOS DAMOS CUENTA SI HAY DENTINA DE REPARACIÓN?

Por la pulpa ➡ Si la cámara pulpar esta grande y la caries le llega a la cámara no respondió, avance rápido.
Si vemos una cavidad grande y que la cámara pulpar se achicó es porque tuvo respuesta, quiere decir que
esa caries fue de avance lento, o empezó rápido, pero terminó lenta. Viendo una Rx ya sabemos con qué nos
podemos llegar a encontrar.
Es mas peligrosa una caries en oclusal que en cervical porque en cervical llega la saliva, será de avance lento.

- Composite flow: 6-8 GPA

- Composite híbrido o nano: 10-14 GPA (de anteriores)
- Composite alta densidad: 18-22 GPA (P60)
- Composite autocurado o dual: 9-14 GPA
- Ionómero convencional: 6-8 GPA (liner)
- Ionómero con resina: 10-14 GPA (los nacionales tienen entre 8-
10 GPA)

La contracción volumétrica durante la polimerización:

- Composites híbridos: 2 a 3%
- Composite microhibridos 2 a 3%
- Composite flows 5 a 7 %
- Composite atacables 2%
- Composite de baja contracción 1.4% (P60)

FACTOR DE CONFIGURACIÓN ➡ Factor C = superficies adheridas/ superficies no adheridas.

El factor C es mas crítico en las restauraciones de sector posterior. El factor de configuración del sector
anterior es mejor.
Si, por el contrario, colocamos el composite en un bloque vamos a crear micro-craks cerca de las áreas
cervicales lo cual va a dar sensibilidad post-operatoria, va a haber ruptura marginal porque van a tirar del
esmalte con esa fuerza de contracción. Además, se puede despegar produciendo una caries secundaria a
distancia. El composite se va a desadaptar del piso por la contracción que se va a producir y eso hará que
cambie la presión osmótica de los túbulos y va a tener sensibilidad post-operatoria.

Restauraciones con compromiso biológico:

- Sin compromiso biológico/mecánico ➡ cuando el diente está tratado endodónticamente
- Con compromiso biológico/mecánico

Con compromiso biológico, no mecánico:

- 1° coloco liner de CIV.
- 2° se coloca sistema adhesivo.
- 3° se coloca 2 capas de P60 (porque es profunda).
- 4° se coloca sellador de superficies.

Con compromiso biológico y mecánico: receta

- 1° coloco acondicionador de dentina.
- 2° se coloca CIV de alta densidad.
- 3° se coloca P60.
- 4° se coloca sellador de superficies.
Sin compromiso biológico (diente con endodoncia)

Poco requerimiento mecánico Mucho requerimiento mecánico

¿Desobturo?. 1° sellar los conductos con liner de CIV (porque no nos
- 1° coloco CIV de alta densidad. podemos adherir sobre la gutapercha) previo
- 2° se coloca sistema adhesivo. desobturo los ultimos 2 mm.
- 3° se coloca P60. - 2° se coloca sistema adhesivo.
- 4° se coloca sellador de superficies. - 3° se coloca composite dual y lo polimerizo (ej:
paracore).
- 4° se coloca 2 capas de P60 polimerizando c/capa.
- 5° sellador de superficie. - Dentina cariada
superficial
Si coloco muchas capas voy a tener mucha contracción de polimerización, por eso existe el composite dual,
que tiene la ventaja de tener una polimerización química, que es mucho mas lenta y le permite acomodarse
a las partículas antes de polimerizar y en consecuencia tiene mucha menor fuerza de contracción.

El composite dual es la opción correcta, desde el punto de vista mecánico para colocar de relleno. Puedo poner
un composite abajo porque no hay mas pulpa así que, aunque haya adhesión no afecta.

RECUBRIMIENTO DENTINO PULPAR

Hay que considerar la permeabilidad dentinaria. Esto nos lleva a evaluar la necesidad de colocar un CIV dentro
de la cavidad en:

1. Pared pulpar y/o axial profundas permeables

2. Pacientes jóvenes con dentinas muy permeables
3. Para modificar los volúmenes cavitarios (para colocar menos composite)

RELLENO CAVITARIO

Va a depender de las necesidades mecánicas. Para evaluar de colocar un CIV alta densidad o de un composite
autocurado o curado dual en:

1. Paredes debilitadas o socavadas

2. Piezas endodónticamente tratados
3. Modificar volumen cavitario
 ADHESION
ADHESION
MEDIOS CEMENTANTES SEGÚN LOS SUTRATOS PROTETICOS:
1. Evaluar el estado del remanente dentario
2. Evaluar disponibilidad de los elementos necesarios para respetar los protocolos
3. Evaluar que material protético se va a utilizar para determinar posibles elementos cementantes
viables
4. Comportamiento óptico de los elementos protéticos para vincularlo a la estética.

1. REMANENTE DENTARIO:
• Perímetro con esmalte total
• Perímetro en dentina
a. Esclerótica
b. Afectada (iones metálicos (amalgama), material endo, etc)
c. Normal
• Perímetro en cemento radicular

2. DISPONIBILIDAD DE ELEMENTOS: solo al conocer los protocolos de trabajo de los materiales, identificamos
con facilidad la disponibilidad de los elementos necesarios para que dichos protocolos sean efectuados con
predictibilidad. Así, aislamiento absoluto, brushes específicos, tiempos de procesados, etc. Deben ser
respetados donde así requiera por protocolo o cambiar por un material que tenga técnica simple.

3. MATERIALES O SUSTRATOS PROTETICOS:

• Metálicos
• Circonias (estructura cerámica de alta carga molecular)
• Cerámicas
• Cerómeros y derivados
Considerados puramente en relación a los medios de fijación

4. COMPORTMIENTO OPTICO EN RELACION A LA ESTETICA

- METÁLICOS: cualquier cemento sirve. De preferencia uno que Ninguno de estos cementos son traslucidos
tenga sencillez de técnica y baja solubilidad. No tiene
propiedades óptico-estéticas. Ej.: IV, Fosfato de Zinc, cemento resinoso como el U200, etc.
- CIRCONIAS: a nivel adhesivo se comportan como metal. A nivel estético NO TIENE PROPIEDADES ÓPTICAS
excepto el color. Ej.: IV, cemento resinoso (U200), etc.
- CERAMICAS: todas tienen propiedades ópticas y bajas propiedades mecánicas.. Corresponde utilizar
cementos adhesivos de composite que son los que tienen propiedades ópticas. Pueden ser con color o
neutros según requerimiento estético del caso. De auto, foto o dual activación (respetar protocolos). UN
SOLO TIPO NO CUBRE TODOS LOS CASOS. TODOS LOS SISTEMAS TIENEN VENTAJAS Y DESVENTAJAS
à no hay cemento ideal
- CEROMEROS Y DERIVADOS: con composite orgánicos y cerámicos. Tienen propiedades ópticas, puede
utilizarse cementos de composite o mismo composite (plastificado o tipo flow) según el caso y los costos.
RESPETAR LOS PROTOCOLOS ADHESIVOS. (Ceramage)