CENTRO DE EDUCACIÓN CONTINUA

ESCUELA POLITÉCNICA NACIONAL

Coordinación de Lingüística e Intercambios Culturales
Código: CEC-RL-30

HOJA DE IDENTIFICACIÓN
Cursos Club de Cursos de Cursos de Cursos de
de Inglés Conversación Francés Mandarín Ruso
Nivel: Horario:
Período: Edificio:

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

Nombres y apellidos:

C.I./RUC: Género: Femenino Masculino

Edad: E-mail:

Nacionalidad: Estado migratorio:

Teléfonos: Domicilio: Oficina: Celular:

Dirección completa:

Institución en la que trabaja:

Tipo de estudiante: Particular Estudiante EPN Profesor EPN Empleado EPN

Autodefinición étnica: Discapacidad: SI NO No. Carné:

Título profesional:

Datos exactos para la emisión de la factura electrónica

Nombres y apellidos/razón social:

C.I./RUC: *E-mail:

Dirección:

Teléfono: Celular:

* Colocar el correo al cual debe llegar su factura electrónica para evitar inconvenientes en la recepción de la misma.
El CEC-EPN no se responsabiliza si los datos son registrados erróneamente por el cliente.

Requisitos:
Estudiantes nuevos: cédula original y copia
Estudiantes antiguos: cédula original
Menores de edad: copia de cédula del representante FIRMA

PARA USO EXCLUSIVO DEL CEC-EPN

Prueba de ubicación:
DESCUENTOS SI NO
Tipo Valor / % Responsable:
Inscripción:
SI NO
Nivel y horario
(código):

Edificio:

Fecha:
Registrado por: