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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 07 Ago 2021 00:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1110456992
Nombre : JULIAN PERALTA SABOGAL Fecha Nacimiento : 26 Feb 2005
Dirección : CL 9 1147BRR CABALLERO Y Telefono :2482990
GONGORA
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Girardot
Telefono Celular : 3208006922 E-Mail : neisamariasabogal@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : ASOTRAUMA SAS Nit : 800209891 Código : 7116
Dirección : CL 4 D 32 17 Telefono : 2641920
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Feb 2022
Diagnosticos :S54.2 Nap Anterior : 07116-2116948022
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08032021079055
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

7863010000 1 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN RADIO O CUBITO Todos los conceptos - Fija
[DERECHA]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 34200
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : FelipeDA Cargo o Actividad : Supervisor Pool CTC
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES