MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04

ANEXO :
PERMISO DE EXCAVACIÓN REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

Fecha Permiso : / / Descripción del trabajo:

Fecha Inicio : / / Si es necesario adjunte diagrama o planos que muestren los límites de
Fecha Término : / / la excavación (ubicación y dimensión)

Refiérase a los planos de instalaciones bajo superficie antes de aprobar

Aprobación Ejecutante Aprobación Mandante

Revisiones de Planos SI NO Interferencias Esperadas Eléctrica

Instrumentación
Cañería
Drenaje/Alcantarillado
Numero y Revisión

Nombre Revisor

Operador y Supervisor: Toma de Conocimiento

Operador Observaciones
Supervisor Observaciones

Seguimiento

Fecha Observación

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /

CIERRE DE LA AUTORIZACIÓN
CIERRE DE LA AUTORIZACIÓN
 CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04
ANEXO :
REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

Descripción del trabajo:

Si es necesario adjunte diagrama o planos que muestren los límites de
la excavación (ubicación y dimensión)

s de instalaciones bajo superficie antes de aprobar

Aprobación Mandante

Eléctrica
Instrumentación
Cañería
Drenaje/Alcantarillado

Nombre Revisor

CIERRE DE LA AUTORIZACIÓN
CIERRE DE LA AUTORIZACIÓN
 CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
REVISIÓN: 01
PERMISO DE BLOQUEO FECHA : 30/Octubre/2001

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCIONISTA

: 800 501-PDR-F-04

30/Octubre/2001

OQUEAR

FIRMA

NCIONISTA
 MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501 - PDR - F - 04
ANEXO :
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001
800 501 - PDR - F - 04

30/Octubre/2001
 MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO: 800 501-PDR-F-04
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE ANEXO :
REVISIÓN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. ¿Es caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : Salfa Montajes S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
CÓDIGO: 800 501-PDR-F-04

FECHA : 30/Octubre/2001
 MANUAL DE ESTÁNDAR
PERMISO PARA TRABAJO EN UN ESPACIO CONFINADO

El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado
PERMISO EMITIDO POR
Nombre del Supervisor
Especialidad

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES DESIGNADOS PARA EL TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EJECUTAR

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD SI NO
1. EQUIPO
DESPRESURIZADO
DRENADO
AISLADO
2. LINEAS / NAVES
DRENADO / CERRADO
DESCONECTADO
BLOQUEADO (Con tarjetas y candados)
VENTILADO
LAVADO
ANALISIS DE GASES TÓXICOS O INFLAMABLES
3. AREAS CON BARRERAS EN LA ENTRADA
PERMISO PARA AREAS RESTRINGIDAS
LETREROS INSTALADOS
SE REQUIERE EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTONOMA
4. LUGAR DE TRABAJO
¿AREA LIBRE DE COMBUSTIBLES/INFLAMABLES?
¿LOS ACCESOS ESTÁN LIBRES Y EXPEDITOS?
¿EL EQUIPO CONTRA INCENDIO ES SUFICIENTE?
¿EL GUARDA FUEGO TIENE INSTRUCCIÓN SUFICIENTE?
5. INSTRUCCIONES/PRECAUCIONES ESPECIALES
¿VENTILACIÓN ADICIONAL?
¿HERRAMIENTAS ESPECIALES?
¿EQUIPOS DE RECATE DISPONIBLES?
¿ANALISIS CONTINUO DE GASES/AIRE?
¿SE INFORMÓ DE LOS TRABAJOS AL DEPTO. DE PREV.?
6. PERMISO EXTRA FECHA HORA

7. TRABAJO TERMINADO FECHA HORA

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al departamento de Prevención de Riesgos
NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR RESPONSABLE
 CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04
ANEXO :
REVISIÓN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001

bajo hasta que la tarea se haya completado

Fecha
Hora inicio
Hora término

EL TRABAJO

Prevención de Riesgos
LE