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Autorización Servicios

N° Solicitud:
Solicitada el:
Autorizada el: 03/07/2021 13:17 N° Autorización: (POS) 0746-153421967
Impresa el: 02/08/2021 09:26 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 33145596 RINCON ORTEGA INES DEL SOCORRO

Edad: 70 Fecha Nacimiento: 21/01/1951 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: TV 51 A 22 129 Departamento: BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
Teléfono Afiliado: (5)-6741250 Celular Afiliado: 3154874899 Correo Electrónico: Gatr30@hotmail.com
IPS Primaria: UNION TEMPORAL BIENESTAR IPS CLINICA GENERAL DEL CARIBE SEDE PEDRO

Solicitado por: RTS S.A.S. AGENCIA CSR BOGOTA

Nit: 805011262 0 Código: 110010683410
Dirección: CALLE 63 N° 19 18 /20 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1)-5454510

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: RTS S.A.S. AGENCIA CSR BOGOTA
Nit: 805011262 0 Código: 110010683410
Dirección: CALLE 63 N° 19 18 /20 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1)-5454510

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: N189 ENFERMEDAD RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA

Código Cantidad Descripción Servicio

C40112 1 TRATAMIENTO MENSUAL DEL PACIENTE CON IRC EN PREDIALISIS
Estancia de día(s) desde el por []
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

VALIDO JULIO 2021

Manejo Integral Según Guia : Si

Autorizador: YEISON CESPEDES MONTENEGRO

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0746-191040999
Registro impreso por: ELIANA CRISTINA ORTEGA DIAZ