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SOLICITUD DE SEGURO

SEGURO DE FRAUDE CON ANEXO DE MUERTE ACCIDENTAL


COBERTURA INTEGRAL PLUS
NÚMERO DE SOLICITUD: 826 + Identificación del Cliente + 4 últimos dígitos de la TDC + Franquicia (CA=Cuentas de Ahorros/CC=Cuenta Corriente)

Coberturas que Aplican


INTERÉS ASEGURABLE ACCIDENTES PERSONALES SUSTRACCIÓN GARANTÍA
(Muerte Accidental) EXTENDIDA
Aplica si uste tiene entre 18 años y 70 años de edad, y la causa de la MUERTE es accidental.
Aplica si usted ha obtenido un producto financiero con el banco tal y como: Tarjeta Crédito,Cuenta Ahorros,Cuenta Corriente.
Aplica sobre las compras realizadas con su producto financiero* objeto del seguro, bien sea una tarjeta propia o amparada *Tarjeta de
Crédito *Tarjeta Débito.
ACTORES DEL SEGURO
TOMADOR ASEGURADORA ASEGURADO
Persona o entidad que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo. Es la empresa que asume la cobertura del riesgo. En este seguro es el cliente de BANCOLOMBIA S.A.
El ASEGURADO CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. Identificado en esta solicitud.
NIT 900.200.435-3

BENEFICIARIOS
Persona o entidad autorizada por parte del Asegurado para recibir los beneficios y pagos correspondientes en caso de reclamación.
- Para las coberturas de Hurto En Cajero Electrónico, Hurto En Oficina, Uso Indebido de la Tarjeta débito y/o Crédito, Utilización Forzada, Reposición de Documentos, Reposición
de Llaves, Reposición de bolso/billetera y su contenido, Compra Protegida, Garantía Extendida: EL ASEGURADO.
- Para la cobertura de Muerte Accidental: Los beneficiarios designados o los de ley.
IMPORTANTE
CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. Asume exclusivamente la responsabilidad del cumplimiento de las obligaciones relacionadas con el presente contrato frente al consumidor financiero. Dado lo
anterior, toda diferencia sobre cualquier aspecto del seguro por parte del asegurado, se resolverá entre el mismo asegurado y la aseguradora, sin responsabilidad alguna de BANCOLOMBIA S.A. Este producto
es ofrecido por la red de BANCOLOMBIA S.A. limitándose única y exclusivamente al correcto cumplimiento de las instrucciones debidamente impartidas por CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.,
para la prestación del servicio en dicha red. BANCOLOMBIA S.A. no actúa como intermediario de seguros ni como compañía aseguradora.

DATOS DEL ASEGURADO Nombres y Apellidos


No. de Identificación Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Tipo de Identificación C.C. C.E. P.S. D D M M AA AA
Sexo M F
Nacionalidad Dirección de Residencia Ciudad Departamento

País de Residencia Teléfono E -mail

Recuerde que debe otorgar la información completa de sus datos personales con el fin de poder contactarlo y asegurar que tenga acceso a los servicios ofrecidos.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO
USO INDEBIDO DE LAS UTILIZACIÓN FORZADA DE LA HURTO EN CAJERO PARA
MUERTE HURTO EN CAJERO PARA RETIROS EN
DESCRIPCIÓN ACCIDENTAL TARJETAS DÉBITO Y/O TARJETAS DÉBITO Y/O CRÉDITO RETIROS EN LAS OFICINAS/ CAJEROS ELECTRÓNICOS
CRÉDITO Y/O TALONARIO Y/O TALONARIO SUCURSALES DEL BANCO
Valor de la pérdida Valor de la pérdida patrimonial Valor de la pérdida Valor de la pérdida patrimonial hasta
Sumas y Límites asegurados $ 4.000.000 patrimonial hasta $1.500.000 hasta $ 1.500.000 patrimonial hasta $ 1.500.000 $ 1.500.000
Eventos a cubrirse en cada cobertura Un único evento 2 evento por año de vigencia del seguro
Periodo de Carencia
“Periodo de permanencia mínimo en la póliza Las coberturas del presente seguro no tienen periodo de carencia.
para presentar la primera reclamación de
indemnización”
Periodo activo mínimo
“Periodo que se debe esperar para presentar No se establece periodo activo mínimo
una nueva reclamación de indemnización”
Edad mínima de ingreso 18 años
Edad máxima de ingreso 70 años + 364 días
CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.

Edad máxima de permanencia 75 años + 364 días


COMPRA REPOSICIÓN DE REPOSICIÓN DE BOLSO/
DESCRIPCIÓN REPOSICIÓN DE LLAVES GARANTÍA EXTENDIDA
PROTEGIDA DOCUMENTOS BILLETERA Y SU CONTENIDO
Electrodomésticos líneas blanca o marrón,
Valor de la pérdida Valor de la pérdida cuyo valor se encuentre hasta $ 1.000.000
Valor de la pérdida Valor de la pérdida patrimonial
Sumas y Límites asegurados patrimonial hasta patrimonial $ 300.000 $ 300.000 patrimonial Se podrán registrar dos (02) bienes en un
$ 700.000 $ 300.000 año, no obstante, sólo se cubrirá Un (1)
CDF- 719 V.4 MOD 25/11/2020

evento por año.


Eventos a cubrirse en cada cobertura Un evento por año
Establecimiento Bancario
BANCOLOMBIA S.A.

Periodo de Carencia
“Periodo de permanencia mínimo en la póliza Las coberturas del presente seguro no tienen periodo de carencia.
para presentar la primera reclamación de
indemnización”
Periodo activo mínimo
“Periodo que se debe esperar para presentar No se establece periodo activo mínimo
una nueva reclamación de indemnización”
Edad mínima de ingreso 18 años
Edad máxima de ingreso 70 años + 364 días
Edad máxima de permanencia 75 años + 364 días

SS-U082609TMK-202011V4 ORIGINAL
VIGENCIA Y PRIMA DEL SEGURO
LÍNEA DE CRÉDITO NÚMERO DEL PRODUCTO FRANQUICIA FECHA DE FECHA INICIO DE PLAN VALOR PRIMA PERIODICIDAD DEL
FINANCIERO (Últimos 4 dígitos) EXPEDICIÓN VIGENCIA PAGO DE LA PRIMA
MENSUAL
PRIMA PLAN 1 La vigencia y la prima del seguro serán mensuales. Para tarjetas de crédito en las que el cliente autorice la contratación del seguro al momento de emisión de la tarjeta de crédito,
el seguro iniciará su vigencia al momento de la activación de la misma. Para tarjetas de crédito en las que el cliente autorice la contratación del seguro con posterioridad a la emisión
TOTAL PRIMA $ 16.992 de la tarjeta, el seguro iniciará su vigencia en el momento en que el asegurado manifesté el consentimiento para adherirse al mismo. En ambos casos la renovación de la vigencia
MENSUAL
es automática y terminará con el cumplimiento de cualquiera de las causales de terminación.
IVA $ 2.998 Forma de cálculo de la prima: La prima corresponderá al valor del plan contratado incluido IVA. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el
pago de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro. El pago de la prima estará cargado al producto financiero emitido por BANCOLOMBIA S.A., y
TOTAL PRIMA será asumido por el asegurado dentro de su plan de pagos o extracto que le suministre la entidad para tal fin.
MENSUAL $ 19.990 A partir del 1 de octubre de 2020, se empezará a generar la factura electrónica correspondiente al periodo facturado de su seguro, la cual podrá consultar en https://cardif.noova.com.co/,
(CON IVA)
o para mayor información contactarse a las líneas de atención al cliente de Cardif.
LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO A LA
ASEGURADORA PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO.
TERMINACIÓN DEL SEGURO
El seguro podrá terminar y/o renovar por cualquiera de las siguientes causas:
1. Mora en el pago de la prima.
2. Cuando el asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en el seguro.
3. Cancelación del producto financiero seleccionado para cargar y/o debitar el pago de la prima del seguro.
4. Revocación unilateral, mediante noticia escrita o verbal de parte del asegurado, para ello será necesario que dirija a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. su solicitud de revocación.
5. Revocación unilateral mediante noticia escrita por parte de CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. En este caso se remitirá un documento escrito dirigido a su última dirección física
o electrónica conocida, con no menos de diez (10) días de antelación contados a partir de la fecha del envío
6. Muerte del asegurado.
DECLARACIONES
Al contratar vía telefónica el seguro declaré lo siguiente:
- Manifesté expresamente mi deseo de adherirme al contrato de seguro firmado entre CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. y BANCOLOMBIA S.A., conocí y acepté las condiciones del
presente seguro.
- Declaré que soy mayor de 18 años y menor de 70 años y 364 días. Declaré que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o
enfermedades graves. Manifesté que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y lícitas.
- Declaré que las manifestaciones contenidas en este documento son exactas, completas, verídicas y por lo tanto, cualquier reticencia, error u omisión en la información suministrada tendrá las consecuencias
estipuladas en los artículos 1058, 1158 y 1161 del Código de Comercio. He sido informado que en el caso que incurra en reticencia, error u omisión en la información suministrada para la adquisición del seguro,
CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. procederá con la cancelación unilateral del seguro y no otorgará la cobertura inicialmente contratada.
Importante: La presente póliza hace parte de las condiciones generales depositadas en la Superfinanciera identificadas con el Código de Condicionado: 15/12/2020-1344-P-09-800CARDIF826BCOL-0R00 y
Código de Nota Técnica: 06/12/2019-1344-NT-P-09-S090000FRNANA003
AUTORIZACIONES
Con la aceptación telefónica: institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva.
a. Autoricé a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para efectuar tratamiento de mi d. Autoricé la renovación automática de la vigencia del seguro.
información personal para el desarrollo del contrato de seguro, el envío de ofertas comerciales y e. Acepté que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plan seleccionado.
actividades de analítica de datos, pudiendo transferir y/o transmitir a nivel nacional y/o internacional mis f. Autoricé a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para cargar a mi Tarjeta de Crédito,
datos personales por cualquier medio incluyendo mensajes de datos, con sus aliados estratégicos, a sus Cuenta de ahorros o Corriente el valor correspondiente a la prima de éste seguro. En caso de cambio de
filiales, subsidiarias, asociadas o vinculadas, a su matriz o controlante, accionistas, tomador de la póliza la tarjeta de crédito por robo, extravío, deterioro de la misma o cualquier otra causa, autoricé a CARDIF
y terceros tales como proveedores tecnológicos, operadores logísticos, o reaseguradores. Conocí que la COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para que el valor de la prima sea cargado a mi nueva tarjeta
revelación de los datos sensibles es facultativa, y que me asisten los derechos señalados en la Ley 1581 de crédito. Será mi responsabilidad mantener cupo disponible en la tarjeta de crédito designada, hasta
de 2012 y las normas que regulan la materia. el momento en que se verifique efectivamente el pago de la prima.
g. Autoricé a BANCOLOMBIA S.A. para realizar la destrucción del presente documento en caso de que el
Para mayor información consulte las políticas y condiciones a través de la página web producto financiero objeto del seguro no sea aprobado por esta entidad.
www.bnpparibascardif.com.co enlace “Privacidad”. h. Autoricé a BANCOLOMBIA S.A.para que cuando sea beneficiario del seguro efectúe la reclamación
b. Autoricé a la Aseguradora o a quien la represente para consultar, procesar, solicitar, reportar y divulgar ante la compañía de seguros en caso de siniestro, reciba la indemnización y la aplique a la obligación
a la central de información financiera CIFIN o cualquier otra entidad que maneje o administre las financiera.
bases de datos, mi información personal, comercial y financiera, así como la información referente a i. Autoricé a la compañía en las presentes condiciones, a incrementar el valor de la prima en el momento
mi comportamiento comercial y/o crediticio. Di idéntica autorización respecto de toda la información de la renovación anual del seguro hasta el porcentaje (%) equivalente al índice de precios al consumidor
contenida en el RAIS (Régimen de Ahorro individual con Solidaridad), y de la que se encuentra (IPC) certificado por el DANE para el año calendario inmediatamente anterior.
administrada por la Asociación Colombiana de Administradoras Fondos de Pensiones (Asofondos) y por j. Autoricé a que mi información relacionada con el sarlaft y que repose en el formulario y documentos
las Administradoras de Fondos de Pensiones en las que he estado vinculado. suministrados al BANCOLOMBIA S.A. pueda ser compartida por dicha entidad con CARDIF COLOMBIA
c. Autoricé a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A., para pedir ante cualquier médico o SEGUROS GENERALES S.A para los fines relacionados con el presente contrato de seguro.

ATENCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO


Para conocer cómo tramitar cualquier solicitud, ejercer sus derechos para el tratamiento de sus datos personales, queja o reclamo por favor comunicarse con las líneas de atención al cliente de cada ciudad
y/o a nivel nacional.
BOGOTÁ CALI MEDELLÍN BARRANQUILLA BUCARAMANGA A NIVEL NACIONAL
(1) 7455553 (2) 4850809 (4) 6040027 (5) 3851828 (7) 6971129 018000960011
Para radicar o conocer el estado de un siniestro, escríbanos a la línea de atención de WhatsApp 3124168684
Para conocer el proceso en caso de un siniestro, comuníquese con las líneas locales de atención al cliente de cada ciudad y/o a nivel nacional 018000960011.
De conformidad con lo establecido en el Artículo 1048 del Código de Comercio, usted tiene derecho a solicitar copia de la póliza y sus condiciones. En caso de requerirlo, por favor comunicarse con las
líneas locales de atención al cliente en cada ciudad y/o a nivel nacional 018000960011.
Datos del Defensor del Consumidor Financiero: Defensor principal. José Federico Ustáriz González. Defensor suplente. Ana María Giraldo
Correo electrónico:defensoriacardif@ustarizabogados.com Telefax: 6108161 y 6108164. Dirección: Carrera 11a # 96 - 51 oficina 203 Edificio Oficity, Bogotá D.C. Horario de atención: 8:00 a.m. a 6:00
p.m. jornada continua.
CONDICIONES DEL SEGURO
CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.

La información suministrada, así como la descripción detallada de las coberturas, exclusiones y demás características de este seguro, están disponibles
en el Condicionado al que puede acceder por medio de los siguientes canales:
• Línea de atención al cliente de CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. En cada ciudad o a nivel nacional 018000960011.
• Oficina de BANCOLOMBIA S.A.
• A través de la pagina web y/o link que se indica a continuación: http://Bseg.co/seguro826
y/o código QR señalado en la presente solicitud de seguro a través de cualquier dispositivo móvil.
CDF- 719 V.4 MOD 25/11/2020

CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CLIENTE


Establecimiento Bancario
BANCOLOMBIA S.A.

Declaré que antes de aceptar la suscripción de este seguro me fue explicado que las condiciones del producto se encuentran disponibles mediante consulta del código QR o la URL y me explicaron los siguientes aspectos
relevantes del mismo: I) La importancia de declarar sinceramente mi estado de salud, la edad y las consecuencias de entregar información inexacta II) Las coberturas de la póliza, el valor asegurado por cada una de ellas, la
vigencia del seguro y el precio que debo pagar por estar asegurado III) Amparos y exclusiones IV) Los canales y medios que puedo utilizar en caso de requerir información adicional del seguro o de requerir efectuar cualquier
reclamación. V) Toda la información contenida en este documento, fue suministrada a título personal y estoy de acuerdo con todos los datos incluidos en la misma.
Declaré haber sido informado y haber leído y conocido en su totalidad los textos de autorización contenidos en el acápite de “Autorizaciones” del presente documento.

_______________________________________________________.
Firma Autorizada CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.
NIT. 900.200.435-3

SS-U082609TMK-202011V4

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