TRABAJO REMOTO

Provisión de acompañamiento a mujeres víctimas de violencia por mujeres de la comunidad capacitadas y

articuladas, cuyos casos fueron previamente detectados en servicios y espacios comunitarios

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Psicóloga/o Comunitaria/o : PPOR:

Región - Provincia - Distrito
CEM: Nombre del Distrito:

REUNIONES REFERENCIAS

N° ALIADOS ESTRATEGICOS

N° FECHA HORA N° FECHA

1 CEM

2 CEM COMISARIA

3 PNP - (Especificar)

4 CENTROS DE SALUD - (Especificar)

5 OTROS - (Especificar)
INDICACIONES:
ESTIMADO/A:
1. LA INFORMACION TIENE VALOR DE DECLARACION JURADA.
2. REGISTRAR LAS REUNIONES, TOMANDO EN CUENTA LA FECHA Y LA HORA EN QUE SE REALIZARON.
3. REGISTRAR EL TOTAL DE REUNIONES Y REFERENCIAS POR MES.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

 TRABAJO REMOTO
Provisión de acompañamiento a mujeres víctimas de violencia por mujeres de la com
cuyos casos fueron previamente detectados en servicios y espacio

LISTA DE MUJERES PARA DIFUSIÓN

Psicóloga/o Comunitaria/o :
Región - Provincia - Distrito
CEM:

Teléfono de
N° Apellidos y Nombres de la participante Edad contacto

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

INDICACIONES:
ESTIMADO/A:
1. ESTE DIRECTORIO TIENE VALOR DE DECLARACION JURADA.
2. ENLISTAR A LAS PARTICIPANTES COMPLETANDO PRIMERO APELLIDOS Y LUEGO NOMBRES EN LETRA ARIAL, MAYUSCULAS
3. REGISTRAR LA FECHA Y LA HORA EN QUE SE REALIZA LA LLAMADA DE CONTACTO.
4. REGISTRAR EL TOTAL DE LLAMADAS REALIZADAS.
5. IDICAR "SI" SE LOGRO LA DIFUSIÓN DEL MENSAJE

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

INDICACIONES:
ESTIMADO/A:
1. ESTE DIRECTORIO TIENE VALOR DE DECLARACION JURADA.
2. ENLISTAR A LAS PARTICIPANTES COMPLETANDO PRIMERO APELLIDOS Y LUEGO NOMBRES EN LETRA ARIAL, MAYUSCULAS
3. REGISTRAR LA FECHA Y LA HORA EN QUE SE REALIZA LA LLAMADA DE CONTACTO.
4. REGISTRAR EL TOTAL DE LLAMADAS REALIZADAS.
5. IDICAR "SI" SE LOGRO LA DIFUSIÓN DEL MENSAJE

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

JO REMOTO
lencia por mujeres de la comunidad capacitadas y articuladas,
ctados en servicios y espacios comunitarios

RES PARA DIFUSIÓN

PPOR :

Nombre del Distrito:

N de Lllamadas
Se completó la
Fecha de llamada Hora de llamada y/o difusión (si)
comunicaciones

S EN LETRA ARIAL, MAYUSCULAS

N° NOMBRES Y APELLIDOS EDAD TELEFONO Fecha llamada Hora Cantid MOTIVO CONCLUSION Observaciones
 TRABAJO REMOTO
Provisión de acompañamiento a mujeres víctimas de violencia por mujeres de la comunidad capacitadas y
articuladas, cuyos casos fueron previamente detectados en servicios y espacios comunitarios

FICHA DE ORIENTACION/ SOPORTE PSICOLOGICO

Ficha Nº PPOR

REGION: PROVINCIA : DISTRITO:

PSICOLOGO/A CEM:

FECHA HORA INICIO HORA FIN

NOMBRE DE LA USUARIA
( APELLIDOS Y NOMBRES)

La orientación fue solicitada: SI NO

Motivo principal de consulta:

Conclusiones:
 TRABAJO REMOTO
Provisión de acompañamiento a mujeres víctimas de violencia por mujeres de la com
y articuladas, cuyos casos fueron previamente detectados en servicios y espacio

LISTA DE MUJERES ORIENTADAS

Psicóloga/o Comunitaria/o :
Región - Provincia - Distrito
CEM:

Teléfono de
N° Apellidos y Nombres de la participante Edad contacto

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

INDICACIONES:
ESTIMADO/A:
1. ESTE DIRECTORIO TIENE VALOR DE DECLARACION JURADA.
2. ENLISTAR A LAS PARTICIPANTES COMPLETANDO PRIMERO APELLIDOS Y LUEGO NOMBRES EN LETRA ARIAL, MAYUSCULAS
3. REGISTRAR LA FECHA Y LA HORA EN QUE SE REALIZA LA LLAMADA DE CONTACTO.
4. REGISTRAR EL TOTAL DE LLAMADAS REALIZADAS.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.
INDICACIONES:
ESTIMADO/A:
1. ESTE DIRECTORIO TIENE VALOR DE DECLARACION JURADA.
2. ENLISTAR A LAS PARTICIPANTES COMPLETANDO PRIMERO APELLIDOS Y LUEGO NOMBRES EN LETRA ARIAL, MAYUSCULAS
3. REGISTRAR LA FECHA Y LA HORA EN QUE SE REALIZA LA LLAMADA DE CONTACTO.
4. REGISTRAR EL TOTAL DE LLAMADAS REALIZADAS.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

MOTO
lencia por mujeres de la comunidad capacitadas
ctados en servicios y espacios comunitarios

ORIENTADAS

PPOR :

Nombre del Distrito:

N de Lllamadas
Fecha de llamada Hora de llamada y/o
comunicaciones

S EN LETRA ARIAL, MAYUSCULAS