FORMATO DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS PARA

MARIA AUXILIADORA

MES: AÑO: RESPONSABLE:

¿Conoce usted Recibio
sobre la Información
enfermedad del sobre el Durante los ultimos meses dias usted ha
Hansen Hansen presentado los siguientes sintomas

Perdida de
ORDEN

sencibilida Lesione
EDAD

d en la piel s en la
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO EPS N° Telefonico Si No Si No piel
RESPIRATORIOS PARA HANSEN DE LA E.S.E HOSPITAL
MARIA AUXILIADORA

Permite una
¿Ha tenido ¿Sabias que el valoración por
rante los ultimos meses dias usted ha algun familiar Hansen todavia medicina Programación para
presentado los siguientes sintomas con Hansen? existe? General la valoración

NO ASISTIO
Manchas

ASISTIO
claras u
oscura de la
piel Ninguna Si No Si No Si No Fecha Hora FIRMA