NIT

Formato de Recolección de Información

Fecha
01/05/2020
Cuéntame implementación:

INFORMACION DE LA DOCENTE
Nombres y Apellidos CC.
Nombre De la UDS
Dirección de UDS Teléfono
INFORMACION BENEFICIARIO
EL BENEFICIARIO HA SIDO FOCALIZADO Y APROBADO POR ICBF: SI ___ / NO__
Nombres y Apellidos GABRIELA VICTORIA VALLENILLA MARTINEZ
(Tal Cual Aparece en el Documento de Identificación)
Fecha de Nacimiento Dia 26 Mes_09_/ Año_2019 Municipio de Nacimiento CALI
Tipo de Documento REGUISTRO CIVIL No. de Documento 1144111314
Fecha de Vinculación (Al programa) Dia 30__Mes 07__/ Año 2021__ Teléfono 3204146202
Dirección TRANVERSAL 2ª # 1E-140 Barrio DANUBIO
¿Es Discapacitado? SI ___ / NO_x__ ¿Es Desplazado? SI ___ / NO__x_
Tipo de Discapacidad SI ___ / NO_x__ Tipo Desplazamiento
Tipo de Seguridad Social Contributiva ____ Subsidiada_X.___ Régimen Especial________ No
Afiliado____
Nombre de EPS COOSALUD
Puntaje Sisbén Pertenece a familias en acción SI ___ / NO___
No se Auto Nombre del Consejo
Comunidad Negra
Grupo étnico reconoce Comunidad
(Marque con X) Nombre del Consejo
Afrocolombiano Indígena
Comunidad
INFORMACION VALORACION NUTRICIONAL
¿Es Niña o niño? ¿Es Mujer Gestante? ¿Número de Semanas de Gestación?
Tipo de Seguridad Social Contributiva ____ Subsidiada_X__ Régimen Especial________ No Afiliado____
Nombre de EPS
Tiene Carnet de vacunas SI _X_ / NO___ Numero de Controles 1___ 2___ 3___
Peso en Kilos al Nacer 3750 gr Talla en Centímetros al Nacer 50cm
Peso en Kilos Actual Talla en Centímetros Actual 82cm
INFORMACION ACUDIENTE O RESPONSABLE BENEFICIARIO Parentesco
Nombres y Apellidos YEINMY NARTINEZ GAONA CC o TI 52447729
Fecha de Nacimiento DIA 26 MES 01_/ AÑO_1980__ Municipio de Nacimiento BOGOTA
INFORMACION PADRE
Nombres y apellidos JOHN JOSE VALLENILLA CC o TI PP 043385018 *
Fecha de Nacimiento DIA _7_MES_07_/ AÑO 1981_ Municipio de Nacimiento VENEZUELA
INFORMACION MADRE
Nombres y apellidos YEINMY MARTÍNEZ GAONA CC o TI 52447729
Fecha de Nacimiento DIA 26 MES_01__/ AÑO 1980 Municipio de Nacimiento BOGOTA

INFORMACION DEL BENEFICIARIO QUE SE RETIRO

Nombres y Apellidos RC o PA
Fecha de Retiro Motivo del Retiro

NOTA: Este formato debe ir con copia legible del registro civil o documento de
identificación por favor anexar copias de los padres del beneficiario
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01/05/2020
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