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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 06944-2117318174 Fecha y Hora: 20 Abr 2021 18:41 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 8600918
Nombre : ANGEL MANUEL OLIVEROS GALVIS Fecha Nacimiento : 27 Ago 1963
Dirección : CL 43 NO 2 10 Telefono :3967783
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3045538153 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UAB SOLEDAD Nit : 800130907 Código : 6944
Dirección : CL 32 26 320 Telefono : 3698585
Municipio : Soledad Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 Oct 2021
Diagnosticos :J80X-U07.1 Nap Anterior : 06944-2117305545
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04202021160203
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902660100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 595 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : OlintaCV Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES