ARTRITIS GOTOSA

Es la más prevalente de las artropatías de

tipo metabólicas que ven los
reumatólogos. Es la artropatía
inflamatoria más frecuente, hablando no
solamente de las metabólicas sino
incluyendo las inflamatorias, es la más
frecuente por encima de la artritis
reumatoide incluso, y su prevalencia
aumenta con relación a la edad y el sexo.
La gota a diferencia de muchas de las
autoinmunes es más frecuente en
hombres que en mujeres con una relación
de 3 a 4 hombres por cada mujer.

Ataca más o menos 6 millones de

personas adultas en E.E.U.U, la
prevalencia oscila dependiendo de los grupos poblacionales, grupos de edad y de los países, pero
la prevalencia es baja en hombres jóvenes y mujeres jóvenes, pero esta prevalencia aumenta con
relación a la edad. Llega a ser hasta un 12% en personas entre 70 y 79 años y tiene una
particularidad que es que es una enfermedad asociada al estilo de vida de los diferentes países.
Los países en los cuales en los que hay un estilo de vida muy occidentalizado, las personas habitan
en entornos urbanos, ciudades y aglomerados y que tienen trabajos de oficina, de estar sentados
en una silla, en frente de un computador todo el día y que no les alcanza el tiempo para ir a
almorzar a la casa, les toca comer lo que encuentren o pedir una comida rápida, ese es un estilo de
vida que incrementa el riesgo de padecer gota.

Los países más occidentalizados son los que tienen una mayor prevalencia de gota a nivel mundial.
Es muy importante tener en cuenta esta enfermedad tiene un impacto muy severo en lo que es la
función física y la calidad de vida de las personas que la padecen.

PERSPECTIVA HISTÓRICA- LÍNEA DEL TIEMPO.

Esto es un recuento histórico en que se ha documentado la gota, incluso en el papiro de Ebers en

el año 1.500 A.C se hablaba de la gota, y mucho antes las momias egipcias que habitaban en el año
5.000 A.C se encontraron en las momias de esos faraones cachos de gota, ellos también padecían
gota, porque eran personas que comían mucha proteína, mucha carne, tomaban mucho vino, y
todo eso es factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. Hipócrates también hizo la
primera descripción de la gota úrica en el 400 A.C, pero el lo atribuyó a los cambios de humor en
las articulaciones, luego Galeno realizó las primeras descripciones de lo que eran los tofos gotosos
que aparecen en los pacientes con gota crónica. Thomas Sydenham, hacia el 1.600 fue el que hizo
un tratado de la gota, hizo un libro exclusivamente dedicado a la gota, todavía no se sabía
exactamente qué era lo que producía la enfermedad, hasta ese momento, pero hizo una
descripción muy detallada de lo que era un ataque de gota y su relato concuerda 100% con lo que
vive un paciente moderno con gota. Cómo son las características de la inflamación articular, las
manifestaciones, etc, y él lo hizo así porque era un paciente gotoso. Sir Alfred B. Garred, fue el que
describió el concepto moderno de la gota úrica, que se clasificó la gota como una enfermedad
inflamatoria articular, pero no fue hasta 1961 donde se describió el papel patogénico de los
cristales de urato monosódico en la fisiopatología del ataque de gota. Se sabían que estaban esos
cristales ahí y se habían descrito, pero no se sabía si finalmente esos cristales eran los que estaban
asociados al desarrollo de la enfermedad, los que participaban de forma protagónica en la
fisiopatología de la inflamación en la gota. Hasta ese momento se logró ese descubrimiento por
McCarty.

Esta es una pintura de la edad media, de un rey de

Europa, en la que se puede observar todo lo que
predispone a un paciente a la gota, sólo que hay
un factor genético, pero también el estilo de vida
juega un papel fundamental. Los reyes eran
personas sedentarias, personas obesas,
consumían muchas proteínas, consumían mucho
vino y esto los llevaba a que padecieran crisis de
gotas muy severas, que los incapacitaban y eran
su tormento. En ese momento no había
tratamiento efectivo para la enfermedad,
entonces terminaban con unas discapacidades muy severas.
Personajes que han padecido gota a lo largo de la
historia: Leonardo Da Vinci, el Rey Enrique VIII (instauró
la creación de la iglesia anglicana en Gran Bretaña),
Benjamín Franklin, personas con un alto coeficiente
intelectual son los que generalmente padecen gota;
Isaac Newton, Luciano Pavarotti, Dick Cheney
(vicepresidente de los E.E.U.U alguna vez).

¿A QUÉ COSTO LA CIVILIZACIÓN HA PROGRESADO?

Desde la época de los neandertals,

cuando aparecieron los precursores
de la especie humana, del homo
sapiens en la que todos eran
nómadas, recolectores de frutos, de
bayas silvestres y cazadores que iban
todo el tiempo corriendo detrás de la
presa o iban escapando de los
animales que los cazaban a ellos.
Hasta que finalmente evolucionamos
al Homo sapiens, y terminamos en lo
que vemos hoy, una prevalencia muy
alta de obesidad, de trastornos
cardiovasculares, de enfermedades metabólicas derivadas del mal estilo de vida que tenemos hoy
en día, en la cual gran parte de la alimentación se basa en exceso de calorías, más de las que el
cuerpo necesita para funcionar, sobre todo que muchas veces son calorías que se van a acumular
en forma de grasa y que van a derivar en una serie de complicaciones y de enfermedades a largo
plazo, debido a la mala alimentación, al consumo de procesados, de carnes procesadas, de exceso
de proteínas, de bebidas, de jugos procesados, envasados y que tienen alto contenido de fructosa
y que terminan provocando este tipo de patologías.

PREVALENCIA A NIVEL MUNDIAL

Cada vez es más alta la prevalencia.

Inicialmente una prevalencia alta en países
desarrollados como USA, Canadá, Europa, etc.
Son los que tenían la más alta prevalencia,
pero esto ha ido cambiando cada vez más y
vemos que cada vez la prevalencia se ha ido
incrementando más en países en vía de
desarrollo como lo que es Latinoamérica, Asia,
etc. En los cuales las enfermedades eran
básicamente infecciosas: Paludismo, VIH, etc. Ahora nos están matando las infecciosas y nos están
matando las metabólicas. Estamos en el peor de los mundos, porque nuestros países también
abandonaron el campo, las políticas agrarias, y han hecho que la población migre a las ciudades y
que cambie de estilo de vida del campo por el de las ciudades, las cuales muchas personas no van
a tener actividad física y van a tener cambios de vida y alimenticios que van a predisponer a la
enfermedad.

INCIDENCIA

La incidencia de artritis gotosa y de uremia,

definitivamente incrementa con el nivel de
concentración de ácido úrico en sangre. Si un
ácido úrico en un paciente es menor de 7 mg/dl
en sangre, este paciente tendría una incidencia
anual de gota de 0,1% (muy bajo), pero en la
medida en que el nivel de ácido úrico aumenta,
entre 7 y 8,9 mg/dl, la incidencia sigue
aumentando a 0,5%, tanto así que cuando una
persona tiene un ácido úrico mayor de 9 mg/dl
tiene un riesgo de padecer gota de 5% al año.

ETIOLOGÍA

Básicamente, es una enfermedad en la cual lo que

existe es un defecto genético que lleva a una
excreción disminuida de ácido úrico que es un
producto de desecho que producen nuestras
células. Como nuestra célula consume glucosa para
transformarla en energía en forma de ATP. De todo
este metabolismo celular-mitocondrial, se derivan
productos de desecho entre ellos el urato
monosódico. El Urato o ácido úrico,
definitivamente es un producto que tiene que ser
eliminado de nuestro cuerpo porque no es
aprovechable y la eliminación depende del riñón
(100% renal). Cuando hay una excreción
disminuida de este elemento por parte del riñón
por un defecto tubular, es la mayor responsable de la gota en un 90% de los casos en los que hay
un defecto en la eliminación de ácido úrico. Pero en un 10% solamente lo que vamos a encontrar
es que, hay una producción aumentada de ácido úrico o un aporte incrementado de ácido úrico en
forma de purinas en la dieta, pero en el 90% lo que tenemos es una excreción disminuida y éste es
el defecto principal.

CATABOLISMO DE LAS PURINAS.

Como les dije, el ácido úrico es un

producto de desecho o del
metabolismo de las proteínas,
específicamente de las purinas. Estas
purinas se transforman por medio de
unos mecanismos enzimáticos en
hipoxantina, luego en xantina que son
ya la forma como nosotros eliminamos
esas purinas endógenas. Estas purinas
son la adenosina, la guanina, la inosina
y (esta no la entendí). Las purinas
endógenas son básicamente la forma
en como se conforman los nucleótidos
a nivel del DNA. Estas purinas
obviamente cuando se metabolizan
tienen que ser eliminadas y este
mecanismo de eliminación pasa por
una desaminación, etc y mecanismos
enzimáticos que llevan a que se transforme en productos de desecho: la hipoxantina fue
transformada por la xantina oxidasa en xantina y luego otra vez la xantina oxidasa la transforma en
ácido úrico, y este debe ser eliminado.

El ácido úrico tiene un problema grande y es que NO ES HIDROSOLUBLE. Y para que un producto
se pueda eliminar por vía renal tiene que ser hidrosoluble, porque el aguan es la forma en la cual
esos productos van diluidos en la orina y para que puedan ser excretados por vía renal.

Entonces como este ácido úrico no es hidrosoluble, tiene que ser transformado en otro metabolito
que se llama la alantoína (o también llamado 5-ureidohidantoína), esta sí es hidrosoluble y es
fácilmente excretada por vía renal y para la transformación en alantoína el ácido úrico tiene que
ser transformado en otros metabolitos gracias a una enzima que es la urato oxidasa o también
conocida como uricasa. Esta uricasa, es una enzima fundamental para transformar ese ácido úrico
en alantoína, pero desafortunadamente los seres humanos en el transcurso de la evolución
perdimos la capacidad de producir esta enzima, y como no la producimos nuestro cuerpo no es
capaz de transformar el ácido úrico en alantoína para ser eliminado por lo tanto la eliminación se
dificulta y tiene tendencia a acumularse. COMO NO PRODUCIMOS LA ENZIMA URICASA, NO
VAMOS A PRODUCIR ALANTOÍNA Y POR LO TANTO EL ÁCIDO ÚRICO NO SE VA A ELIMINAR.
Entonces, se necesita de unas bombas transportadoras que estas bombas tienen que estar
ubicadas a nivel tubular para coger y transportar directamente ese ácido úrico por un mecanismo
dependiente de ATP hacia la membrana basolateral y de ahí hacia la luz tubular para después ser
eliminador por vía renal.
EXCRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO.

Estos son los transportadores que nosotros tenemos a nivel de la membrana apical y que gracias a
estos transportadores el ácido úrico puede ser transportado hacia el lumen tubular para luego ser
eliminado. Estos transportadores dependen de un mecanismo genético para su producción, son
genes que producen estas proteínas transportadoras y por ejemplo, el GLUT 9 es un transportador
muy importante de ácido úrico. GLUT 9B, GLUT 9ª, ABCG2, todos estos son transportadores
(TODOS LOS QUE APARECEN EN AZUL EN LA IMAGEN) de ácido úrico. Si hay una alteración
genética que llevan a que se produzcan unos transportadores defectuosos o no se produzcan, el
ácido úrico no puede ser transportado hacia el lumen tubular para ser excretado y por lo tanto
este ácido úrico se va a acumular en la sangre.

PATOGÉNESIS DE LA GOTA

Este ácido úrico cuando se acumula en la sangre, hay unos factores predisponentes a parte del
factor genético (genes involucrados los que aparecen en la imagen: SLC2A9, ABCG2, SLC22A12,
SLC22A11, SLC17A1, SLC17A3, PDZK1?, UMOD) y cuando estos genes están mutados, están
alterados, no se van a producir en cantidades suficientes los transportadores o se va a alterar la
función de los mismos, pero para esto también tenemos que tener en cuenta que hay una serie de
factores que llevan a que haya un incremento en la producción de ácido úrico que también
incrementa el riesgo de desarrollo de gota como por ejemplo: factores ambientales, factores de la
alimentación (exceso de carne, alcohol, bebidas ricas en fructosa, la obesidad, la
insulinoresistencia) Y también tenemos factores que llevan a una excreción disminuida del ácido
úrico como es el tener insuficiencia renal, ser hipertenso, insulinorresistencia y obesidad. Al
incrementarse esta concentración de ácido úrico a nivel sérico lo que va a ocurrir es que se
empieza a saturar la sangre de ácido úrico y empieza a nuclearse. La nucleación, es que empiezan
a agruparse estas moléculas de ácido úrico y en la medida en la que se van agrupando y que
aumentan su peso molecular, van cayendo y se van depositando a nivel de las articulaciones. Al
saturarse, se cristalizan, finalmente forman los cristales y se depositan a nivel de las articulaciones
porque ya son moléculas pesadas porque son ya cristalizadas y se van a depositar ahí, y luego que
se depositan viene la respuesta inflamatoria, se genera inflamación y la gota tofácea.

ACTIVACIÓN DEL INFLAMOSOMA

- ¿CÓMO SE ACTIVA ESTA RESPUESTA INFLAMATORIA? -

Por un mecanismo intracelular, una maquinaria de inflamación intracelular que se conoce como
inflamosoma. El inflamosoma es un mecanismo presente a nivel de las células del sistema inmune,
específicamente a nivel de los macrófagos. Estos macrófagos a través de mecanismos
dependientes de TLR van a interiorizar estos cristales, es decir, que los cristales van a ser
fagocitados, van a activar la maquinaria de respuesta del inflamosoma por medio de respuesta de
proteínas adaptadoras y de segundos mensajeros intracelulares, y van a activarse una serie de
respuestas enzimáticas intracelulares que finalmente van a activar una enzima que se llama la
caspasa, para luego pasar a caspasa uno y la caspasa va a escindir, es decir, a romper, una
molécula que está presente en el
interior de las vesículas lisosomales
del macrófago que se llama la
PROINTERLEUQUINA UNO-BETA.
Esta prointerleuquina 1-beta,
cuando está entera no va a tener
una acción citolítica ni inflamatoria,
pero la caspasa 1 lo que hace es que
rompe la prointerleuquina 1-beta y
la transforma en INTERLEUQUINA
UNO BETA, que es la forma activa de
esta citoquina. Empieza a producirse
grandes cantidades de esta
interleuquina uno beta que son
liberadas de este macrófago y esta
interleuquina uno beta es una citoquina supremamente pro-inflamatoria y supremamente
pirógena, es decir, genera mucho calor y mucha inflamación porque se va a activar una respuesta
inflamatoria en cascada que va a llevar a que haya una migración de nuevas células inflamatorias y
una respuesta inmune dependiente de macrófagos, de neutrófilos y mayor producción de
citoquinas pro-inflamatorias que van a llevar a la inflamación de la articulación, a la destrucción y
al daño. Esto es lo que va a llevar finalmente a las manifestaciones de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Esta gota, pasa por diferentes

espectros clínicos de la enfermedad.

Estos espectros clínicos van a

depender del momento de devolución
de la enfermedad. Se considera gota al
depósito de cristales de urato
monosódico (UMS) e inflamación
clínica o subclínica presente en el
paciente.

No se considera gota a la
hiperuricemia asintomática sin
depósito articular. Es decir, yo tengo
gota cuando a parte de tener niveles de ácido úrico elevado, también tengo manifestaciones
clínicas de la enfermedad. Tengo episodios de inflamación articular, etc.

El sólo hecho de tener niveles elevados de ácido úrico NO SIGNIFICA QUE TENGA GOTA, tiene una
hiperuricemia, pero si no hay manifestaciones clínicas, se puede decir que tiene una hiperuricemia
asintomática. Obvio, esto predispone al paciente a un mayor riesgo de desarrollo de gota a futuro.
La primera parte del espectro de la
gota es la ARTRITIS GOTOSA
AGUDA. Esta es la forma como
debuta la enfermedad. Ella aparece
con unos signos y síntomas de
inflamación aguda inducida por
cristales de urato monosódico. Es un
cuadro abrupto, agudo, que en 12 o
24 horas el paciente está vuelto
nada, con mucho dolor, inflamación,
etc.

Va a comprometer articulaciones,
pero también puede afectar las
bursas, los tendones y otras
estructuras peri-articulares.

La afectación generalmente al inicio es monoarticular. Es decir, este paciente va a tener una

monoartritis, pero también puede presentar en las crisis subsiguientes un compromiso
oligoarticular, es decir, puede tener afectación de dos o de tres articulaciones y generalmente un
compromiso de tipo asimétrico y periférico.

Generalmente, los pacientes cuando debutan con la gota, debutan con un compromiso
monoarticular en la primera metatarsofalángica, es decir, en el dedo del juanete, en esa
articulación ahí es donde debuta en el 50% de los pacientes con gota y esto se conoce como la
podagra.

La podagra, es la inflamación de la primera articulación metatarsofalángica (PREGUNTA DE

EXAMEN).

Aquí tenemos un ejemplo clásico y típico de

podagra. La gente llega a urgencias porque no se
soporta el dolor a nivel de la primera
metatarsofalángica, y esta articulación se ve con
marcado signo flogótico (hipertermia local, eritema,
calor, limitación de la movilidad marcado), es decir,
esta gente no soporta ni que les roce la sábana de la
cama en esa articulación. No pueden caminar. Eso
rojo es pura interleuquina 1 que está proliferando
ahí, puros macrófagos activados.

GOTA INTERCRÍTICA
Luego que ya el paciente pasa la
crisis aguda de gota, que
generalmente dura 7 o máximo
10 días la primera crisis, ya
viene una fase que se llama la
FASE INTERCRÍTICA. Es decir,
que es el periodo de tiempo
entre una crisis aguda de gota a
otra crisis aguda de gota. Son
periodos asintomáticos entre
crisis.

93% de los pacientes que hacen

una primera crisis van a
desarrollar una segunda crisis. O
sea que es altamente probable
que un paciente que hizo una primera crisis de gota, es cuestión de tiempo para que presente una
segunda crisis.

Puede existir entre un periodo de crisis y otro, una inflamación subclínica que es un estado de
inflamación leve o de baja inflamación, en la cual hay una activación del inflamosoma pero muy
leve que hace que la enfermedad pueda progresar incluso si el paciente está asintomático. Esto se
demuestra porque hay aspiración de cristales en un 12,5% a un 90% en pacientes en la fase
intercrítica, es decir, esos pacientes siguen con presencia de cristales de uratomonosódico a nivel
de la articulación, incluso durante esta fase.

ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA

Luego del tiempo en el cual el

paciente ya ha pasado varias crisis
(NO OLVIDAR QUE ENTRE UNA
CRISIS Y OTRA CADA VEZ EL
TIEMPO SE VA A ACORTAR, ES
DECIR, QUE ENTRE LA PRIMERA Y
LA SEGUNDA CRISIS PUEDE PASAR
INCLUSO UN AÑO, PERO YA
DESPUÉS QUE VIENE LA SEGUNDA
CRISIS YA LAS SIGUIENTES CRISIS
CADA VEZ SON MÁS FRECUENTES Y
CADA VEZ AFECTAN MÁS
ARTICULACIONES. LLEGA UN
MOMENTO EN QUE YA SE
CONVIERTE ESTA CRISIS EN UN ESTADO DE INFLAMACIÓN PERISISTENTE QUE ES LO QUE SE
CONOCE COMO LA ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA).
Aquí, las manifestaciones de la enfermedad son muy similares a la de una artritis reumatoide. Es
un compromiso que es poliarticular, simétrico, y esto generalmente ocurre cuando en la primera
crisis no se le da un tratamiento adecuado, no sigue unas recomendaciones nutricionales y de
cambios en el estilo de vida necesarios y puede pasar desde el primer ataque de gota hasta ya la
aparición de una artritis crónica en promedio diez a once años.

ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA

Esta fase ya se conoce como la gota

tofásea. Que ya es una forma más
severa de gota crónica en la cual al
paciente le empiezan a aparecer una
serie de protrusiones, de masas a
nivel de la superficie de las
articulaciones de las manos, de las
bursas, el tendón de Aquiles, etc. En
muchas partes, en muchos tejidos
incluso extraarticulares pueden
aparecer estos tofos gotosos, que son
básicamente zonas en las cuales hay
agregados linfocíticos, y estos
agregados linfoides van a formar esas
masas, que es puro tejido
inflamatorio y de activación de maduración de linfocitos que posteriormente van a atacar a la
articulación.

Estos tofos gotosos se ha encontrado que por dentro contienen mucho tejido de tipo
granulomatoso, en el que vamos a encontrar células epitelioides, multinucleadas, vamos a
encontrar alrededor presencia de linfocitos y más macrófagos y estas células epitelioides y estos
macrófagos multinucleados van a tener en su interior alta concentración de cristales de urato
monosódico porque ellos empiezan a fagocitar esos cristales presentes en la articulación y se
forma un granuloma alrededor de esos cristales que fagocitan y eso da una apariencia, porque
esos tofos gotosos cuando usted los abre, lo que tienen es un material con aspecto como caseoso,
que en algunos casos cuando se maduran bastante, se forma un punto de drenaje y empiezan a
drenar ese material caseoso y que corre el riesgo de infectarse, porque eso se convierte en un
portal de entrada para bacterias, etc. Se ha visto con cierta frecuencia que llegan pacientes con
tofos gotosos drenados infectados.
EJEMPLOS DE TOFOS GOTOSOS

En el codo.

En la primera metatarsofalángica

En el antihélix

(Él dice antihélix, pero realmente ese es el hélix).

En las manos a nivel de la interfalángica proximal, es un tofo que drenó,

que ulceró que se sobre infectó.
 Esta es una pintura de Rafael, que era contemporáneo a
Leonardo Da Vinci, y Rafael dibujó a Leonardo Da Vinci en la
escuela de Atenas. Es una Universidad, y alrededor están sus
estudiantes y él les daba las clases ahí, les enseñaba todo el
tema de sapiencia, la filosofía y lo que él enseñaba; y Rafael
lo dibujó dando clases, y se alcanzan a percibir los tofos
gotosos a nivel de las articulaciones. Leonardo Da Vinci,
también era un paciente gotoso.

DIAGNÓSTICO

Nos basamos en una historia clínica

exhaustiva, una anamnesis bien completa,
seguido de un examen físico exhaustivo y
finalmente complementar el diagnóstico
con las ayudas diagnósticas de laboratorio
y de imagen que se necesitan.

CONDICIONES ASOCIADAS A LA ARTRITIS GOTOSA

Es muy importante tener en cuenta

que, el paciente con gota es un
paciente que generalmente también
tiene un estado de resistencia
periférica a la insulina. Es un paciente
que tiene prediabetes o tiene diabetes
ya como tal establecida, entonces
siempre a un paciente gotoso hay que
pedirle exámenes metabólicos, hay que
vigilarse la tensión porque es un
paciente que si no es hipertenso se va a
volver hipertenso también. Todo esto
está dentro del trastorno metabólico y
de riesgo cardiovascular. La
dislipidemia también en estos pacientes, en un 100% de los casos tienen problemas de
dislipidemia: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, HDL bajo, LDL pequeñas y densas que lo
predisponen aun más a riesgo cardiovascular, el sobrepeso, todos estos pacientes generalmente
tienen o tuvieron sobrepeso en algún momento u obesidad.

Entre más grado de obesidad tienen estos pacientes, mayor riesgo de desarrollo de gota. Tienen
también trastornos tiroideos, hipotiroidismo, tiene mayor predisposición a padecer ateroesclerosis
(ESTE ES UNO DE LOS RIESGOS MÁS GRANDES DE LA GOTA PORQUE PREDISPONE A LOS
PACIENTES A UN MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR Y HACEN MUERTE SÚBITA POR INFARTOS
FULMINANTES, ACV ISQUÉMICOS, HEMORRÁGICOS), producen falla renal y terminan en diálisis (el
mismo ácido úrico es nefrotóxico, pero también lo es, el hecho que estos pacientes forman
piedras o cálculos de ácido úrico y estos a su vez generan una obstrucción a nivel del sistema
colector y de la pelvis renal que finalmente va a llevar a que hagan hidronefrosis y un daño renal
permanente.

LABORATORIOS

Estos son los exámenes que hay que pedir

básicos.

Pedir los niveles de ácido úrico, sangre,

ácido úrico en orina de 24 horas para saber
cómo está la excreción de ácido úrico. El
90% de los pacientes tienen un defecto en
la excreción y lo que debemos encontrar es
que la excreción va a estar disminuida.

Hemograma: Puede tener leucocitosis. Es

característica cuando el paciente está en
plena crisis. Neutrofilia; no vamos a
encontrar alteraciones en la serie roja o plaquetaria; vamos a encontrar los reactantes de fase
aguda muy elevados en crisis gotosa (PCR y VSG).

BUN y creatinina pueden estar elevados en los pacientes que hacen falla renal. Hay que estar
pendientes de la función renal en estos pacientes.

El parcial de orina (uroanálisis), es importante para evaluar la excreción de proteínas.

Perfil lipídico para evaluar el riesgo cardiovascular.

Glicemia.

PUNCIÓN-ASPIRACIÓN ARTICULAR GOLD STANDARD

Muy importante saber que el diagnóstico confirmatorio de la gota de hace gracias a la punción
aspiración del líquido articular presente en las articulaciones afectadas por la crisis de gota.
Generalmente, lo que hacemos es una
artrocentesis. Es introducir una aguja en la
articulación y extraer un poco de ese líquido
articular, luego lo pasamos al microscopio
donde por medio de una técnica de
microscopía de luz polarizada es colocarlo a
un filtro de polarización al microscopio, se
pueden ver muy claramente. En la imagen se
muestra una técnica de luz polarizada. En la
imagen A se ven los cristales de urato
monosódico de color amarillo, muy delgados,
no tienen generalmente refringencia. Ahí se
ven dos macrófagos fagocitando un cristal.

En la imagen del lado se ve el paciente con una artritis gotosa severa con una gran cantidad de
cristales de urato monosódico como empalizada.

ESTUDIOS DE IMAGEN

RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL

En fases avanzadas, sobre todo crónica, vamos a

encontrar erosiones que se diferencian de la de artritis
reumatoide porque son erosiones EN SACABOCADO
(TAMBIÉN SE CONOCE COMO MORDIDA DE RATÓN) y no
son intraarticulares, sino que SON PERIARTICULARES.

Estas erosiones, podemos encontrarlas en todas las

articulaciones afectadas por la gota.

ULTRASONIDO

Podemos observar los cristales depositados en la articulación, y

podemos encontrar lo que se conoce como el signo del doble
contorno que es un halo hiperecogénico que rodea al primer
halo hiperecogénico que es la cortical ósea.

Señala la cabeza del primer metatarsiano con la primera flecha

que aparece, luego viene una línea hipoecoica que es el
cartílago y ahí se van a depositar los cristales formando el
segundo contorno y se llama signo del doble contorno y es patognomónico de la gota cuando la
encontramos en el ultrasonido.

TAC DE ENERGÍA DUAL

Este es un estudio con una técnica tomográfica

nueva, que se llama el tomógrafo de energía
dual, la cual nos da estas imágenes preciosas de
cristales de urato monosódico depositado a nivel
del talón de Aquiles, a nivel de la primera
metatarsofalángica y de la quinta
metatarsofalángica.

RESONANCIA MAGNÉTICA

La importancia de lo que es investigar

bien. Paciente con dolor en rodilla, no se
sabe la causa. Empezó con dolor,
inflamación en la rodilla, radiografía de
rodilla normal. Cuando se hace la
resonancia, se detectan estas lesiones,
estas masas a nivel de los ligamentos
colaterales (LAS QUE SE VEN CON LAS
FLECHAS EN BLANCO EN LA IMAGEN B)
que eran depósitos de cristales de urato
monosódico. Es un paciente con un debut
de gota.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial lo hacemos

con la artritis reactiva, las artritis
sépticas que se parecen mucho a las
artritis de gota. Siempre hay que hacer
diagnóstico diferencial sobre todo con la
artritis séptica en rodilla o en cadera, el
fenómeno inflamatorio es muy similar:
flogosis, leucocitosis, elevación de
reactantes de fase aguda. Incluso los pacientes con artritis gotosa también pueden cursar con
fiebre, entonces el que tenga fiebre NO excluye el diagnóstico de gota. Lo que nos ayuda a
diferenciarlo es hacer la artrocentesis, extraer el líquido, examinarlo al microscopio, mirar si tiene
cristales y mandarlo a cultivar con GRAM y todos los estudios bacteriológicos para detectar una
infección.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE LA ENFERMEDAD.

El criterio de entrada es al menos un episodio de

inflamación, dolor o rigidez articular. Luego de esto, es que,
si ya tiene el criterio de entrada, y tenemos el criterio
suficiente, si tiene presencia o detección de cristales de
urato monosódico en las articulaciones del líquido sinovial
con la artrocentesis o la presencia de tofos. Pero, si no
tenemos este criterio suficiente, hay otra serie de criterios
que tenemos que sumar hasta que nos de el puntaje
necesario para considerar la gota.

Entonces tenemos el patrón de compromiso durante los episodios, a nivel del tobillo, a nivel de la
articulación metatarsofalángica, es decir, son las articulaciones más involucradas en un paciente
con crisis de gota.

También es importante esas características del signo de flogosis, el paciente que no puede
soportar que lo toquen o le presiones esa zona, tiene dificultad para caminar, etc. El tiempo del
curso del episodio: menos de 24 horas, menos de 14 días. Eso va sumando puntos.

Al igual que la presencia de tofos, el drenaje de líquido o material caseoso de los tofos, los
hallazgos de laboratorio. Niveles de ácido úrico, que entre más alto sea en sangre, mayor es la
probabilidad de gota y el puntaje que se le da es mayor.

Hay otros estudios, que, si llega a salir la artrocentesis negativa, hay que restarlo al puntaje final.

En estudios de imagen, todos los previamente vistos.

Al final, se puede tener un puntaje máximo de 23 y para clasificarlo como gota, estos criterios
deben dar igual o mayor a 8. Estos criterios tienen una sensibilidad del 85% y especificidad del
78%.
TRATAMIENTO DE LA GOTA

Importante recalcarle al paciente los

cambios en el estilo de vida, educarlo,
explicarle por qué se produce la
enfermedad, los cuidados nutricionales,
indicarle que debe bajar de peso o hay
que llevarlo a un peso normal. Si fuma
hay que suspender el tabaquismo, si
toma alcohol hay que suspenderlo, tiene
que hacer actividad física diaria
preferiblemente ejercicio aeróbico, de
bajo impacto articular. El control de las
comorbilidades: si es hipertenso
controlarle la presión, si es diabético
controlarle su perfil metabólico; si es hipotiroideo controlar la tiroides, evitar el uso de fármacos
hiperuricemiantes, es decir, que puedan elevar los niveles de ácido úrico como los diuréticos
tiazídicos que son los que más tienden a elevar los niveles de ácido úrico.
NUTRICIÓN

En cuanto a la comida, hay que explicarle

que hay ciertos alimentos que le van a
hacer daño que debemos evitar y otros
que debemos promover porque ayudan
a reducir los niveles de ácido úrico.

Evitar las vísceras, las carnes rojas, evitar

las bebidas endulzadas con fructosa
como los jugos HIT, los tuti frutti, del
valle, todos estos jugos están endulzados
con frutosa y tienden a elevar los niveles
de ácido úrico.

Reducir la cantidad de jugo de fruta.

Evitar el alcohol, evitar el exceso de sal y
de azúcar de mesa.

Evitar los mariscos también, muy importante, evitar la comida procesada, embutidos.

Promover el consumo de lácteos descremados, bajos en grasa y el consumo de vegetales y el café

ayuda a disminuir los niveles de ácido úrico.

El tratamiento se divide en dos: el de la crisis aguda y el del manejo crónico.

TRATAMIENTO CRISIS GOTOSA.

Lo primero, es descartar que no

se trate de un proceso
infecciosos. Una vez descartado
esto, importante el reposo de la
extremidad, hay que tratar de
acortar la crisis y reducir el riesgo
de toxicidad de los medicamentos
que utilicemos.
Entre más rápido empecemos el
tratamiento mejor le va a ir al paciente. Si
el paciente ya venía recibiendo un fármaco
hipoglicemiante como el alopurinol, debe
continuarlo, este NO DEBE SUSPENDERSE
DURANTE LA CRISIS. Pero si no lo han
recibido nunca, no le inicia durante la crisis.
Hay que esperar al menos 7 días después
de la crisis para empezar a darle el
tratamiento hipouricemiante.

Es importante tener en cuenta el tratamiento de todas las comorbilidades del paciente.

Como medida general reposo de la

articulación, el hielo local es muy
importante. Es muy importante también,
el manejo analgésico y antiinflamatorio
que lo conseguimos con estos tres grupos
de medicamentos: la colchicina, los AINES
y los glucocorticoides. Cualquiera de los
tres tiene esta misma efectividad, pero la
COLCHICINA es el medicamento con el cual
tratamos, porque hay más experiencia y
hay más estudios que dicen que tiene más
evidencia.

COLCHICINA

Afecta el funcionamiento de citoesqueleto,

inhibiendo la polimerización de la tubulina y
por lo tanto los microtúbulos, que lo que
hacen es que el neutrófilo y el macrófago se
muevan, hagan la diapédesis, y hagan la
migración hacia la zona de inflamación.

Viene en comprimidos de 0,5 mg. Se da

generalmente una dosis inicial de 1mg, es
decir, dos comprimidos seguidos de 0,5 mg
una hora después, al día siguiente 0,5 cada 12
horas por dos o tres días hasta la resolución
de los síntomas.
Hay que hacer ajuste en caso que el paciente
tenga falla renal o hepática y evitar el uso
concomitante con otros inhibidores del
citocromo CYP 3 A 4 porque este
medicamento también lo inhibe.

Evitar el uso en embarazo o lactancia y tener

en cuenta el EFECTO SECUNDARIO MÁS
FRECUENTE QUE ES LA DIARREA Y DOLOR
ABDOMINAL.

Estos pacientes generalmente, cuando se le

dan dosis altas de colchicina todos terminan en diarrea, y hay que tener en cuenta esto para no
abusar del medicamento que vaya a generar una diarrea muy severa en la paciente y una
deshidratación.

AINES

Los AINES han demostrado algo de

control en la inflamación, hay que tener
en cuenta en el paciente cardiópata, el
paciente con insuficiencia renal que no
se debe evitar. Lo que se deben evitar
son dosis altas de estos medicamentos,
una hipertensión no controlada o con
una úlcera gástrica.

Presenta riesgo de efectos adversos en

adultos mayores y se debería usar
concomitantemente con un inhibidor de
la bomba de protones para reducir el riesgo gastrointestinal.

GLUCOCORTICOIDES

Los corticoides, generalmente se

utiliza la prednisolona en dosis de 30-
40 mg/día inicialmente por 5 días y
luego comienza el destete gradual.

En pacientes que tienen intolerancia a

la vía oral, se utiliza IV o IM.
CRISIS GOTOSA

CASOS REFRACTARIOS.

Evitar el uso en pacientes que tengan una sospecha de infección porque puede empeorar el
proceso infeccioso.

En casos refractarios, se pueden combinar varios antiinflamatorios como la colchicina más un

glucocorticoide o un AN con un glucocorticoide, etc, podemos hacer varias combinaciones;
podemos también utilizar la ACTH recombinante humana que es un tratamiento inhalado, que ha
mostrado bastante efectividad en controlar la crisis aguda.

Finalmente, la terapia biológica en la cual se utilizan medicamentos anticuerpos monoclonales que

bloquean la interleuquina uno beta, específicamente aquí tenemos el Anakinra, el Rilonacept, el
Canakinumab, son diferentes anticuerpos monoclonales que van a bloquear esta interleuquina
que es la responsable de la inflamación en estos pacientes.
Esto es el resumen de lo que ya se dijo (ver siguiente imagen).

MANEJO A LARGO PLAZO

Consiste en impedir que se formen nuevos

cristales en los tejidos, y que se disuelvan
los ya formados. Hay es que tratar de que
ya se disuelvan.

También se debe reducir la enfermedad

inflamatoria crónica, es decir, la sinovitis
subclínica que es la que genera las
erosiones y la formación de los tofos.
Finalmente reducir la morbimortalidad.

MANEJO A LARGO PLAZO.

Indicaciones para inicio de terapia hipouricemiante.

Que el paciente haya tenido dos o más crisis de gota en un año o 1 crisis discapacitante.
Signos clínicos o radiográficos de daño articular estructural o inflamación crónica.
Enfermedad tofácea.
Insuficiencia renal asociada.
Nefrolitiasis.

OBJETIVO

El objetivo es llevar los niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dl y si el paciente tiene tofos
para que estos tofos se puedan disolver, tenemos que mantener por un tiempo prolongado el
ácido úrico por debajo de 5 mg/dl.

FÁRMACOS HIPOURICEMIANTES

El más antiguo es el alopurinol, que

pertenece al grupo de inhibidores de la
xantina oxidasa, que comparte con otro
medicamento más nuevo que es el
febuxostat.

También están los fármacos uricosúricos,

que favorecen la eliminación del ácido
úrico a nivel urinario a través de la
activación de las bombas transportadoras de ácido úrico, que son medicamentos muy potentes,
dentro de ellos el probenecid, pero no se cuenta con ellos en nuestro país.

Lo único que tenemos son los inhibidores de las xantinas que me va a bloquear la xantina oxidasa y
al bloquearla lo que vamos a inhibir es la producción de ácido úrico a partir de las purinas.

También tenemos la pegloticasa (uricasa recombinante), que es la enzima que perdimos durante
la evolución que se produce en el laboratorio y la utilizamos para transformar el ácido úrico ya en
forma de alantoína y que este pueda ser hidrosoluble y fácilmente eliminado por vía renal.

PROFILAXIS DE CRISIS

Entonces, básicamente lo que se

utiliza son el alopurinol y el
febuxostat a largo plazo.

El alopurinol viene en tabletas de

100 mg y de 300 mg y
generalmente, se empieza con 100
mg y se aumenta la dosis cada 4
semanas hasta alcanzar una dosis
máxima de 600 mg.

El febuxostat viene en cápsulas por

80 mg y 120 mg, se puede iniciar
con 120 y luego continuar con 80
mg por día como dosis de
mantenimiento, teniendo en cuenta
que este es más potente que el
alopurinol, pero tiene cierto grado
de riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedades cardiovasculares de base y por eso debe utilizarse con precaución en
este tipo de pacientes.

Es importante que cualquiera de estos dos medicamentos se combine de forma crónica con una
terapia profiláctica de crisis, es decir, con colchicina o con un AINES, porque cuando uno utiliza un
hipouricemiante se empiezan a disminuir los niveles de ácido úrico a nivel sérico y por
mecanismos de difusión este ácido úrico que está en alta concentración a nivel de la articulación
va a pasar a la sangre y al pasar esto va a generar una activación inflamatoria que puede exacerbar
una crisis.

Entonces, si se da un hipouricemiante solo tiene el riesgo de que el paciente le haga una crisis, por
eso debe combinarse el hipouricemiante con una terapia profiláctica, es decir, con un
antiinflamatorio como la colchicina (es la que el profesor utiliza en dosis bajas tableta de 0,5 mg al
día, o puede hacer cambios en caso de que haya una intolerancia o que el paciente de pronto
tenga efectos adversos a algunos de los fármacos se utiliza otro).
CONCLUSIONES

 La artritis gotosa es
una enfermedad
crónica a escala global
de alta prevalencia.
 Para el diagnóstico el
gold standard sigue
siendo la identificación
de cristales de urato
monosódico en el
líquido articular de una
articulación afectada.
 La identificación y el
tratamiento de los
trastornos asociados es
igual de importante
que el manejo de la gota.
 La colchicina, los AINES y los glucocorticoides, son el pilar del manejo de la crisis gotosa
aguda y de la terapia profiláctica.
 Los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos de elección para la reducción de los
niveles de ácido úrico en sangre.