LISTA DE VERIFICACION DE LAS Codigo: RG-IF-001

CONDICIONES DE VIVIENDA Fecha: 01/06/2012

NOMBRE DEL PACIENTE: IDENTIFICACION:

FECHA DE VISITA:
DIAGNOSTICO: NOMBRE ASEGURADOR:

DIRECCION DOMICILIO: BARRIO:

N. TELEFONO FIJO:

N. CRITERIOS SI NO OBSERVACIONES
CUMPLE CUMPLE

1 La vivienda se encuentra en el perimetro urbano

2 Cuenta con servicio de agua potable

3 Cuenta con servicio de luz electrica

4 Cuenta con servicio telefonico

5 Cuenta con servicio de alcantarillado

6 Cuenta con nevera

7 La familia dispone de los elementos basicos de

Higiene y alimentacion del paciente
8 Se dispone de un familiar o acompañante
permanente que actue como cuidador
9 La habitacion cumple con condiciones de higiene
para la prestacion del servicio

FIRMA DE CONSTANCIA

NOMBRE ACUDIENTE-PACIENTE COORDINACION DEL P.A.D

DE Q SALUD S.A.S.