Cotización N°: 09010874210716112684 Fecha cotización: 2021/07/16

Plan Salud Clasico Familiar

Te presentamos el seguro con
el que queremos acompañarte

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TOMADOR

Tomador Tipo y número de identificación
Luis Alejandro Zambrano Ruiz Cedula 79349518
Dirección de correspondencia Ciudad Correo electrónico Celular o teléfono
CALLE 71 NO 7-50 BOGOTA D.C. claus.seguros@gmail.com 5086033

ASEGURADOS PLAN 1310

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad
Luis Alejandro Zambrano Ruiz Cedula 79349518 AFILIADO 56 AÑOS
NIT 890.903.790-5

Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 15.0 0.0 $5,324,716

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad

Luz Amparo Luna Chica Cedula 52028541 CONYUGE 50 AÑOS
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 15.0 125274.6 $4,215,862

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad

Laura Sofia Zambrana Luna Cedula 1001066726 HIJO(A) 18 AÑOS
Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 0.0 125274.6 $3,510,300

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitación individual sencilla
ilimitada a tarifas SURA en
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización
ilimitada Convenio $0 No aplica
Gastos intrahospitalarios

Hospitalización domiciliaria Evento No aplica

Honorarios Médicos
Visitas médicas pre y
Limitada Por visita hasta $ 173,000
posthospitalarias hasta 3
Visitas hospitalarias Hospitalización Por visita hasta $ 259,500 $0 No aplica
ilimitada
Visitas hospitalarias en UCI Por visita hasta $ 346,000

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 TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Honorarios Médicos
Honorarios quirúrgicos y de
Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en convenio
anestesiólogo
$0 No aplica
Enfermera posthospitalaria
Evento Limitada Por día hasta $ 86,500
(hasta 20 días)
Prótesis e Insumos
Prótesis e insumos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio
Prótesis de miembros $0 No aplica
Vigencia anual $ 133,504,000 $ 133,504,000
superiores o inferiores
Donación de Órganos
Donación de órganos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio $0 No aplica

Medicamentos Pre y Post Hospitalarios

Medicamentos pre y post Condiciones
Hospitalización Al 100% $0 No aplica
hospitalarios Generales

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Tratamientos para Cáncer, VIH - SIDA, Hemodiálisis y Diálisis
Quimio, radio y hormonoterapia
por cáncer o leucemia
Hemodiálisis y diálisis
Evento Tarifas SURA en convenio
peritoneal
VIH-SIDA ilimitada
$0 No aplica
Visita médica para cáncer
Consulta $ 173,000
Visita médica para VIH-SIDA
Medicamentos secundarios a
NIT 890.903.790-5

Vigencia anual $ 15,456,000 $ 15,456,000

quimio, radio y hormonoterapia
Tratamientos específicos enunciados en las condiciones generales
Tratamientos específicos
Vigencia anual Al 100% limitada $ 22,262,500
Limitado
$0 No aplica
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Visita tratamiento específico

Consulta limitada $ 173,000
limitada
Otros tratamientos medicos ambulatorios
Cirugías, fracturas, luxaciones
y esguinces Tarifas SURA en convenio
Urgencias por accidente $0 No aplica
Evento
Puvaterapia ilimitada Tarifa SURA en convenio

Laboratorio clínico No aplica $ 33,000 $0

Exámenes diagnóstico,
Orden No Aplica
imagenología o radiológicos
Asistencia domiciliaria por
Evento Ilimitada No aplica
urgencias odontológicas
Órtesis $ 1,836,500 $ 1,836,500 $0 No aplica
Vigencia anual
Consultas prenatales limitada Al 100% Limitada $ 865,000

Valor máximo consulta prenatal Consulta Al 100% Hasta $ 173,000

Infiltraciones ortopédicas
Intratimpánicas y Evento ilimitada No aplica $ 33,000 $0
dermatológicas
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Terapias Sesión $ 13,500
ilimitada $ 15,000
Nebulizaciones por Evento No aplica
Evaluación neuro psiquiátrica Evento $0
Limitada $ 37,000
psicológica hasta 1

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 TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Escleroterapia hasta 10
Sesión Limitada No aplica $ 50,000 $0
sesiones por vigencia anual

ASISTENCIA EN VIAJE

COBERTURA ASISTENCIA EN VIAJE POR RED (APLICAN TIEMPO DE ASISTENCIA COBERTURA EN VIAJE
COBERTURA
CONDICIONES GENERALES) POR RED

Suma asegurada máxima por viaje

Suma asegurada máxima $ 50,000 USD Hasta 90 días

Coberturas con sublímite de valor asegurado por viaje

Medicamentos ambulatorios relacionados con la
$ 3,000 USD
emergencia
Odontología por urgencia, limitada únicamente al
$ 1,500 USD
tratamiento del dolor
Complicaciones del embarazo hasta la semana
$ 7,000 USD Hasta 90 días
32 de gestación
Hospitalización psiquiátrica aguda $ 12,000 USD
Enfermedades previas al viaje, amparadas por la
$ 25,000 USD
póliza

COBERTURAS OPCIONALES
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Consulta Externa Ilimitada
Ilimitada con
Consulta externa ambulatoria Consulta Hasta $ 161,700 menos el copago $ 34,500 $ 22,000
copago
Urgencias por enfermedad ilimitada
NIT 890.903.790-5

ilimitada con
Honorarios médicos Hasta $ 188,300 $ 56,500 $ 33,000
Urgencia copago
Insumos clínicos ilimitada ilimitada $0 $0

Los copagos se modificarán anualmente a partir del primero (1ro) de enero de cada año, independiente de la fecha
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

de renovación de tu seguro.

**Aplica de acuerdo a las Condiciones generales de la póliza de Salud

ANEXOS OPCIONALES
Nombre asegurado Consulta externa Urgencias por enfermedad

Luis Alejandro Zambrano Ruiz SI SI

Luz Amparo Luna Chica SI SI

Laura Sofia Zambrana Luna SI SI

FORMAS DE PAGO VALOR SIN IVA VALOR IVA TOTAL A PAGAR

ANUAL $12,429,407 $621,470 $13,050,878

SEMESTRAL $6,522,009 $326,100 $6,848,110
TRIMESTRAL $3,348,327 $167,416 $3,515,743
MENSUAL $1,138,557 $56,928 $1,195,485

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 INFORMACIÓN DEL ASESOR
Código Nombre del asesor Teléfono/Celular Correo electrónico
10874 Claudia Stella Ardila Morcillo claudia.ardila@asesorsura.com

La cotización tiene una vigencia de 30 días siempre y cuando no se presente cambio de edad en
este período, y estando sujeta a las condiciones generales y particulares del seguro que se cotiza, a
cambios en la medida en que se modifique la legislación tributaria. El descuento se otorga al
momento de la suscripción de la póliza, siempre y cuando se demuestre la afiliación a la EPS Sura
Régimen Contributivo. La presente cotización no constituye aceptación del riesgo por parte de
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa
y en documento escrito. En caso de alguna inquietud, comuníquese con la línea de atención
nacional: 01 800 051 8888. Bogotá, Cali y Medellín: 437 8888. Visítenos en www.segurossura.com.co

Presentado por: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

NIT 890.903.790-5
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

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 AUTORIZACIÓN PARA LA PRÁCTICA DE EXÁMENES COTIZACIÓN NÚMERO: 09010874210716112684

SERVICIOS SOLICITADOS PARA

Nombres y apellidos Tipo y número de documento
LUZ AMPARO LUNA CHICA C52028541
Fecha diligenciamiento Dirección Teléfono
2021/07/16 CALLE 71 NO 7-50 5086033

Para continuar con el estudio de tú solicitud requerimos la realización de los siguientes exámenes:

RAMO

Vida Grupo o Accidentes Salud Seguro de Salud Renta

Individual
Más Vida
Colectivos personales familiar X pensiones colectiva Educativa

EXÁMENES A PRACTICAR
l CITOLOGIA VAGINAL
Exámenes como prueba de esfuerzo o mamografia no son asumidos por SURA.

INSTITUCIONES POSIBLES PARA PRÁCTICAS DE EXÁMENES

Nombre de la institución ó médico Dirección Número telefónico

SALUD EN CASA BOGOTA CR 14 # 26 A 63 3721010

SALUDSURA CALLE 100 CL 100 19 A 35 4873888

Para dar agilidad al proceso y continuar el estudio de su solicitud, le recomendamos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
NIT 890.903.790-5

INDICACIONES PARA ASISTIR A LOS EXÁMENES

1. Pedir la cita preferiblemente en horas de la mañana, en el centro médico más cercano.

2. Asistir puntualmente a la cita, en caso de no poder asistir cancelarla con antelación.

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

3. No ingerir comidas grasas ni licor, la noche anterior a los exámenes.

4. Todas las muestras de laboratorio, deben ser tomadas directamente en el centro médico.

5. Los exámenes de orina y sangre deben practicarse en ayunas.

6. Si detecta alguna circunstancia que pueda alterar los resultados de los exámenes, es necesario que lo notifique para posponerlos.

La línea de atención Suramericana apoyará la información requerida de proveedores de exámenes de Ingreso. Los datos solicitados en la cotización están definidos según las
políticas de control del producto.

Firma autorizada

CLIENTE

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