FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

ÍNDICE DE VERIFICADORES

Señor Registrador

1 Yo

Identificado (a) con: D.N.I C.I. C.E. N°

A
Con domicilio en:
(Para efectos de la notificación)

IT
Inscrito en: Registro N°
(Indicar el Colegio Profesional correspondiente)

U
Ingeniero Civil Ingeniero Agrónomo Ingeniero Agrícola Ingeniero Geógrafo

T
A
Abogado Otro
(Sólo en caso de Verificador Ad Hoc)

R
N° 000000

G
DE LA ENTIDAD QUE ACREDITA AL VERIFICADOR AD HOC (Llenar sólo tratándose de Verificador Ad Hoc)
N

INDECI MINISTERIO DE DEFENSA INC

IÓ

INRENA CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERÚ

Representada por:
C

Según:
U
IB
R
T

(Firma y sello del representante)

IS
D

2 Solicito:

Ingreso Renovación Actualización de Datos

En el índice de Verificadores del Registro de Predios en la Zona Registral: (Ver reverso)

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

(Marcar con un aspa el recuadro correspondiente a la Zona o Zonas en cuyo Índice solicita la Inscripción)

/Pag. 1
 3 A cuyo efecto señalo como el DOMICILIO en el que desempeñaré mis funciones:

Avenida Calle Jirón Número Interior

Urbanización AA.HH. Otro Sector / Etapa Manzana Lote

Departamento Provincia Distrito

A
Teléfonos Fax Correo Electrónico

IT
U
4 Declaración Jurada:

T
De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 8° del Reglamento del Índice de Verificadores del Registro de Predios, declaro bajo

A
juramento:

A) Estar en plena capacidad de ejercicio de mis derechos civiles;

R
G
B) No haber sido condenado ni hallarme procesado por la comisión de un delito doloso;
C) No encontrarme en estado de insolvencia o quiebra;
N

D) No haber sido inhabilitado en ninguno de los Índices a cargo del Registro.

IÓ

5 Documentos que se acompañan:

C
U

Copia de documento de identidad Copia Certificada de Título profesional

IB

Certificado de Habilitación Profesional Fotografías(2) tamaño carné

R

Constancia de pago por derecho de inscripción

T
IS

6 Firma y Sello del Verificador:

D

Firma Sello

/Pag. 2
 IMPORTANTE
DESCRIPCIÓN DE ZONAS REGISTRALES
Zona Registral Departamento Provincia Dirección Central Telefónica
ZONA REGISTRAL N°I
PIURA PIURA PIURA AV. LUIS ANTONIO EGUREN CDRA. 7 S/N 073-337043
(Sede Principal)
SULLANA PIURA SULLANA CALLE UGARTE 752 073-501765
TUMBES TUMBES TUMBES AV. TACNA 394 072-523354
ZONA REGISTRAL N°II
CHICLAYO LAMBAYEQUE CHICLAYO AV. JOSE BALTA N°109 - 111 074-233381
(Sede Principal)
CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA JR. CINCO ESQUINAS N°382 y JR. SILVA SANTISTEBAN N° 400 076-827492 / 832077
JAEN CAJAMARCA JAEN CALLE MARISCAL URETA 917 076-731256
CHOTA CAJAMARCA CHOTA CALLE FRANCISCO CADENILLAS 348 076-841573
BAGUA AMAZONAS BAGUA JR. COMERCIO N° 312 041-771682
CHACHAPOYAS AMAZONAS CHACHAPOYAS JR. AMAZONAS N° 505 041-777067
ZONA REGISTRAL N°III
MOYOBAMBA SAN MARTIN MOYOBAMBA JR. CALLAO # 587 042-561335
(Sede Principal)
TARAPOTO SAN MARTIN SAN MARTIN JR. RAMIREZ HURTADO # 284 042-522653
JUANJUI SAN MARTIN MARISC.CACERES ESQ.M.GRAU 514 Y MARISCAL CASTILLA 042-545147
TOCACHE SAN MARTIN TOCACHE JR. SAN JUAN 780, 2DO. PISO, OFIC. #4 042-551204
NUEVA CAJAMARCA SAN MARTIN RIOJA JR. BOLOGNESI S/N
ZONA REGISTRAL N°IV
IQUITOS LORETO MAYNAS JR. ARICA Nro. 564 065-231981
(Sede Principal)
YURIMAGUAS LORETO ALTO AMAZONAS MARISCAL CASTILLA Nro.205 207 065-352681
ZONA REGISTRAL N°V
TRUJILLO LA LIBERTAD TRUJILLO AV. LARCO HERRERA 1212, URB. LOS PINOS 044-284112
(Sede Principal)
SAN PEDRO DE LLOC LA LIBERTAD SAN PEDRO DE LLOC AV. DOS DE MAYO S/N 044-528394
CHEPEN LA LIBERTAD CHEPEN MZ. C LOTE 1 - URB. PALMA BELLA 044-561952
OTUZCO LA LIBERTAD OTUZCO JR. PROGRESO 889 044-436052
HUAMACHUCO LA LIBERTAD SÁNCHEZ CARRIÓN CALLE SAN MARTÍN 380 044-441027
ZON REGISTRAL N°VI
PUCALLPA UCAYALI CORONEL PORTILLO JR. PROGRESO # 150 061-572288
(Sede Principal)
ZONA REGISTRAL N°VII
HUARAZ ANCASH HUARAZ JR. FRANCISCO ARAOS 128, INDEPENDENCIA 043-721301
(Sede Principal)
CHIMBOTE ANCASH SANTA AV ALFONSO UGARTE 840 043-321486
CASMA ANCASH CASMA ESQ. PLAZA DE ARMAS Y AV NEPEÑA S/N 043-712178
ZONA REGISTRAL N°VIII
HUANCAYO JUNIN HUANCAYO JR. ATALAYA 1250 ASOC. VIVI. CESAR VALLEJO EL TAMBO 064-247724 / 241714
(Sede Principal)
HUANUCO HUANUCO HUANUCO JR. 28 DE JULIO 1160 - 1162 062-513228
LA MERCED JUNIN CHANCHAMAYO JR. JOSE ABELARDO QUIÑONEZ 172 064-532574
TINGO MARIA HUANUCO LEONCIO PRADO JR. CHICLAYO 265 062-562648
SATIPO JUNIN SATIPO JR. FRANCISCO IRAZOLA 130 064-545852
TARMA JUNIN TARMA JR. LIMA 183 064-323899
PASCO PASCO CERRO DE PASCO AV. LOS PROCERES 502 063-721201
TAYACAJA (Of. Receptora) PAMPAS JR. GRAU 115 064-756169
LA UNION (Of. Receptora) HUANUCO LA UNION JR. LOURDES 221 064-510223
ZONA REGISTRAL N°IX
LIMA LIMA LIMA AV. EDGARDO REBAGLIATI 561, JESUS MARIA 470-4585
(Sede Principal)
REG. DE PROPIEDAD VEHICULAR LIMA LIMA JR. HUÁSCAR 1584, JESÚS MARÍA 419-0130
CALLAO LIMA CALLAO AV. SÁENZ PEÑA 1329, CALLAO 465-5659
BARRANCA LIMA BARRANCA CALLE PRIMAVERA 200 235-2830
CAÑETE LIMA CAÑETE JR. GRAU 483, SAN VICENTE DE CAÑETE 581-1548
HUACHO LIMA HUACHO AV. TUPAC AMARU 299, HUACHO 239-1988
HUARAL LIMA HUARAL CALLE LAS CUCARDAS 267, URB. RESIDENCIAL HUARAL 246-1511
SAN JUAN DE MIRAFLORES LIMA LIMA CALLE JUAN CASTILLA 882-884 450-8891
LOS OLIVOS LIMA LIMA AV. ALFREDO MENDIOLA 5387, URB. VILLA NORTE 522-5652
SAN JUAN DE LURIGANCHO LIMA LIMA AV. PRÓCERES DE LA INDEPENDENCIA 1819 376-2591
SANTA ANITA LIMA LIMA AV. LOS EUCALIPTOS 1197 363-1179
VILLA EL SALVADOR LIMA LIMA SECTOR 2, GRUPO 15, AV. CESAR VALLEJO Y PASAJE LOS BOMBEROS 287-9510
ZONA REGISTRAL N°X
CUSCO CUSCO CUSCO AV. MANCO INCA NRO. 210 084-224912
(Sede Principal)
ABANCAY APURIMAC ABANCAY JR. CUSCO 717 083-321169
MADRE DE DIOS MADRE DE DIOS TAMBOPATA AV. DOS DE MAYO 694 084-571670
QUILLABAMBA CUSCO LA CONVENCIÓN PROLONGACIÓN MARTÍN PIO CONCHA NRO. 512 - 514 084-281659
SICUANI CUSCO CANCHIS AV. GRAU N°828 084-351101
ZONA REGISTRAL N° XI
ICA ICA ICA AV. MATIAS MANZANILLA Nº 512 URB. SAN MIGUEL 056-232031
(Sede Principal)
CHINCHA ICA CHINCHA PROLG. LIMA N° 775, URB. LA ARBOLEDA 056-261936
PISCO ICA PISCO AV. LAS AMERICAS N° 790 URB. SANTA ROSA 056-533017
AYACUCHO AYACUCHO AYACUCHO AV. MARISCAL CACERES N°871 066-812197
NASCA ICA NASCA AV. PACHACUTEC S/N VISTA ALEGRE 056-522757
HUANTA AYACUCHO HUANTA JR. MILLER N° 117 066-832727
ANDAHUAYLAS APURIMAC ANDAHUAYLAS AV. ALFONSO UGARTE N° 345 083-721333
HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA AV. SAN JUAN EVANGELISTA Y MARIANO MELGAR S/N 067-753174
PUQUIO AYACUCHO PUQUIO JR. AYACUCHO S/N (PLAZA DE ARMAS) 066-452006
PALPA PALPA PORTAL BOTONEROS 145
ZONA REGISTRAL N°XII
AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA CALLE UGARTE 117 054-218355 / 215783
(Sede Principal)
CAMANÁ AREQUIPA CAMANÁ JR. LA MERCED 503, 514 Y 520 054-572978
ISLAY-MOLLENDO AREQUIPA ISLAY CALLE ISLAY No. 460, 498 Y CALLE COMERCIO 500 054-534803
CAYLLOMA-CHIVAY AREQUIPA CHIVAY ESQ. PLAZA DE ARMAS Y CALLE SIGLO XX 054-531013
CASTILLA-APLAO AREQUIPA CASTILLA CALLE PROGRESO S/N 054-471225
EL PEDREGAL (Of. Zonal) AREQUIPA AV. MUNICIPAL S/N (COSTADO DE LA MUNICIPALIDAD) 054-892207
ZONA REGISTRAL N°XIII
TACNA TACNA TACNA CALLE ARICA N° 731 052-746581
(Sede Principal)
MOQUEGUA MOQUEGUA MARISCAL NIETO AV. 25 DE NOVIEMBRE N° 200 053-762660
ILO MOQUEGUA ILO URB. COSTA AZUL F-8 053-781576
PUNO PUNO PUNO CALLE CAJAMARCA N° 429 051-351391
JULIACA PUNO SAN ROMAN ESQ. 4 DE NOVIEMBRE CON PASAJE SANTA ELENA 051-322542

/Reverso Pag. 1