COTIZACION PROPUESTA TECNICA-ECONOMICA ‘Magdalena del Mar, 03 de noviembre de 2020 Sefiores: UAF-Logistica Programa Nacional de inversiones en Salud - PRONIS MINISTERIO DE SALUD Presente. Asunto: Presentacién de Propuesta Técnica-Econémica De mi consideracién: Es grato dirigirme a usted, en relacién a su invitacién a fin de remitirle mi propuesta técnica y econémica para brindar “SERVICIO ESPECIALIZADO EN CONTABILIDAD", de acuerdo a los términos de referencia solicitados, los mismos que declaro bajo juramento cumplir. Mi oferta técnfca-econémica asciende a la suma de DIECIOCHO MIL CON 00/100 SOLES {(S/ 18,000.00), que incluye deducciones de ley, conforme a la legislacién vigente y cualquier Concepto que le sea aplicable que pueda incidir sobre el valor ofertado. Sin otro particular, me despido de usted. Nombre y Apeltidos: DNI: 40053037 RUC: 10400530373 Teléfono de contacto mévil: 992 958 765 Teléfono de contacto fijo: 01 686 1352 Notificaciones al correo electrénico: respinoa®gmail.com Direccién: Jr. ARICA 261 DPTO. 101 - SAN MIGUEL.DECLARACION JURADA CONTRATACIONES CUYOS MONTOS SEAN IGUALES O INFERIORES A OCHO (8) UIT Yo, VICTOR RAUL ESPINO QUISPE, identificado con DNI/RUC Nro. 10400530373, domicitiado en Jirén Arica 261 dpto. 101 San Miguel, departamento de Lima. Dectaro bajo juramento, to siguiente: ‘a)_No encontrarme impedido para contratar con el Estado, segiin lo dispuesto en el Articulo 11° de la Ley N° 30225 “Ley de Contrataciones del Estado” b)_No encontrarse impedido para contratar con el Estado, segiin lo dispuesto en el Articulo 248° del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado ©) Cumptir con tas condiciones y caracteristicas solicitadas en los TDR para la realizacién del servicio. 4) Encontramos Habilitados para realizar de servicio estipulado en los TDR, de corresponder. ) Ser responsable de la veracidad de los documentos que adjunto y/o de la informacién que consigno al sustentar los requisitos solicitados en los Términos de Referencia. f) Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, ‘asi como el Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 3) Cumplir con tas condiciones establecidas en la cldusula de confidencialidad sefialada en los ‘Términos de Referencia. ‘Magdalena, 03 de noviembre de 2020DECLARACION JURADA “DE NO PERCIBIR DOBLE PERCEPCION DE INGRESOS DEL ESTADO, O DE SER EL CASO, DEJAR DE PERCIBIRLOS DURANTE EL PERIODO DE VIGENCIA DEL CONTRATO” Yo, VICTOR RAUL ESPINO QUISPE, identificado con Documento de Identidad N° 40053037; declaro bajo juramento no percibir del Estado, mas de una remuneracion, retribucién, ‘emolumento o cualquier tipo de ingreso como empleado piiblico; o de ser el caso, de dejar de percibirtos durante la prestacién del servicio. En ese sentido, me someto a todas las fiscalizaciones posteriores que fueran necesarias realizar para verificar lo indicado. ‘Magdalena del Mar, 03 de noviembre de 2020 Nota: Sf recibe contraprestaciones del Estado que provienen de la actividad docente o por miembro de un colegiado, indicarlo en un parrafo adicional de la presente declaracién.DECLARACION JURADA “CARTA DE AUTORIZACION PARA EL PAGO CON ABONOS EN LA CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR” ‘Magdalena del Mar, 03 de noviembre de 2020 Sefiores: Programa Nacional de Inversiones en Salud - PRONIS Presente.- Asunto: Autorizacién para el Pago con Abonos en Cuenta Bancaria. Yo, VICTOR RAUL ESPINO QUISPE, identificado con Documento de Identidad N° 40053037; comunico a ustedes que el numero del Cédigo de Cuenta Interbancaria (CCI) es: Cédigo Interbancario : 002-19412626630301892 Anombre de : VICTOR RAUL ESPINO QUISPE Nombre del Banco: BANCO DE CREDITO DEL PERU - BCP Tipo de Cuenta : CUENTA DE AHORROS Moneda +: SOLES RUC (Asociado al CCl) : 10400530373 Asimismo, dejo constancia que el documento emitido, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Servicio materia del contrato quedard cancelado para todos sus efectos mediante la sola acreditacién del importe de la referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer parrafo de la presente. Atentamente, DNIN* 40053037DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO Yo, VICTOR RAUL ESPINO QUISPE, identificado (a) con DNI N2 40053037, con domicilio en Jirén Arica 261 dpto. 101 San Miguel, departamento de Lima, Provincia LIMA / Departamento, LIMA teléfono 992 958 765. En el marco de la Ley N? 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de nombrar y contratar 8 personal en el sector pblico, en caso de parentesco', DECLARO BAJO JURAMENTO, que (indicar en la linea ‘punteada S!o NO) NO, tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal, con trabajador (es) y/o personal contratado del Programa Nacional de inversiones en Salud, = PRONIS. En elcaso de haber consignado una respuesta afirmativa,lenar el siguiente cuadro. Declaro que la(s) persona(s) con quien(s) me une el vinculo antes indicado es (son): 'N® | Apellidos y Nombres Dependencia Parentesco 1 2 r La presente Declaracién Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 42-A del Reglamento de la Ley N° 26771, manifestando someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o ppenales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalzacién posterior que el Programa Nacional de Inversiones en Salud ~ PRONIS considere pertinente. Magdalena del pér) 03 de noviembre de 2020 Nombre y Apellidos tompletos: VICTOR RAUL ESPINO QUISPE Documento de Identidad: 40053037 * Decreto Supremo N? 021-2000-PCM, Reglamento de Ia Ley N® 26771 y sus modificatorias, Decreto Supremo N® 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaracién Jurada para prevenir casos de Nepotismo.Progen cin ‘mesonesar Sau *Decenio de la gualdad de oportunidades pare mujeres y hombres” “Ano deta Universalizacin de la Salud” FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO - coviD 19 DECLARACION JURADA Yo, VICTOR RAUL ESPINO QUISPE identificado (a) con DNI/CE N° 40053037, declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: PRESENTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE st No sALUD* Mayor a 65 afios x Hipertensién arterial x Enfermedades cardiovasculares x Diabetes Mellitus x i Obesidad con IMC de 40 a mas x ‘Asma x Enfermedades respiratorias crénicas x Insuficiencia Renal crénica x Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x *Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante RM 193-2020 MINSA. ‘Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo (Indicar el parentesco y condicién de vulnerabilidad). Fecha: 03_/_11_/_2020_ ‘Av. Faustino Sénchez Carrion 405 (iso 13) ~ Magdalena del Mar ‘Central Telefonica: (511) 611-8181 ‘ww pronis.gob pe‘Decenio dela igualdad de oportunidades pars mujeres y hombres” “Aafio dele Universaizacin de fa Salud” FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA. He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Entidad Publica: Programa Nacional de Inversiones en Salud Rue: 2060176526 Unidad orgénica: SUB UNIDAD DE CONTABILIDAD DE LA UNIDAD DE ADMINISTRACION Y FINANZAS Apellidos y Nombres: VICTOR RAUL ESPINO QUISPE NI: 40053037 Direccién en Lima: Jirén Arica 261 dpto. 101 San Miguel Celular: 992958765 En los tiltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No 1.Sensacién de alza térmica o fiebre x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. a 3.Expectoraci6n o flema amarilla 0 verdosa " 4, Contacto con persona(s) con un caso confirmado de x coviD-19 | 5, Esta tomando alguna medicacién vi (iakircwocwet oe a ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis compafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: 03_/_11_/_2020_ Firma: ‘Av. Faustino Sénchez Carisn 485 (iso 13) - Magdalena del Mar Central Teleénica: (511) 611-8181 ‘wou pronis gob pe