CODIGO: F-PTA-008

VERSION: 2
PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS PAGINA: 1 DE 2
F.ELAB: 02/10/2019
INICIO TERMINACION
FECHA: HORA: FECHA: HORA:

OBRA/PROYECTO: ALTURA APROX. EJECUCION DE LA ACTIVIDAD:

TIPO DE TRABAJO: AREA DE TRABAJO:

EMPRESA/CONTRATISTA:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

1. REQUISITOS DE LOS TRABAJADORES.

Capacitación

entrenamient
Información

o en T.S.A.
Certificado
Estado de

Seguridad

Vigente.

Medico
Aptitud
Salud.

T.S.A.
Social
NRO

y
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
IDENTIFICACION.
B D SI NO SI NO SI NO

Los trabajadores relacionados manifiestan que sus condiciones de salud son optimas para realizar trabajos en altura: B= Bueno / D=Deficiente

2. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL.

ESTADO ESTADO ESTADO
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
BUENO MALO BUENO MALO BUENO MALO
Casco (Incluye Barbuquejo con 3 puntos de Otro? Cual :
Tie off o conector de anclaje
apoyo).
OBSERVACIONES DE LOS ELEMENTOS DE
Eslinga en Y con absorbedor de choque Gafas de Seguridad PROTECCION PERSONAL Y/O PROTECCION
CONTRA CAIDAS:
Eslinga de posicionamiento Protectores Auditivos

Arnes de Cuerpo Entero Guantes de Seguridad

Ropa de trabajo adecuada
Linea de Vida Horizontal (Camisa manga larga y
Pantalón)
Linea de vida vertical Botas de Seguridad

3. SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR

CONTROL OPERACIONAL
NOMBRE DEL SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR PARA EL TRABAJO SI NO NA
OBSERVACIONES
En caso de utilizar sistema de accesos, diligencie la lista de inspeccion
Andamio Tubular
del equipo y de verificacion de la tarea critica, adjuntela al permiso de
Andamio Multidireccional trabajo en altura.

Mencione el nombre de la inspeccion de seguridad y lista de

Andamio Colgante
verificacion de tarea critica a diligenciar y anexar ester permiso de
Escaleras trabajo:

Otro ? Cual
 4. CALCULO DE REQUERMIENTO DE CLARIDAD F= A+B+C+D+E
A Altura del trabajador
B Diametro o Elongacion Arnes

C Distancia de Caida Libre

D Distancia desaceleracion (absorbedor)

E Factor de seguridad

F Requerimiento de Claridad
Si la Altura del trabajo o tarea es menor que el Requerimiento de Claridad, la configuración del sistema utilizado no es segura. Evalué el uso de un sistema de restricción

5. VERIFICACION DE CONDICIONES GENERALES

ESTADO DE ESTADO
CUMPLIMIENT CUMPLIMIENTO
CONDICION A VERIFICAR CONDICION A VERIFICAR OBSERVACION
O
SI NO NA SI NO NA
¿Se ha verificado las condiciones de salud, seguridad ¿Cumple las condiciones ambientales
social, aptitud medica laboral e idoneidad de los para iniciar los trabajos (Ausencia de
colaboradores que realizaran la actividad en altura? tormentas, neblina, vientos fuertes,
etc)?
¿Se cuenta con procedimiento,
¿El sitio donde se ejecutara el trabajo esta aislado,
estandar de seguridad para realizar la
limpio completamente?
labor ?
¿La(s) persona(s) encargada(s) de
¿Se ha instalado mamparas, maletines o cintas, conos ejecutar la labor ha(n) recibido
reflectivos, avisos para encerrar la zona y prohibir el instrucciones y precauciones a seguir en
paso de vehiculos y peatones? la ejecución de la
tarea?
¿Se encuentran controlados los otros riesgos ¿El lugar donde realizará la tarea tiene
identificados en el área de trabajo (riesgo mecánico, instalada la línea de vida o una
público, electrico, locativo, físico, químico, etc) estructura (punto de anclaje) donde el
trabajador pueda asegurarse?
¿ El punto de anclaje cuenta con el
¿El area de trabajo se encuentra libre de tensiones, calculo de resistencia y se encuentra en
lineas, cables electricos? buen estado?

¿En caso de existir cableado electrico, alta tension se ha ¿Los equipos de proteccion contra
desernegizado la corriente o se conserva la distancia caidas, fueron inspeccionados
de seguridad de acuerdo a lo estipulado en la RETIE art. completamente antes de usarlo y es
13? apto para el uso?
¿Los sistemas de acceso, fueron
¿El montaje y/o la instalacion del sistema de acceso
inspeccionados completamente antes
garantiza estabilidad y seguridad, para no sufrir caída de
personas y/o materiales? de usarlo y es apto para el uso?

6 NOMBRE DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

NOMBRE DEL COORDINADOR DE ALTURAS CEDULA FECHA FIRMA HORA

NOMBRE DEL SUPERVISOR O PERSONA A

CEDULA FECHA FIRMA HORA
CARGO DE LA OBRA

7. CANCELACION Y/O CIERRE DEL PERMISO

A continuacion maqrue con una X las condiciones de terminacion o Cancelacion del permiso de trabajo en altura, certificando que el trabajo mencionado en este permiso, se encuentra:

Ha comenzado pero no ha
Ha sido completado No ha sido Iniciado Ha sido Cancelado
terminado
OBSERVACIONES :

NOMBRE DE LA PERSONA QUE CANCELA O CIERRA EL PERMISO

NOMBRE DEL COLABORADOR CEDULA CARGO FIRMA FECHA

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. El cambios de turno y/o persona responsable del trabajo, coordinador de Trabajo
en altura REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN