CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD PARA

INICIAR SUS ACTIVIDADES COMO SERUMS 2020

Mediante el presente documento, yo, __________________________________,
identificado (a) con DNI Nº__________________, de la carrera profesional de
____________________________________, expreso mi consentimiento
informado para iniciar voluntariamente, las actividades como SERUMS, en el
_________________________________________ de la Dirección de Sanidad
Policial, con fecha 09JUL2020

Asimismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo para la COVID-19 (ej.
problemas de salud crónica, tratamiento con inmunosupresores, wefwvwbvwb:
asma, TBC etc.), así como de los signos y síntomas característicos, conforme a lo
establecido en las normas emitidas por el Ministerio de Salud.

De igual forma, manifiesto que (sí) o (no) presento factores de riesgo o comorbilidad,
consistente en _______________________________________________ (señalar
comorbilidad o factor de riesgo de existir); por lo que, expreso mi voluntad para iniciar
el internado médico pese a la condición antes descrita.

VACUNA para el COVID-19: SI NO

- Primera dosis: fecha: ………………….

- Segunda dosis: fecha: ………………….

Suscribo el presente consentimiento informado, en la ciudad de ________ a los

_____ días del mes de ______________del año 2021.

Firma

POST FIRMA: ……………………………………..

DNI ……………………………………………
H
Huella digital