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null DEL ASEGURADO

DENUNCIA DE SINIESTRO
Juncal 1385 torre MAPFRE piso 1, tel.: 2915 55 55

SECCIÓN 4-AUTOMOTORES
PRODUCTO 808-AUTOMOVILES
PÓLIZA 0040000231083 ENDOSO 1 RIESGO 1 VIGENCIA 17-10-2020 - 17-10-2021
COBERTURA 11 POLIZA 7 DEDUCIBLE null null

DATOS DEL ASEGURADO


NOMBRE CORREA SORRIBAS, MARIO ALFREDO DOCUMENTO CID 34920240 SEXO MASCULINO
ESTADO CIVIL SOLTERO/A FEC. NAC. 21-11-1970 PROFESIÓN EMPLEADO TEL. 0
DOMICILIO AV. DEL HIPODROMO 3712A /, MONTEVIDEO, URY

CONDUCTOR VEHÍCULO ASEGURADO


NOMBRE CORREA SORRIBAS, MARIO ALFREDO DOCUMENTO CID 34920240 SEXO MASCULINO
ESTADO CIVIL SOLTERO/A FEC. NAC. 21-11-1970 RELACIÓN C/ASG. ASEGURADO TEL. 0
DOMICILIO AV. DEL HIPODROMO 3712A /, MONTEVIDEO, URY

VEHÍCULO ASEGURADO
MARCA 34 - FIAT MODELO 24 - DUNA WEEK END RURAL DIESEL 5P. 1992
MATRÍCULA QAB3329 COLOR GRIS CHASIS 00011892
MOTOR 0989148 TIPO USO 1 - PARTICULAR/TRABAJO

DATOS PARA LA INSPECCIÓN


TALLER null TELÉFONO null FECHA null null
DOMICILIO , nullC.P.: null

DATOS DEL TERCERO


NOMBRE RODOLFO GIALLANELLA DOCUMENTO CID 13568205 PATENTE SAX9900
VEHÍCULO null - null MODELO null - null null
TIPO VEHI. 80 - AUTO TIPO USO null - AUTO
ASEGURADORA 913 - BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO BSE NRO. PÓLIZA null COLOR null
DOMICILIO / TEL. 099634570

DETALLES DEL SINIESTRO


NÚMERO 202100400003746 USUARIO UYGPRAD FECHA SINIESTRO 30-04-202111:08
CAUSA COLISION Y/O VUELCO FECHA DENUNCIA 30-04-2021 11:23
LUGAR DEL HECHO LONDRES, null, URY
FORMA OCURRENCIA EL VH ESTABA PARADO POR CALLE LONDRES, MIRANDO HACIA GENERAL FLORES, HAY UNA ESTACIÓN Y UN
VH QUE SALE MARCHA ATRÁS CHOCA MI VH.

DAÑOS VEHI. ASG. ABOLLON EN PUERTA DELANTERA IZQUIERDA


DAÑOS VEHI. TERCERO null

DENUNCIA POLICIAL
SECCIONAL DENUNCIA FECHA
DIRECCIÓN ,,

LESIONADOS

TESTIGOS

DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL,
RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS HECHOS QUE DERIVAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.

FIRMA DEL DENUNCIANTE

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