Bogotá D.C.

junio 11 de 2021

Señores.

Archivo de Historias Clínicas

Colsubsidio

La ciudad

Asunto: Solicitud de historia clínica

Por medio de la presente, Yo, ________________ identificada con cédula de ciudadanía número
__________ de Boyacá, autorizo a la señora, _________con cédula de ciudadanía número
______________ de Bogotá, para reclamar a mi nombre copia de la historia clínica por motivo de
solicitud de los profesionales médicos que me practicaran una cirugía; Asumo toda la
responsabilidad del uso que se le dé a la información al autorizar a un tercero a reclamarla

Atentamente,

USUARIO AUTORIZADO

___________________________ _____________________________

XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX