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Capítulo 12: Trauma y Embarazo

TRAUMA Y
EMBARAZO
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Capítulo 12: Trauma y Embarazo

Capítulo 12

Dr. Enrique Manuel Ramírez Gutiérrez

Trauma y Embarazo

Los traumatismos y la violencia doméstica, son las causas más frecuentes de


muerte en la mujer en edad fértil. Éste es un problema de salud especialmente
grave que afecta a las sociedades más desarrolladas en las que paradójicamente,
el índice de natalidad es decreciente. Así, las mujeres embarazadas tienen el
mismo o más riesgo que otros ciudadanos, de sufrir accidentes automovilísticos,
precipitaciones, lesiones laborales, violencia y otros accidentes en el hogar. La
violencia doméstica es hoy un problema de salud pública, existe un aumento del
riesgo de maltrato y abuso durante el embarazo difícil de cuantificar por las
dificultades que el proceso jurídico social plantea.

El embarazo causa cambios fisiológicos importantes, así como alteraciones


anatómicas que involucran a casi todos los órganos, cambios que pueden influir
en la valoración de la embarazada que ha sufrido un traumatismo, alterando los
síntomas, los signos de las lesiones y el resultado de las pruebas
complementarias analizadas.

El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en el


periodo fértil de la mujer en los países industrializados. El aumento de esta
siniestralidad es consecuencia de tres fenómenos sociales superpuestos, la
incorporación de la mujer al mundo laboral, el incremento del tráfico
automovilístico y la violencia.

Las estadísticas muestran que los traumatismos son la principal causa no


obstétrica de muerte materna en los países industrializados. Su secuela más
importante es la muerte fetal. La muerte materna de causa traumática casi
siempre es el resultado de lesiones cerebrales o shock hemorrágico. Alrededor del
8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos físicos. A medida
que progresa el embarazo parece aumentar el riesgo de traumatismos.

En el tercer trimestre de embarazo, los traumatismos menores son más frecuentes


que en cualquier otro momento de la vida de la mujer adulta. Se informa de
muchos más casos en el tercer trimestre que al comienzo de la gestación. El
tratamiento de los traumatismos durante el embarazo tiene consideraciones
especiales debido a la presencia del feto y a las modificaciones fisiológicas que
sufre la mujer. La supervivencia fetal depende de la materna, por ello hay que
tratar de estabilizar cuanto antes a la madre y proporcionarle los cuidados
apropiados para que el resultado fetal sea óptimo. Las prioridades del tratamiento
en la embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no
embarazada.

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Primero hay que reanimar y estabilizar a la madre y segundo controlar al feto. El
mejor tratamiento para el feto es tratar y estabilizar correctamente a la madre.

El tipo de trauma, su génesis y desarrollo juntamente con la situación clínica, nos


permite establecer una correlación diagnóstico-terapéutica de indudable interés.
Así, conocemos que existen dos grandes mecanismos lesiónales en la
embarazada que determinan patologías bien diferenciadas: las lesiones
penetrantes y los traumatismos cerrados.

Los traumas penetrantes producen un mayor volumen y la distensión de las masas


uterinas presentan menos riesgos en este mecanismo lesional. Las heridas por
arma blanca secundaria a violencia doméstica es el principal inductor de este
problema. Los traumas cerrados producen un aumento brusco y violento de la
presión intrauterina que a su vez son amplificados por la cámara fetal con
resultados muy graves para el futuro feto aunque con menor compromiso materno.

Los accidentes de tráfico son el exponente más claro de este patrón de lesión, por
lo que se aconseja que el uso del cinturón de seguridad se acompañe de una
posición específica del mismo, de tal manera que las cintas superior e inferior
bordeen los límites del vientre
.
El shock hipovolémico y el traumatismo craneoencefálico son los mayores
exponentes de muerte materno- fetal y afectan predominantemente al tercer
trimestre de la gestación. Las fracturas pélvicas condicionan hemorragias severas
que deben ser controladas de forma inmediata y agresiva. La insuficiencia
ventilatoria por traumatismo torácico causa hipoxia secundaria diferida.

El conocimiento del origen de las lesiones nos orienta hacia el resultado final de
las mismas y por tanto al tratamiento precoz, circunstancia ésta definitiva en el
futuro de la madre y el feto.

En presencia de hemorragia activa, la embarazada dispone de un mayor volumen


sanguíneo lo que le permite mantener los signos vitales durante un periodo más
prolongado que otra persona no embarazada. El pulso y la TA pueden estar en
niveles normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodinámico franco
(shock).

El trauma en la mujer embaraza ocurre aproximadamente en el 5 a 10% de los


embarazos. La etiología del trauma materno es:
 Accidente vehicular 55-70%.
 Violencia domestica 10-22%.
 Caídas 10-22%.
 Quemaduras 1%.

Las consecuencias de este tipo de trauma en la mujer embarazada son las


siguientes:

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 Trabajo de parto prematuro 12%.


 Parto prematuro 25%.
 Muerte perinatal 5%.
 Desprendimiento de placenta 1.5%.

Sobre esto, debemos aclarar que se considera que el feto es viable hasta la 25ª
semana de gestación. Ahora bien, dentro del trauma del embarazo tenemos las
siguientes lesiones:

 Lesiones penetrantes:
- Uterinas
- Viscerales
 Lesiones cerradas:
- Aumenta mortalidad Fetal.
- Disminuye la mortalidad materna.
- Las heridas penetrantes dañan el feto en un 70%
- Las heridas penetrantes dañan vísceras maternas en un 19%.

Las guías para los pacientes con trauma se aplican igualmente a la paciente
embarazada, con algunas modificaciones. La evaluación de la gestante debe de
confirmar o descartar:

 Hemorragia vaginal.
 Ruptura de membranas.
 Perineo prominente.
 Presencia de contracciones.
 Frecuencia cardiaca fetal.
 Frecuencia cardiaca materna.

Es primordial asegurar una vía aérea permeable, siempre administrando oxígeno


suplementario por cánula nasal o mascarilla facial, procedimiento que debe de
considerarse de rutina. La compresión de la vena cava inferior por el útero grávido
reduce el retorno venoso al corazón, lo que agrava el estado de choque; por lo
consiguiente a menos que se sospeche una lesión vertebral, la paciente

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embarazada debe ser transportada y evaluada manteniéndola acostada sobre su
lado izquierdo.

Figura 1 Si la paciente se encuentra en posición supina, se le debe elevar la


cadera derecha con una toalla o sabana de 8 a 12 cm desplazando manualmente
el útero hacia la izquierda, lo a que disminuye la presión sobre la vena cava
inferior (figura 1) A partir de la semana 20 aproximadamente se produce un
aumento del gasto cardiaco entre 1 y 1,5 litros/minutos que está influenciado por la
posición de la gestante. En decúbito supino el útero comprime la vena cava
inferior, lo que ocasiona una notable reducción del gasto cardiaco (30-40%). Esto
se puede evitar fácilmente colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, o
elevando la cadera derecha con una almohadilla o cuña o bien utilizar la tabla de
Cardif (Figura 2).

Figura 1: Desplazamiento manual del útero hacia la izquierda.

Esta técnica debe ser empleada en todo paciente con más de 20 semanas de
gestación. No realizar este procedimiento, puede resultar en una disminución en el
gasto cardíaco de 30% y provocar muerte materna por disminución en la perfusión
de órganos vitales.

Figura 1: Tabla de Cardif.

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La revisión primaria varía poco en embarazada con trauma en relación a la
paciente no embarazada. Durante el embarazo, el riesgo de aspiración se
incrementa y el monitoreo de una adecuada oxigenación por oximetría de pulso es
importante.

Así mismo, debido a que la hipoxia desencadena stress fetal y la reserva de


oxígeno esta significativamente reducida, debe ser considerada la intubación
endotraqueal temprana si es requerido, si un tubo de toracostomía, es necesario
colocarlo 1 o 2 espacios intercostales por encima de la técnica habitual, con el fin
de evitar lesión diafragmática (el diafragma se desplaza 4 cm hacia arriba en la
paciente embarazada).

Con el fin de lograr los mejores resultados tanto en la madre como en el feto, se
recomienda realizar inicialmente la revisión primaria y reanimación de la madre y
después ¨efectuar la evaluación del feto¨ antes de llevar a cabo la revisión
secundaria de la madre.

La revisión secundaria en la embarazada sigue el mismo esquema que para las


pacientes no embarazadas. Se inicia con una exploración física de cabeza a pies:
se explora manualmente el cuero cabelludo y al mismo tiempo cráneo, la cara:
arcos ciliares, arcos cigomáticos, malares, mandibula, nariz. Seguimos con cuello
anterior y posterior: en anterior cricoides, tráquea, en posterior columna cervical.
Torax: ambas clavículas, costilla por costilla, esternón.

El abdomen; si hay heridas penetrantes, el útero y su contenido, La pelvis sínfisis,


cadera, sacro. Extremidades: deformidad, pulsos Examen vaginal y rectal si están
indicados. La indicación de ultrasonografía abdominal son las mismas; sin
embargo se encuentra contraindicada el lavado peritoneal en la embarazda por el
riesgo de lesionar otras estructuras.

Pero consideramos que en la actualidad la TAC de abdomen es más efectiva y


más rápida. El examen bimanual uterino y el examen con espejo vaginal son
vitales en la evaluación de la embarazada con trauma. El monitoreo cardiotorácico
necesita ser iniciado en el departamento de emergencia tan pronto como sea
posible, preferiblemente al ingreso, después de la revisión secundaria y la
evaluación del trauma por ultrasonido focalizado (FAST).

Toda mujer embarazada de 20 o más semanas de gestación debería ser


monitorizada durante 2 a 6 horas aquellas pacientes con contracciones, dolor
abdominal o lesión traumática materna grave.

Un ultrasonido del feto placenta podría ser incluido como parte de un ultrasonido
obstétrico + FAST. A pesar de que una prueba de KLEIHAUER-BETKE positiva
(frotis de sangre materna en la que se pueden detectar eritrocitos fetales en la
circulación materna).

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Esto indica una hemorragia materno fetal, una prueba negativa no excluye la
posibilidad de una hemorragia materno fetal mínima, pero que puede causar la
sensibilización a madres Rh negativas, por lo consiguiente toda paciente
embarazada Rh negativa que sufre un traumatismo, debe ser considerada para
inmunoterapia con inmunoglobulina Anti Rh, a menos que las lesiones estén muy
distantes del útero. La terapia con inmunoglobulina debe ser instituida dentro de
las 72 hrs de ocurrida la lesión, mediante la administración de 300 mcgrs de
Inmunoglobulina Rh. Las consecuencias del traumatismo en el embarazo:

 Trabajo de parto prematuro: 12%


 Parto prematuro: 25%
 Muerte perinatal:5.6%
 Desprendimiento de placenta:1.5%
 El feto no es considerado viable hasta las 25 semanas de gestación.

La exploración física de la mujer embarazada:

 El examen físico es idéntico a cualquier mujer no gestante.


 Determinación de embarazo y la edad gestacional.
 Edad gestacional mayor de 24 semanas requiere monitoreo uterino y fetal.
 La evaluación secundaria: examen vaginal

En la evaluación secundaria de la paciente embarazada con trauma Ultrasonido –


TAC:
 Ecografía: La presencia o ausencia de líquido intraperitoneal (sangrado o
lesión de víscera hueca).
 TAC: la exposición fetal directa varía con el número de imágenes obtenidas
y la proximidad del útero.

La evaluación fetal es componente del examen secundario: La ultrasonografía:

 Desprendimiento placentario
 Placenta previa

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 Prolapso del cordón umbilical


 Ruptura uterina.

Tratamiento:

 Prioridades similares a las mujeres no gestantes.

Objetivo: Evaluación y estabilización de funciones vitales maternas:

 Evaluación de la vía aérea, líquidos de reanimación, oxigenación adecuada.


 Evaluación uterina-gestación-abdomen.
 Desplazamiento lateral del útero en gestantes > 24 semanas.

Figura 3: Ruptura Uterina.

Tratamiento:

 ABCs
 Corrección de los ABCs que pongan en peligro la vida.
 Retirar ropa.
 Colocar dos líneas IV/IO.
 Exploración por enfrente y por atrás.
 Exploración dirigida a la lesión.
 Lesiones asociadas.

Estratificación

Grado 1: Embarazo
Grado 2: Feto Viable
Grado 3: Feto no Viable
Grado 4: Cesárea Perimortem

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Reanimación:

 Reanimación inicial con soluciones calientes 39C.


 Una vez alcanzada la meta de 50 ml/kg.
 Continuar con reanimación con hemocomponentes 1:1:1.

Resumiendo:

 Mantener normovolemia.
 Evitar la Hipocalcemia.
 Mantener niveles de Hb de 10 gr.
 Mantener TP y TPT.
 Mantener plaquetas > 50,000
 Mantener Fibrinógeno > 1.5 gr.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Operación Cesárea Perimortum


En caso de arresto cardíaco materno con viabilidad fetal potencial, la operación
cesárea perimortem debería ser realizada cuando las medidas de RCP se están
efectuando. El mejor resultado ocurre si el infante es extraído dentro de los
primeros 4 min., del paro cardíaco materno.

La decisión de intervención quirúrgica debe ser hecha e iniciada dentro de los


primeros 4 min de iniciado el paro cardíaco. Varios factores deben ser
considerados cuando se decide Cesárea perimortem. Esto incluye edad
gestacional estimada (EGE) del feto y los recursos del hospital.

Si el feto tiene 23 SG, la Cesárea perimortem no salva al feto pero puede mejorar
la circulación materna por incremento del retorno venoso. Antes de la semana 23
SG, la extracción del feto no mejorara el retorno venoso materno.

Violencia Domestica

Se ha convertido en una de las causas más frecuentes de lesiones en mujeres


durante su cohabitación, matrimonio y embarazo. Estos ataques pueden ser la
causa de muerte o incapacidad y representan un aumento en la tensión a mujeres
en los servicios de emergencias. Debemos sospechar de violencia domestica
cuando la evidencia indica:

 Las lesiones no van de acuerdo con la historia de la paciente.


 Auto imagen devaluada, depresión o intento de suicidio.
 Auto – abuso.
 Frecuentes visitas al doctor o a servicios de urgencias.

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ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA EN EMBARAZADA

Revisión Primaria

 Vía Aérea
 Respiración Después de 4
 Circulación minutos de
 Déficit Neurológico RCP iniciar
 Exposición Cesárea.
 Oxígeno, Reanimación,
Líquidos IV

RCP

Mismo Tratamiento < 20 Tamaño


semanas >20 Semanas
no Embarazada Uterino
Desplazar Inestable
Útero 15
Alto Riesgo de grados hacia
Abruptio, CID, la izquierda
estabilizar a Revisión Secundaria
lesión materna,
inducción del  Fast/Scan
aborto.  Ultrasonido Fetal
Estable
 Prueba de
Keinhauer en todo
paciente con
trauma cerrado.
 Laboratorio y Rx

Ausente Frecuencia Cardiaca Fetal Presente

Observar por 24 hrs. De Contracciones < 4 x Hr. y test Negativo Iniciar monitoreo
Monitoreo Fetal (Trauma de KB (baja incidencia de labor por Fetal continuo
Menor), monitoreo término o abruptio. electrónico.
prolongado si hay lesión Tratar Lesiones
materna severa.
Ultrasonido en 2 semanas
Distress Fetal
Reanimación
Contracciones > 4 x Hr. y/o Test Positivo Intrauterina
a KB >0.1 ml (ALTA INCIDENCIA (Líquidos, 02,
Admitir mínimo 24 hrs. Para PRETERMINO O ABRUPTIO Cambio de
Observación y Monitoreo Posición).

Resuelto Sin Respuesta > de 23


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Producto
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 Síntomas que sugieren el uso de sustancias o drogas prohibidas.


 Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista, examen físico y
monopoliza la discusión.

Estos indicadores aumentan la sospecha de violencia doméstica, lo que deberá


servir para futuras investigaciones.

Lecturas recomendadas

1. Manual del curso ATLS (Séptima Edición).


2. Manual de instructor curso ATLS.
3. Trauma in Pregnancy Obstetrics and Gynecology Clinics of North America
34 (2007) 555-583.
4. Obstetric Disorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102.
5. Guerrero Becerril, Luis Eduardo Zarate, Alejandro Guzmán, Angélica
Consuelo Méndez Ricardo. Traumatismo Abdominal Cerrado. Embarazo
Trauma 2009: 12;(2) 61-67.
6. Siddareddigari Velayuda Reddy, Shaik Nawaz Ahmed, Gunaka
Kesavachandra Trauma During Pregnancy Journal of Obstetrics
Anaesthesia and Critical Care Jan-Jun 2012.Vol 2 Issue 1
7. Muench MV, Canterino JC. Traumatismo en el embarazo. Obstet Gynecol
Clin N Am. 2007; 34:
8. Vanden Hock TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, sinz E,Lavonas EJ,et
al. Cardiaca Arrest in Special Situations: 2010 American Heart association
Guidelines for Cardiopúlmonary Resucitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2010:122:829-61.
9. Trauma during Pregnancy Journal of Obstetrics Aenesthesia and Critical
Care Jan-Jun 2012 / Vol 2 / Issue 1
10. Cole DE, Taylor TL, McCullough DM, Shoff CT, Derdak S. Acute respiratory
distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med. 2005 Oct; 33(10
Suppl):S269-78.
11. Hill CC, Trauma and surgical emergencies in the obstetric patient. Surg Clin
North Am. 2008 Apr; 88(2):421-40.
12. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol.2009 Jul; 114(1):147-60.
13. American College of Surgeons, Comitte on Trauma, Advanced Trauma Life
Support program for doctors: American College of Surgeons, Chicago, 2009
14. Navarrete -Navarro P: Early markers of acute respiratory distress syndrome
development in severe trauma patients. J Crit Care. 2006 Sep;21(3):253-8
15. Meroz Y, Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiol
Clin.2007 Mar; 25(1):117
16. Barraco RD, Chiu WC, Clancy TV, et al. Practice management guidelines
for the diagnosis and management of injury in the pregnant patient: the
EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2010;
69:211
17. Kuhlmann RS, Warsof S. Ultrasound of the placenta. Clin Obstet Gynecol
1996; 39:519.

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18. Manriquez M, Srinivas G, Bollepalli S, et al. Is computed tomography a
reliable diagnostic modality in detecting placental injuries in the setting of
acute trauma? Am J Obstet Gynecol 2010; 202:611.e1
19. Vivian-Taylor J, Roberts CL, Chen JS, Ford JB. Motor vehicle accidents
during pregnancy: a population-based study. BJOG 2012; 119:499.
20. Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, Rouse DJ. Trauma in
pregnancy: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol 2013;
209:1
21. Redelmeier DA, May SC, Thiruchelvam D, Barrett JF. Pregnancy and the
risk of a traffic crash. CMAJ 2014; 186:742

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