Yo 

    XXXXXXXXXX, mayor de edad, de nacionalidad  venezolana, titular de la cédula de

Identidad V-XXXXXXXX, estado civil soltera, civilmente hábil en cuanto al derecho lo
requiere, de profesión  u oficio enfermera, domiciliada en la Calle Conselheiro Saraiva, N°. 128,
fundos, Barrio San Gabriel, ciudad de Colombo, Estado de Paraná, Brasil. Em mí caráter de
madre y representante legal de mi hija menor NOMBRES COMPLETOS DE LA NIÑA, de
nacionalidad venezolana, de cuatro (4) años de edad, nacida en fecha dieciocho (18) del mes de
agosto del año dos mil dieciséis (2016), según consta en Acta de Nacimiento N° XX, inserta
en El Libro 1. Tomo 3, del Libro de Registro Civil de Nacimientos del año dos mil
dieciséis (2016), expedida y certificada por la Primera Autoridad Principal del
Registro Civil del Municipio XXX (Venezuela) de este mismo domicilio y sobre la cual
ejerzo La Patria Potestad .

Por el presente documento declaro: Confiero PODER ESPECIAL EN MATERIA DE

PROTECCIÓN, pero amplio y suficiente en cuanto en derecho se requiere a la Dra. XXX,
mayor de edad, de nacionalidad  venezolana, titular de la cédula de Identidad V-XXX, estado
civil viuda, civilmente hábil en cuanto al derecho lo requiere, domiciliada en la ciudad de XXX-
Venezuela. Abogado en Ejercicio, inscrita en el Inpreabogado bajo el N° XXX;

para que en mí nombre y representación defienda mis derechos e intereses ante los
Tribunales de Justicia de la República de Venezuela, en todos los asuntos judiciales
que puedan presentárseme. En virtud del presente Mandato, queda facultada mi
referida Apoderada (o) para: Demandar, oponer y contestar excepciones y
reconvenciones, darse por citada (o) en mi nombre, promover y evacuar pruebas,
pedir posiciones juradas, repreguntar testigos, nombrar árbitros, arbitradores o de jure,
pedir medidas precautelativas y ejecutivas, pedir que se ejecuten, nombrar árbitros
arbitradores o de jure, tachar testigos, recibir cantidades de dinero que por cualquier
concepto se me adeuden, otorgando el respectivo recibo o finiquito, desistir, convenir,
apelar, celebrar transacciones, seguir el juicio o los juicios en todas sus instancias e
incidencias, haciendo uso de recursos ordinarios y extraordinarios inclusive de
Casación y hace en fin, todo cuanto yo mismo haría para la mejor y mayor defensa de
mis derechos e intereses, haciendo constar expresamente, que las facultades aquí
mencionadas, no lo son a título taxativo, sino meramente enunciativas.