FICHA TÉCNICA FACIAL

Fecha: ___________

 Datos personales
Nombre y Apellido
Fecha de Nac (edad)
Dirección
Ocupación
Telf de contacto
Correo electronico

 Datos clinicos
Embarazos
Alteraciones menstruales
Alteraciones hormonales
Medicación actual
Tipo de sangre

Cirugias
Histerectomia Bucodental
Cesárea
Tiroides

Contraindicaciones
Diabetes Flebitis
Epilepsia Asma
Alergias Edema
Tumores Hipertensión
Problemas cardiacos Hipotensión
Trombosis Problemas renales
Hepatitis Infecciones en la sangre
Alteraciones de la piel Implantes dentales
Implantes faciales
  Estilo de vida
Tipo de alimentación
Uso de protector solar
Horas de sueño
Consumo de agua
Consumo de alcohol
Uso de cigarrillo
Horas de ejercicio
Tratamientos dermatológicos

Auto tratamientos faciales

Cosmeticos de uso actual

Rutina facial en casa

Fecha de su ultima limpieza facial

Motivo de consulta

Espectativa del tratamiento