EXPRESION DE CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN

DE LA 1RA DOSIS DE LA VACUNA CONTRA EL COVID 19

APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________

GRADO: _______________________ TELEFONO: _____________________
UNIDAD: _____________________________________________________________

MEDIANTE LA PRESENTE DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE EL

PERSONAL DE SALUD DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERU, ME APLIQUE
LA 2DA DOSIS DE LA VACUNA CONTRA EL COVID 19, ASIMISMO ASISTIRE
EL DIA 18 DE MAYO DEL 2021 A HORAS 12:00 A LAS INSTALACIONES DE
LA IX MACRO REGION POLICIAL AREQUIPA PARA SU APLICACIÓN
RESPECTIVA.
ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO HABER DADO MI
CONSENTIMIENTO EN EL SISTEMA SIGEVA DE LA PNP.

AREQUIPA_________________________

V°B° ____________________________
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I.D