Está en la página 1de 2

Correspondencia

te la dosis de carbamacepina cada siete días base normal, sin artefactos, buena simetría y se
Síntomas neuropsiquiátricos hasta alcanzar 900 mg y, cinco días después, apreció un ritmo alfa posterior, simétrico, bien
causados por ácido valproico comienza a manifestar somnolencia, diplopía modulado y reactivo. Ocasionalmente, se obser-
e inestabilidad. Se miden los niveles séricos de varon paroxismos poco frecuentes en el trazado,
René Andrade, Arlety García-Espinosa, Ariadna
carbamacepina, y se halla una concentración localizados en los electrodos Pg1, T1, T3, T5, F5
Pérez-Montoto, Guillermo Toledo-Sotomayor,
plasmática de 13,7 mg/L y un rango normal de y F7; no existía fotosensibilidad y la hiperven-
Yamila Remón-González, Víctor Frades-García
4-12 mg/L; por este motivo, se decidie iniciar el tilación no modificaba la actividad paroxística
Sección de Epilepsia. Departamento de Neurología.
Instituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, Cuba.
tratamiento con valproato de magnesio (table- en cuanto a su frecuencia de aparición ni du-
tas de 190 mg), tres tabletas al día repartidas ración. Debido a que el inicio de los síntomas
Correspondencia: Dr. René Andrade Machado. Instituto
de Neurología y Neurocirugía. Calle 29, esq. D. Vedado, cada ocho horas y se suspende la carbamace- conductuales coincidió con la incorporación del
Plaza. CP 10400. La Habana, Cuba. pina. La dosis de ácido valproico se incrementa valproato de magnesio, decidimos suspenderlo
E-mail: arletygarcia@infomed.sld.cu progresivamente hasta 1.140 mg/día. Las crisis e iniciar un tratamiento con lamotrigina hasta
Aceptado tras revisión externa: 09.10.09.
continuaron, aunque con menor frecuencia (dos la dosis de 300 mg. En una consulta de control
veces al mes). Dos meses después de la intro- realizada a las ocho semanas tras el cambio te-
Cómo citar este artículo: Andrade R, García-Espinosa A,
Pérez-Montoto A, Toledo-Sotomayor G, Remón-González ducción del valproato de magnesio, la paciente rapéutico, la paciente reconocía que aquellas
Y, Frades-García V. Síntomas neuropsiquiátricos causados explicó que tenía temblor fino de ambas manos ‘ideas’ ya no estaban presentes y su examen
por ácido valproico. Rev Neurol 2010; 50: 62-3. y el esposo comentó que, desde hacía 21 días, físico, neurológico y psiquiátrico eran completa-
© 2010 Revista de Neurología ésta decía tener capacidades curativas y de pre- mente normales, excepto por el trastorno de la
ver el futuro. El examen realizado reveló un tras- memoria mantenido.
torno moderado para evocar una lista de cinco
Se piensa que los trastornos neuropsiquiátricos palabras, la fascie era hipomímica, tenía sebo- La paciente presentada tiene todos los criterios
causados por ácido valproico aparecen como rrea e hipofonía, la marcha era a pequeños pa- clínicos, eléctricos y de imagen que apoyan el
consecuencia de algunos de los factores siguien- sos y en flexión, tenía rigidez en rueda dentada, diagnóstico de una ELT por esclerosis hipocam-
tes: el bloqueo de las descargas subclínicas, la temblor postural y de reposo, signo de Negri y pal, según los criterios del grupo de clasificación
modulación ejercida sobre sistemas de neuro- Froment positivos, hipocinesia y bradicinesia bi- y terminología de la Liga Internacional contra la
transmisores diferentes, que se relacionan con laterales. El parpadeo era de uno en 65 segun- Epilepsia (ILAE) [2]. La asociación de esta enti-
la conducta y la actividad motora o causan toxi- dos. Tenía pérdida de los reflejos posturales. La dad con trastornos neuropsiquiátricos es amplia-
cidad sistémica por la disfunción de los sistemas fuerza muscular, la sensibilidad y los pares cra- mente conocido. Éstos pueden dividirse en tras-
transportadores de electrones de la cadena res- neales estaban conservados, no existían signos tornos preictales, ictales, postictales, interictales
piratoria mitocondrial [1]. A continuación pre- meníngeos. El afecto era plano, tenía intranqui- y relacionados con la introducción o la retirada
sentamos una paciente que padece epilepsia del lidad, ansiedad psíquica y somática. Se observó brusca de la medicación antiepiléptica [2].
lóbulo temporal (ELT) por esclerosis hipocampal, distraída, dependiente del esposo para expresar Los trastornos neuropsiquiátricos preictales,
que en el curso de la terapia con valproato de sus ideas y preocupaciones. Tenía una perspica- ictales y postictales pueden descartarse en esta
magnesio presentó síntomas neuroconductua- cia inusual, megalomanía e irritabilidad; mos- paciente al no existir una relación temporal en-
les, cuya interpretación patogénica, desde una traba manifiestas ideas delirantes de perjuicio tre la aparición de trastorno neuropsiquiátrico
perspectiva clínica, puede contribuir a enrique- y de daño, y habían ciertos signos de automa- y las crisis epilépticas. La psicosis alternativa no
cer el entendimiento de los síndromes neuropsi- tismo psíquico e inserción del pensamiento. Du- puede ser la causa que explique los hallazgos de
quiátricos causados por este antiepiléptico. rante el tiempo que duró la entrevista se intentó esta paciente porque durante el episodio psicó-
corregir los pensamientos de la paciente por la tico ésta tenía crisis epilépticas y su electroence-
Mujer de 52 años de edad con diagnóstico de lógica, pero no se logró. El psiquiatra concluyó falograma mostraba actividad de tipo epilepti-
ELT medial por esclerosis hipocampal desde los que se trataba de un trastorno del estado de forme en las regiones temporales izquierdas. La
13 años. Se la trata en el servicio de psiquiatría ánimo de tipo depresivo con síntomas psicó- psicosis interictal no es planteable por la relación
por un trastorno afectivo hipomaníaco. Se la ticos. En ese momento la hemoglobina era de temporal entre el inicio y terminación de los tras-
vuelve a ingresar, ya que ha vuelto a presentar 14 g/L; la eritrosedimentación, de 23 mm/h; tornos psiquiátricos y la introducción y supresión
crisis epilépticas que clasificamos como crisis la glucemia, de 4,3 mM/L; la creatinina, de 78 de la terapia con valproato de magnesio.
típicas del lóbulo temporal, con una frecuencia mM/L; las enzimas hepáticas mostraron los En esta paciente existe una sospecha eleva-
de seis por mes. Se indica tratamiento con car- valores siguientes: TGP, 32 U/L; TGO, 30 U/L, y da de una posible toxicidad por valproato de
bamacepina (tabletas de 200 mg), una tableta GGT, 54 U/L. El sodio sérico era de 138 mEq/L; el magnesio debido a las razones siguientes: a) Es-
cada ocho horas. Durante su estancia en el hos- potasio, de 3,9 mEq/L; el cloro, de 105 mEq/L; trecha asociación temporal entre el inicio de los
pital, se le realiza un estudio neuropsicológico el ácido láctico, de 2,3 mM/L, y el amoníaco síntomas psicóticos y el inicio del tratamiento
que muestra un trastorno de la memoria verbal sérico y los niveles plasmáticos de valproato con valproato de magnesio [2]; b) Asociación
y una resonancia magnética, y evidencia signos de magnesio no pudieron medirse por no exis- con un marcado síndrome parkinsoniano mani-
de atrofia hipocampal. En el seguimiento en la tir disponibilidad en nuestros laboratorios. El festado por temblor en reposo y postural, fascie
consulta externa se incrementa progresivamen- electroencefalograma mostró una actividad de hipomímica, rigidez en rueda dentada, hipoci-

62 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (1)


Correspondencia

nesia y bradicinesia, trastornos que ya han sido les gabérgicas de descargas en ráfagas rápidas, y la corteza orbitofrontal y, así, determinar los
descritos como complicación del tratamiento que ejercen un efecto inhibitorio, y por neuro- síntomas de desinhibición, las alucinaciones y
por valproato de magnesio [1,3]; y c) Completa nas dopaminérgicas procedentes de las vías los delirios que se presentan en esta paciente.
resolución del cuadro tras la suspensión progre- nigroestriadas [4-5]. En unos estados, la acti- En conclusión, la presentación clínica de par-
siva del tratamiento con valproato de magnesio vación de D1 potencia la acción de los impulsos kinsonismo y psicosis relacionada con la intro-
y sustitución por lamotrigina [2]. corticales, mientras que en otros no, y la esti- ducción de ácido valproico en una paciente con
No planteamos una encefalopatía por ácido mulación de D2 consistentemente disminuye el disfunción temporolímbica, causada por una ELT
valproico debido a que la paciente no tenía un efecto excitatorio de la corteza sobre el estriado medial debida a esclerosis hipocampal, apoya la
estado confusional y el electroencefalograma [4-5]. La potenciación gabérgica de los circuitos hipótesis de que el ácido valproico puede causar
no mostraba evidencia de encefalopatía, al procedentes del estriado que podría causar el toxicidad en el sistema motor extrapiramidal y
tener una actividad de base normal, con bue- ácido valproico, tanto a la sustancia negra pars en las estructuras mesolimbicocorticales, debido
na reactividad de los ritmos fundamentales, a compacta como al globo pálido interno, deter- a su propio efecto gabérgico. El caso presentado
pesar de que hubiera sido deseable medir los minaría una desinhibición de éste, del pálido y su interpretación permite aceptar que el esque-
niveles séricos de amoníaco y ácido valproico. ventral y de la sustancia negra pars reticulata, ma propuesto actualmente de funcionamiento
Pensamos que las alteraciones encontradas con la consiguiente potenciación gabérgica de del sistema motor extrapiramidal es útil para
en la paciente podían deberse a la acción del los circuitos eferentes hacia el tálamo, lo cual explicar no sólo el funcionamiento motor, sino
valproato de magnesio sobre los sistemas de causaría una anormal generación de patrones también parte del comportamiento humano.
neurotransmisores en el sistema nervioso cen- motores excesivamente inhibitorios provocado-
tral (SNC). El principal mecanismo por el que el res de bradicinesia e hipocinesia [4-5]. Además,
valproato de magnesio ejerce su efecto antiepi- una anormal sincronía del globo pálido interno, Bibliografía
léptico es potenciando la acción del neurotrans- debido a la inhibición del núcleo subtalámico
1. Ristic AJ, Vojvodic N, Jankovic S, Sindelic A, Sokic
misor inhibitorio ácido g-aminobutírico (GABA) por la acción gabérgica procedente del globo D. The frequency of reversible parkinsonism
en el SNC. Sin embargo, los mecanismos por pálido externo y la desinhibición procedente del and cognitive decline associated with valproate
los que causa parkinsonismo aún no se com- estriado, implicaría, por una parte, una incapa- treatment: a study of 364 patients with different
types of epilepsy. Epilepsia 2006; 47: 2183-5.
prenden totalmente, pero se han relacionado cidad para focalizar la actividad motora tempo-
2. Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D. The
con algunos de los mecanismos siguientes: roespacialmente y, por otra, la desinhibición de classification of neuropsychiatric disorders in
dependiente de su acción gabérgica en los patrones motores deseados y no deseados, que epilepsy: a proposal by the ILAE Commission on
ganglios basales y dependiente de su efecto terminan por lograr la activación sincrónica y Psychobiology of Epilepsy. Epilepsy Behav 2007;
10: 349-53.
en la actividad mitocondrial del complejo I de anormal de músculos agonistas y antagonistas, 3. Toribio-Díaz ME, Morera-Guitart J, Palao-Duarte S.
la cadena trasportadora de electrones [1,4]. e incapacitan al individuo para la realización de Parkinsonismo y deterioro cognitivo reversibles tras
La asociación de síntomas parkinsonianos con movimientos alternantes y metódicos deseados tratamiento con ácido valproico. Rev Neurol 2008;
47: 390-1.
síntomas alucinatoriodelirantes impide explicar [3,5]. Los circuitos mesolímbicos dopaminérgi-
4. Zadikoff C, Munhoz RP, Asante AN, Politzer N,
los síntomas parkinsonianos de esta paciente cos procedentes de la sustancia negra pars com- Wennberg R, Carlen P, et al. Movement disorders in
por una inhibición dopaminérgica en el SNC, pacta, desinhibida por la pérdida disfuncional patients taking anticonvulsants. J Neurol Neurosurg
causada por ácido valproico. No obstante, se inhibitoria de las vías nigroestriada, y mediada Psychiatry 2007; 78: 147-51.
5. Mallet N, Le Moine C, Charpier S, Gonon F. Feedforward
conoce que las señales provenientes desde la por el ácido valproico, pueden incrementar la inhibition of projection neurons by fast-spiking GABA
corteza cerebral al estriado (neuronas espino- actividad dopaminérgica del estriado ventral, el interneurons in the rat striatum in vivo. J Neurosci
sas) son moduladas por interneuronas estriata- núcleo accumbens, la corteza temporal medial 2005; 25: 3857-69.

Santiago de Compostela. Santiago de Compostela,


A Coruña, España. Hemos leído con interés el trabajo recientemen-
CARTAS AL DIRECTOR
Correspondencia: Dr. Miguel Gelabert González. te publicado de Alberione et al [1] y nos gustaría
Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario. hacer algún comentario de éste, ya que consi-
La Choupana, s/n. E-15706 Santiago de Compostela deramos que existe una sobrevalorización de
(A Coruña). Fax: +34 981 950 404.
los resultados motivados por un problema me-
Embolización preoperatoria con E-mail: miguel.gelabert@usc.es todológico.
esponja de gelatina absorbente Aceptado tras revisión externa: 03.09.09. Los autores estudian las posibles ventajas
en meningiomas intracraneales Cómo citar este artículo: Gelabert-González M, Serramito- de la embolización preoperatoria de meningio-
García R, Aran-Echabe E. Embolización preoperatoria
Miguel Gelabert-González, Ramón Serramito- mas intracraneales y, tras un estudio estadístico
con esponja de gelatina absorbente en meningiomas
García, Eduardo Aran-Echabe intracraneales [carta]. Rev Neurol 2010; 50: 63-64. que podemos considerar correcto, llegan a la
Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario © 2010 Revista de Neurología conclusión de que con dicha embolización se
de Santiago. Departamento de Cirugía. Universidad de acorta de forma estadísticamente significativa

www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (1) 63