FORMATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR:

1. APELLIDO PATERNO: V I L C A
2. APELLIDO MATERNO: A R I A S
3. NOMBRES: A N G H E L F R A N K
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI 7 0 2 7 0 3 6 1
Carné de extranjería
Pasaporte
Otro
5. SEXO F M x
6. FECHA DE NACIMIENTO Dia 25 Mes J U L I O Año 1 9 9 4
Avenida Calle Jirón Otros:
BOTIJERIA ANGULO SUR G-1
Distrito I C A
7. DOMICILIO Provincia I C A
Departamento I C A

EMAIL PERSONAL anghelvilca_a@hotmail.com TELEFONO FIJO: 56 7 7 2 0 1 1

EMAIL PERSONAL (Alternativo) CELULAR: 9 7 1 9 1 6 6 7 2

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZON SOCIAL: D I R E C C I O N R E G I O N A L S A L U D I C A
2. Nº DE RUC: 2 0 1 7 1 1 7 8 5 8 5
3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO FISCAL: Urb. San Miguel I -223 - Ica

III. DATOS DEL VINCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE LA RELACION LABORAL: Día 0 9 Mes J U L I O Año 2 0 2 1
2. REMUNERACION: 5,500
IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES X

Firma del trabajador:

Ica, 11 de JULIO de 202 21