DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES

DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES

 DOCUMENTO

 “Toda representación material destinada e idónea

para reproducir una cierta manifestación del
pensamiento”
CHIOVENDA
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 Documentación en la práctica médica:
 Certificados médicos
 Historia Clínica
 Informes: periciales, de especialistas y exámenes
complementarios
 Solicitud de estudios
 Recetas
 Recibo por cobro de honorarios
 Hoja de guardia
 Libros registro
 Fichas de atención de consultorio institucional o privado
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 CERTIFICADOS MEDICOS

 Certificado deriva etimologicamente certificatio “seguro”.

“indubitable”, “cierto”.

 Testimonio escrito, realizado por quien ha intervenido,

comprobado o realizado el hecho que describe.

 ES UNA CONSTANCIA ESCRITA DE

 UN HECHO PRESENTE
 UN HECHO PRESENTE
 UN HECHO PRESENTE
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 El certificado médico es la constatación escrita, que
hace el médico acerca de un hecho, presente , en el
que personalmente ha participado al realizar actos
propios de la profesión.

 Datan del siglo XII de la iglesia, en el Vaticano.

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 Clasificación de los certificados médicos
 Ordinarios
 Privados y extendidos a pedido del propio paciente o de
familiares.

 Ofiiciales
 Deben ser extendidos a raíz de disposiciones legales, sean estas
códigos de fondo o de procedimiento, leyes nacioanles,
provinciales y disposiciones municipales
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 Certificados Médicos
Oficiales

 Matrimonio in

 Traslado al exterior de
incapaces

 Discapacidad

 Nacimiento

 Defunción
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 Certificados Medicos
Legales

 Defunción Fetal

 Cremación

 Prenupcial
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 Cremación

 Reducción a cenizas de un cadáver mediante la acción del

calor, en alguna de sus formas.

 Forma más antigua de reducción de cadávares.

 Se conoce hace milenios así como sus beneficios como

protección ecológica y como bioseguridad para esa época,
incluso ignorando los motivos científicos.
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 Falsificación de
Instrumento Público

 Ausencia con
Presunción de
Fallecimiento
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 HISTORIA CLINICA

 “Historia” es la descripción de los hechos pasados”

 “Clinica” es una palabra que significa “al lado o junto a la

cama”

 “La narración escrita de los hechos sucedidos junto a la

cama del enfermo”.
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 El antecedente historico
data de la antigua China,
que datan de unos 2500
años a. C.

 En ella se describe un
listado de personas
relacionados con
patologías y su fecha de
registro.
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 Por el mismo tiempo, hay registros de nombres de
personas, antecedente de la enfermedad que padecía,
su descripción y el tratamiento realizado.

 Si bien los dicho anteriormente resulta primitivo y

elemental, es llamativo su similitud con los conceptos
modernos.
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 Según Vázquez Ferreyra la historia clinica es

 “La relación ordenada y detallada de todos los datos y

conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares,
como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base
para el juicio acabado de la enfermedad actual”.
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 Es un instrumento de carácter privado aunque, en

principio, un documento de este carácter se
transforma en instrumento público al incorporarse al
proceso por las partes en litigio, sino se formulan
observaciones que se opongan a ello.
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 Para el Derecho, la historia

clinica constituye un
documento.

 Para el Derecho Procesal,

una prueba Documental.
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 Desde la óptica
medicolegal
 Es uno de los elementos
que, junto con otras
pruebas, acreditan la
responsabilidad civil, o
sea, la obligación de
reparación por daños y
perjuicios ocasionados por
una mala praxis que pueda
imputarse a un médico.
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 No solo es un elemento
de estudio de aquel, de
su evolución y de su
respuesta al
tratamiento, sino
tambien un elemento
de colaboración,
orientación y
comunicación entre
colegas.
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 Es la muestra de la calidad
en la atención médica, y
por ende, de la correcta
asistencia
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 Es un elemento insustituible para la investigación

clinica aplicada.

 Denota las necesidades de la asistencia sanitaria de la

población.

 Es la prueba que acredita al accionar profesional.

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 Elementos Constitutivos de la Historia Clinica

 Obligatoriedad

 Contenido

 Confección

 Firma
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 Obligatoriedad

 Surge de las
prescripciones
conte3nidas en la Ley de
Ejercicio de la Medicina.
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 Contenido

 Será correcta cuando

incluya la información
registrada, en forma
secuencial, desde el
ingreso hasta el egreso
del paciente.
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 Debe contener
 Datos personales del paciente
 Persona a quien comunicar
 Fecha de ingreso o reingreso
 Estado clinico
 Diagnostico presuntivo
 Antecedentes heredofamiliares
 Antecedentes personales
 Estado actual
 Examen físico
 Exámenes complementarios
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 Evolución y tratamientos diarios, y horarios

 Hojas de consulta con especialistas

 Partes quirúrgicas y de anestesia

 Espacios u hojas destinados al consentimiento informado

 Epicrisis
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 Confección y Redacción
 Redactada por el médico, en forma personal, ordenada y
legible, evitando el uso de abreviaturas.

 Firma
 Debe ser firmada y fechada, en cada intervención médica,
con aclaración de nombre y matrícula, en forma manuscrita
y legible o mejor con un sello aclaratorio.
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 H. C. y Código Penal

 La modificación intencional de los datos contenidos en la

HC podría configurar un delito.

 Los datos merecen confidencialidad, por lo que revelar su

contenido en forma imprudente rompe el secreto profesional
del médico.

 La conducta médica debe encuadrarse en las prescripciones

legales referidas al secreto profesional.
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 El Acceso a la HC
 Al egreso de un establecimiento asistencial, se entregará al
paciente el resumen de su HC, donde conste:
 Nombre y apellido
 Datos de filación
 Diagnóstico
 Procedimientos aplicados
 Tratamiento y motivo o causa de la derivación, di la hubiere
 Firma del profesional interveniente, certificada por la máxima
autoridad del establecimiento.
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 Plazo de la Conservación de la HC. Archivo.
 Las historias deberán conservarse por 10 años, ya que ese
es el plazo de prescripción para las acciones por
responsabilidad contractual.

 La HC y la Responsabilidad Profesional
 Muchas veces, el resultado adverso de un juicio por mala
praxis es consecuencia del desconocimiento de la
incidencia probatoria de la HC por parte de quienes deben
confecconarla, que ignoran que su realización es un acto
médico y no un mero accionar administrativo.
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 Para la justicia, es un documento que sirve para
evaluar la conducta y actuación profesional.

 Una HC imperfecta por su redacción, poco legible o

carente de criterios cientificos que evaluen la
conducta desplegada por el médico, o simplemente, la
ausencia de la historia, hacen que la carga de la
prueba se invierta o se convierta en una prueba en su
contra.
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 La HC realizada en Sistemas
Informáticos

 La informática médica es la
disciplina que trata la
aplicación de la tecnología
informática y las técnicas de
las telecomunicaciones en la
adquisición, procesamiento y
difución de los datos
biomédicos, como también del
conocimiento médico general.

 Nada impide, legalmente,

realizar una HC utilizando
sistemas informáticos.
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 Uno de los problemas que

presenta el registro
electrónico de la historia es
la firma; este es un signo
personal, indispensable
para la confirmación de un
documento.
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 HC y Etica

 El código de ética para

el equipo de salud
contiene disposiciones
relativas a la historia
clínica de importancia
práctica-asistencial y
también médico-legal.
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 Extravío de la HC

 Puede constituir una

falta administrativa sino
hay un reclamo judicial
que pese obre ella.

 De detectarse el
extravío es factible
apelar a la redacción de
la denominada “HC
reconstruida”.
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 Jurisprudencia
 HC. Eficacia probatoria

 “El hecho de que ciertos

datos no figuren en la
historia clínica no es
suficiente para
demostrar que el
mpedico ha incurrido en
mala práctica”
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 Omisiones en la
Redacción de la HC.

 La culpa por omisión en la

redacción de la HC resulta
indicativa de la existencia
de un ineficiente
desempeño médico ya sea
por ocultamiento del
percance quirúrgico, lo
que resultaría indicativo de
que el profesional no
guardo todos los cuidado
que una buena praxis
quirúrgica le exige”
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 Extravío de HC

 Los médicos e institutos

asistenciales deben
prestar una amplia
colaboración en la
dilucidación de los hechos,
aportando todos los
elementos a su alcance,
para demostrar su no
culpa.
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 Responsabilidad del
Médico de Guardia e HC

 La HC o la hoja de guardia
son elementos útiles para
juzgar la conducta de los
profesionales de la
medicina, en la medida que
la confección éste
encomendada a los
mismos autores de los
actos luego juzgados y sus
contenidos posean, un
principio, mayor
inmediatez que otros
medios de prueba.
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 “Las omisiones,
ambiguedades,
discontinuidades, claros y
enmiendas que presente la
HC dan lugar a
presunciones hominis,
desfavorables al galeno, a
quien incumbe aportar las
pruebas tendientes a
desvirtuarlas”
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 Valor de la HC

 Es la mejor fuente de
información para
evaluar la calidad de la
atención médica
brindada al paciente,
siendo un derecho de
este que se deje
constancia en el mismo
de todo lo que se
realiza.
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 La prueba que el
médico aporta para
desvirtuar la
presunción
desfavorable que
implican las omisiones,
ambiguedades, claros
o enmiendas que
presente la HC, deben
apreciarse con
criterios riguroso.
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