Mehu525 - T9 - Luxación Congénita de Cadera

E – 14-507
Luxación congénita de cadera

P. Wicart, C. Adamsbaum, R. Seringe
La frecuencia de la luxación congénita de cadera es del 6-20 por 1.000 nacidos vivos, por
lo que se trata de un problema de pediatría corriente. La teoría de la «postura luxante»
intrauterina explica la aparición de esta patología durante la gestación. Los factores
genéticos, en particular una hiperlaxitud articular, son elementos predisponentes. La
luxación coxofemoral provoca una displasia acetabular de topografía posterosuperior.
La detección precoz durante los primeros meses de vida se basa en la exploración física,
mediante la que se evalúa la abducción de la cadera y se busca una inestabilidad. La
ecografía, que se realiza a los 1-2 meses de edad, sirve de ayuda para la detección
precoz. La radiografía, que se realiza a los 4 meses de edad, es el último bastión de
la detección precoz. Estas exploraciones radiológicas se realizan si existen factores de
riesgo, pero dos tercios de las luxaciones se producen sin que haya estos factores. Se puede
realizar una artrografía o una resonancia magnética (RM) en estos casos particulares. La
luxación se puede reducir de forma ortopédica, utilizando métodos ambulatorios u otros
que requieren hospitalización. La reducción quirúrgica está indicada cuando fracasan
los métodos ortopédicos. Las osteotomías pélvicas y/o femorales permiten, cuando es
preciso, corregir las anomalías de orientación ósea. Es necesario realizar un seguimiento
periódico durante todo el crecimiento.
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Palabras clave: Luxación congénita de cadera; Postura luxante; Displasia acetabular;

Reducción ortopédica; Reducción quirúrgica; Osteotomía femoral; Osteotomía pélvica
Plan En qué momento se produce la luxación 7

Mecanismo de desarrollo de la luxación 7
■ Introducción 2 Consecuencias musculares de la posición fetal de
los miembros inferiores 7
■ Embriología y anatomía de la cadera 2 Factores que explican las distintas formas anatómicas 7
■ Vascularización del extremo proximal del fémur 3 Evolución espontánea de las caderas inestables 8
■ Anatomía patológica 3 Problema de las luxaciones de localización anterior 8
En el feto y el recién nacido 3 Aplicación del principio de la postura luxante a la postura
Clasificación anatómica 4 de recentrado 8
En los niños 4 Historia natural después del nacimiento 9
■
Detección precoz 9
Epidemiología 5
Estimación de la postura fetal de los miembros inferiores 10
■ Etiología 5 Estudio de la abducción 10
Planteamiento clásico 5 Al final del estudio de la abducción 10
Concepto de postura luxante prenatal 5 Inestabilidad 10
Trabajos experimentales 5 Chasquidos 10
Factores anatómicos 6 Resultados de la exploración física 10
Factores etiológicos 6 Pruebas complementarias 12
EMC - Aparato locomotor 1

Volume 47 > n◦ 4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)69316-3
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■ Tratamiento de la luxación congénita de cadera 14

Tratamiento ortopédico 14
Corrección de las anomalías de orientación ósea
acetabular o femoral 17
■ Conclusión 19 2
Introducción 1 4
La luxación congénita de cadera (LCC) es una patología

A B
congénita que se produce en el período prenatal. Es fre-
cuente y afecta a 6-20 por 1.000 niños nacidos vivos, por
lo que supone una preocupación cotidiana para pediatras,
médicos generalistas y ortopedas pediátricos.
Conviene distinguir distintas formas de una misma
patología:
• luxación: la cabeza femoral está completamente fuera C
del acetábulo;
• subluxación: la cabeza no tiene una situación normal Figura 2.
en el fondo del acetábulo, sino que está simultá- A. Cartílago en Y (3) en la unión de las tres partes constitutivas
neamente exteriorizada y ascendida, aunque no está del hueso ilíaco: ilion (2), pubis (4) e isquion (1).
completamente fuera del acetábulo; B, C. Continuidad del cartílago en Y y de la cavidad acetabular
• displasia: defecto estructural del desarrollo de la cadera cartilaginosa (B: vista posterolateral, C: vista medial).
que se caracteriza por una deformación de la cavidad
acetabular. cartílago que se sustituye por tejido óseo. El crecimiento
seriado aparece secundariamente. El tejido que genera es
mucho menos maleable que el surgido por crecimiento
Embriología y anatomía intersticial.
Durante el tercer mes, las arterias centrales de los mol-
de la cadera des cartilaginosos inducen una osificación con aparición
de los núcleos óseos primarios: el núcleo primario de la
El período embrionario corresponde a los dos primeros diáfisis femoral y los núcleos primarios de los tres cons-
meses de la vida intrauterina durante la que se desarrolla tituyentes del hueso ilíaco: ilion, isquion y pubis. En la
la embriogénesis. Es el período de las malformaciones. En unión de estos tres fragmentos se constituye el acetábulo,
el embrión de 4 semanas (5 mm) aparecen las yemas de más particularmente el cartílago en Y [2] (Fig. 2).
los miembros inferiores. Las células mesenquimatosas se A partir del quinto mes, la cadera del feto continúa su
orientan para trazar los esbozos femoral (tronco de cono) crecimiento global: la cabeza femoral pasa de un diáme-
y pélvico (disco), que se separan muy pronto por una con- tro de 7 mm a los 5 meses a 12 mm al nacer. El cuello
densación celular. Al final de la séptima semana (22 mm), sigue siendo corto y rechoncho, mientras que el trocánter
aparece la hendidura articular, que separa el acetábulo mayor está especialmente desarrollado. En el acetábulo,
y el fémur, debido a una degeneración celular inducida que rodeaba por completo la cabeza a los 4 meses de vida
desde los primeros movimientos [1] (Fig. 1). El acetábulo intrauterina, aparece una exposición parcial de su zona
puede individualizarse desde la novena semana (40 mm). profunda durante los últimos meses.
No puede haber una luxación antes de esta fecha. En este Al nacer, el acetábulo corresponde a una semiesfera en
período, también aparecen el cartílago articular, múscu- la que la cabeza femoral es estable y no luxable incluso por
los, nervios y vasos. las maniobras forzadas, que provocarían más un despren-
Una vez culminada la organogénesis, la cadera posee dimiento epifisario femoral proximal que una luxación.
todas las estructuras constitutivas y pasa al período fetal. La cápsula articular, reforzada anteriormente por el liga-
El mecanismo de crecimiento es doble. El crecimiento mento de Bertin, es muy resistente y contribuye a la
intersticial exponencial e inespecífico sigue el programa estabilidad de la cadera. Sin embargo, cuando se reseca
genético y produce una estructura maleable sobre la que esta cápsula, la cadera sigue siendo estable debido a la
se aplican fuerzas mecánicas cada vez mayores debido al estabilidad primaria, pero también gracias a la presión
crecimiento del feto. Este modo de crecimiento persiste negativa existente entre las dos caras articulares. Las movi-
después del nacimiento, con una cinética considerable- lidades activas y pasivas, que son limitadas al final de la
mente menor. El crecimiento seriado tiene lugar por las gestación, quedan liberadas al nacer, lo que permite una
placas de conjunción, que se sitúan en los extremos de remodelación armoniosa del acetábulo cartilaginoso y de
cada de cada fragmento diafisario osificado, encargándose la cabeza femoral. El perímetro del acetábulo corresponde
del crecimiento axial y, en menor medida, transversal al borde prominente del limbo, que rodea firmemente la
en el seno del cartílago, seguido de una reabsorción del cabeza femoral. En el lado femoral, el cuello es muy corto
y sustenta la cabeza, que no es perfectamente esférica. El
ángulo cervicodiafisario es del orden de 135 a 145◦ . La tor-
sión femoral que orienta hacia delante el extremo superior
del fémur (denominada impropiamente anteversión del
cuello) suele ser de 25 a 30◦ en recién nacidos. Antes del
nacimiento, el fémur está hiperflexionado sobre la pelvis
y, debido a la anteversión femoral, la cabeza mira ligera-
mente hacia atrás, por lo que está perfectamente orientada
hacia el fondo del acetábulo, que presenta una discreta
anteversión. En cambio, si el fémur está en rotación late-
Figura 1. Embrión de 22 mm al final de la séptima semana ral o presenta una antetorsión femoral importante, la
de gestación. Formación de la cavidad articular por separación cabeza mira directamente hacia atrás en contacto con el
del fémur y del hueso ilíaco procedentes de un esbozo común borde posterior del acetábulo y de la cápsula [3] . La exten-
(según Gardner [1] ). sión de la cadera que se produce al nacer, que se había
2 EMC - Aparato locomotor
Luxación congénita de cadera E – 14-507
50°
15° A B
A B
Figura 3. Anteversión del cuello femoral o antetorsión diafisa- C
ria.
A. Valor normal. Figura 5. Mecanismo de la osteocondritis por compresión vas-
B. Aumento (frecuente en caso de luxación congénita de la cular a diferentes niveles (según Ogden [4] ).
cadera). A. Arteria circunfleja posterior comprimida entre el psoas y el
pectíneo.
B. Compresión del pedículo nutricio superior en el borde supe-
rior del cuello por el limbo (borde acetabular).
C. Compresión del pedículo nutricio inferior entre el psoas y el
cuello femoral.
circunflejo anterior tiene como destino el macizo trocan-

téreo, mientras que la arteria circunfleja posterior irriga
la epífisis femoral proximal, la placa de conjunción y una
gran parte de la metáfisis. La arteria circunfleja posterior se
insinúa entre el tendón del psoas y el músculo pectíneo,
antes de acceder a la cara inferior de la cápsula articu-
A B C lar en la base del cuello. Se dirige hacia atrás, tras lo que
Figura 4. Esquemas del crecimiento del extremo superior del asciende hasta la cara posterior del cuello femoral y des-
fémur con formación progresiva del cuello. pués a su cara superior, donde se anastomosa con una
A. Recién nacido. rama de la arteria circunfleja anterior, formando un ani-
B. 6 años. llo arterial extracapsular. De este anillo surgen las arterias
C. 10 años. cervicales, que perforan la cápsula para circular bajo la
sinovial por la superficie del cuello femoral, dando ramas
incriminado previamente como mecanismo luxante, no destinadas a la metáfisis y otras a la epífisis. Las principales
presenta en realidad ningún peligro si se realiza con natu- arterias nutricias de la epífisis están situadas en los bordes
ralidad. superior e inferior del cuello, con un gran predominio del
Desde el nacimiento hasta el año de edad, el fémur pedículo superior. La arteria del ligamento redondo tiene
experimenta un alargamiento del cuello femoral, lo que un tamaño variable e irriga una porción muy reducida de
aleja el trocánter mayor de la cadera, de modo que mejora la epífisis. El cartílago de crecimiento subcapital está vas-
el brazo de palanca de los músculos glúteos y disminuye la cularizado en su cara proximal por los vasos epifisarios y
antetorsión femoral de 30 a 10◦ (Fig. 3). El núcleo de osifi- en su cara distal por los vasos metafisarios. Con indepen-
cación femoral proximal aparece a una edad muy variable, dencia de la edad del niño, y al contrario de lo que suele
a menudo entre los 3 y 6 meses, pero en ocasiones antes creerse, el cartílago de crecimiento es una barrera absoluta
o hasta el año de edad (Fig. 4). La maduración del techo entre estas dos vascularizaciones [5] .
del acetábulo provoca una disminución progresiva de su Se han descrito varios mecanismos de estiramiento o de
oblicuidad. compresión de los vasos durante las maniobras o posturas
Desde la edad de la marcha hasta la adolescencia, la de reducción responsables de la aparición de osteocon-
cadera continúa su crecimiento con una fase de desarrollo dritis o de necrosis epifisaria avascular. Una rotación
preferente del acetábulo entre los 3 y los 5 años. El creci- medial, una flexión excesiva o las maniobras de reduc-
miento de la cadera se culmina al principio de la pubertad, ciones intempestivas son los factores implicados con más
con la fusión de los cartílagos de crecimiento como el car- frecuencia en estas complicaciones (Fig. 5).
tílago trirradiado, subcapital y trocantéreos. La fusión del
cartílago de crecimiento del borde lateral del acetábulo
puede dar lugar a una cobertura escasa, mientras que la
cadera parecía previamente normal. El resultado del tra- Anatomía patológica
tamiento de una luxación o de una displasia sólo se puede
evaluar al final del crecimiento. En el feto y el recién nacido
Se deben distinguir tres categorías de caderas patológi-
cas al nacer: luxación, subluxación y displasia.
Vascularización Las lesiones acetabulares suelen ser cartilaginosas, lo
del extremo proximal que explica que las radiografías realizadas en los recién
nacidos muestren un ilion de aspecto normal (techo
del fémur normal y ángulo acetabular de valor normal), porque
las lesiones óseas aún no han tenido tiempo de cons-
Este dato es fundamental, porque de su integridad tituirse (Fig. 6). En 153 luxaciones recopiladas en la
depende la vitalidad del fémur proximal [4] . El pedículo literatura, sólo hay dos luxaciones anteriores. Todas las

Figura 8. La displasia acetabular pos-

terosuperior es secundaria al desplaza-
miento de la cabeza femoral (la flecha
señala el sentido de la luxación).
a
Figura 6. Esquema correspondiente a una radiografía de la 1
pelvis de un recién nacido con luxación congénita de la cadera
2
izquierda. La displasia acetabular es sólo cartilaginosa. En negro,
las porciones osificadas del ilion y del fémur. En trazos rayados, 3
las porciones cartilaginosas.
b
68 mm
A
1 4
5
6
2
3 7
85 mm
B
Figura 7. Deformaciones del acetábulo y anomalías capsulo- Figura 9. Cortes horizontales de la pelvis fetal en el período
límbicas de una luxación de la cadera derecha al nacer (vista intrauterino con los fémures en hiperflexión mostrando la posi-
lateral): acetábulo ovalado, limbo evertido y cámara capsular ción de la cabeza femoral según la rotación del fémur y la
posterior y superior. La cabeza femoral se ha desplazado hacia variación del diámetro bitrocantéreo (DB) (según Seringe [11] ).
abajo para ver mejor el acetábulo (según Seringe [11] ). 1. Bolsa A. Fémur en rotación lateral y disminución del DB. 1. Trocánter
capsula; 2. ligamento redondo; 3. cabeza femoral; 4. limbo ever- mayor; 2. trocánter menor; 3. cabeza femoral; a: pubis; b. sacro.
tido; 5. medialuna articular; 6. fondo; 7. pubis. B. Fémur en rotación medial y aumento del DB.
demás son posterosuperiores o posteriores puras con una psoas, del trocánter mayor o del cuello femoral cuando
displasia acetabular secundaria de igual topografía. el fémur se hiperflexiona sobre la pelvis (en la posición
La cápsula está distendida, habitualmente en su parte fetal).
posterosuperior, donde existe una protrusión, e incluso La cabeza femoral suele estar un poco aplanada debido
una auténtica bolsa herniaria que forma la cámara de a las presiones anormales a las que se ve sometida fuera
luxación. La cabeza femoral puede desplazarse hacia la de la cavidad acetabular, bien por el borde de la cavidad
cavidad acetabular manualmente y después reluxarse a la o bien por la presión del ligamento redondo.
cámara posterior de luxación, lo que explica la inestabili- El cuello femoral tiene una orientación habitualmente
dad (Fig. 7). normal en el plano frontal con la diáfisis: el ángulo cervi-
El ligamento redondo suele estar alargado, ensanchado, codiafisario es de alrededor de 140◦ . La torsión diafisaria
a veces atrófico, incluso ausente. (comúnmente denominada anteversión del cuello) suele
La cavidad acetabular siempre está deformada, en la estar aumentada de forma variable, pero en ocasiones es
mayoría de las ocasiones de forma ovalada con un eje normal, incluso está disminuida (retroversión).
mayor que va del polo posterosuperior al polo anteroin-
ferior. En ocasiones, es triangular y siempre es menos
profunda que en condiciones normales, incluso carece Clasificación anatómica
totalmente de profundidad. Además, en los casos más gra-
Es posible clasificar las luxaciones, subluxaciones y dis-
ves, al lado del acetábulo se yuxtapone un neoacetábulo
plasias de cadera en tres estadios según la importancia de
en una localización posterosuperior (Fig. 8). Este neoace-
las lesiones patológicas (Fig. 10):
tábulo bien estructurado señala que la cabeza se salió de
• grado I: subluxación con limbo evertido;
su verdadera cavidad hace bastante tiempo para que haya
• grado II: subluxación intermedia con limbo en parte
tenido tiempo de excavarlo (Fig. 9).
evertido, en parte invertido;
El borde acetabular o limbo está ausente en ocasiones y
• grado III: luxación completa con limbo invertido.
en la mayoría de los casos está deformado, bien hacia fuera
(evertido) o bien hacia dentro (invertido) en su sector pos-
terosuperior. Esta displasia acetabular refleja el trayecto En los niños
que ha seguido la cabeza femoral para salir del acetábulo.
La porción anteroinferior del limbo también suele estar • En los lactantes: la anatomía patológica no difiere de
deformada y en ocasiones invertida por la impronta del lo que se observa en recién nacidos. Sin embargo, las
radiológicos a las mismas edades en los niños que recibie-

ron un tratamiento ortopédico en la primera infancia por
una auténtica LCC.
Epidemiología
En algunas regiones o algunos países, la tasa de LCC es
más elevada que en otros. Las niñas se afectan en una pro-
porción cinco veces mayor que los niños. El factor familiar
se observa en un pequeño porcentaje de casos. La frecuen-
cia de la LCC, a menudo es bilateral, es bien conocida en la
A B
presentación podálica (20% de los niños). Las luxaciones
unilaterales son un poco más frecuentes que los cuadros
bilaterales y la luxación del lado izquierdo es casi dos veces
más frecuente que la luxación del lado derecho.
Etiología
Planteamiento clásico
La patogenia corrientemente aceptada consiste en afir-
mar que la luxación «verdadera» es muy infrecuente
al nacer y que se trata sobre todo de pequeños defec-
C
tos susceptibles de evolucionar progresivamente hacia
Figura 10. Las tres formas anatómicas de luxación congénita la luxación confirmada en los meses posteriores al
de cadera (según Seringe [11] ). nacimiento, incluso a la edad de la marcha. Este plan-
A. Subluxación con limbo evertido. teamiento hizo que se rechazase el término de luxación
B. Luxación intermedia con limbo aplanado. congénita para sustituirlo por el de malformación o
C. Luxación completa con limbo invertido. displasia luxante con su evolución en tres etapas sucesi-
vas [6, 7] :
• período intrauterino: displasia con acetábulo poco pro-
anomalías parecen más evidentes, porque la luxación fundo y anteversión femoral exagerada;
persiste desde hace varios meses. Al igual que se comen- • al nacer: cadera luxable debido a una laxitud articular
tará más adelante, la semiología clínica es idéntica. asociada a la deflexión de la cadera en el momento del
Algunas formas, debido a su larga evolución, se han parto;
vuelto irreducibles. • después de nacer: la cadera luxable podría dar lugar a
• En los niños en edad de caminar (y después): la luxación una verdadera luxación debido a la postura progresiva
es «inveterada», el desplazamiento de la cabeza suele ser en extensión, asociada en ocasiones a una colocación
más importante, en particular con un ascenso mucho apretada del pañal en «quilla» después durante los pri-
más evidente del fémur. La luxación es sobre todo supe- meros pasos del niño.
rior y casi siempre irreducible. La cabeza femoral se sitúa Más recientemente, Klisic ha propuesto una nueva ter-
por encima del acetábulo primitivo en un neoacetá- minología que retoma este planteamiento clásico y que
bulo perfectamente organizado a expensas de la bolsa también excluye el término de LCC [8] : desplazamiento
capsular. La luxación se denomina apoyada si el neoa- del desarrollo de la cadera (DDC). El término displasia
cetábulo corresponde al hueso ilíaco, con una imagen ha sustituido al de desplazamiento y la terminología más
radiológica de condensación cóncava ósea por fuera. Se utilizada actualmente en la literatura es la de displasia del
denomina alta y no apoyada si la cabeza rodeada por la desarrollo de la cadera. En un pequeño número de casos,
cápsula está situada en los músculos glúteos sin apoyo se descubre secundariamente una subluxación o una luxa-
óseo directo. Por lo general, la porción anterosuperior ción, mientras que las primeras exploraciones físicas y la
de la cavidad acetabular vacía es hipoplásica, y después ecografía realizada al mes eran normales [9] .
de la reintegración de la cabeza femoral ésta presenta
una zona claramente descubierta en el sector anterosu-
perior (causante de una artrosis con posterioridad), que Concepto de postura luxante prenatal
se corrige muy bien con la osteotomía de Salter. Este concepto se apoya en elementos anatómicos,
La subluxación es un poco diferente, porque la cabeza clínicos, radiológicos, ecográficos, epidemiológicos, expe-
ha conservado las relaciones con el techo del acetá- rimentales y evolutivos (Fig. 11).
bulo y la deformación acetabular suele ser mucho más
importante que en la auténtica luxación. Las lesiones pre-
dominan en el polo anterosuperior del acetábulo, justo Trabajos experimentales
detrás de la prominencia de la espina ilíaca anteroinfe-
rior. El apoyo directo de la cabeza femoral más o menos Muchos trabajos realizados en animales, basados en
en anteversión es responsable de esta displasia acetabu- la inmovilización de las caderas de un animal en creci-
lar. Las displasias acetabulares sin trastorno del centrado miento en una posición particular, han mostrado que esto
se han observado en varias piezas anatómicas en niños provocaba una displasia del acetábulo y una subluxación
mayores de 4 años. El defecto principal es una falta de progresiva.
cobertura anterosuperior de la cabeza femoral por un ace- Los experimentos en recién nacidos fallecidos han per-
tábulo insuficiente. A ello se asocia en ocasiones un cierto mitido a unos autores suecos provocar deformaciones
grado de coxa valga y, con bastante frecuencia, un exceso idénticas a una luxación de cadera aplicando una presión
de antetorsión femoral. Es probable que se trate de displa- durante 3 horas en el fémur, lo que provocaba la salida de
sias residuales de una luxación reducida espontáneamente la cabeza femoral y una deformación del rodete acetabular
después de nacer, pues se observan los mismos aspectos y de la cápsula [10] .

A B C
A
LCC
cadera luxada o luxable
Mejora espontánea Persistencia del

del centrado defecto de centrado
Totalmente Parcialmente
D E
Cadera Displasia Subluxación Subluxación Luxación
normal cotiloidea leve importante inveterada
B
Figura 11.
A. Mecanismo de la luxación congénita de cadera en el período
intrauterino. La rotación lateral (1) o la antetorsión femoral, o
ambas, asociadas a un apoyo directo sobre el trocánter mayor
(flecha doble) provocan la luxación posterosuperior de la cabeza
femoral (flecha) si el fémur está en abducción escasa, nula e
incluso en aducción.
B. Historia natural de la luxación congénita de cadera (LCC).
Un estudio [11] sobre la inestabilidad en piezas anatómi- F

cas de recién nacidos con luxación de cadera en posiciones Figura 12. Posturas luxantes en el feto.
diferentes de extensión, de flexión a 90◦ y de hiperflexión A a C. Riesgo de luxación bilateral. C: en esta postura en hiperfle-
ha mostrado, en particular, en la posición de hiperflexión xión directa, sin rotación lateral, el riesgo de luxación sólo existe
directa, que la cabeza femoral se luxaba en la cámara cap- si hay una antetorsión femoral muy exagerada.
sular posterosuperior debido a una antetorsión femoral D a F. Riesgo de luxación unilateral. F: mismo comentario que
excesiva de 60-70◦ (Fig. 3). En esta posición, el trocánter para C.
mayor estaba delante y el diámetro bitrocantéreo del feto
era de 68 mm. Cuando se anulaba el efecto de la antetor- reborde del acetábulo (surco de luxación) y ocasiona una
sión femoral por una rotación medial de 70◦ , la cabeza displasia. El desplazamiento anormal de la cabeza femoral
femoral se reducía en la cavidad acetabular, pero el diá- es perceptible en la exploración física: se trata de la ines-
metro bitrocantéreo aumentaba para llegar a los 85 mm. tabilidad con reducción y/o reluxación. Como la displasia
A partir de esta última posición, en hiperflexión y rota- acetabular sólo suele afectar a unas estructuras aún carti-
ción medial, si se imprimía una rotación lateral al fémur, laginosas o fibrocartilaginosas en los recién nacidos, no se
la cabeza femoral se reluxaba hacia atrás. Por tanto, la observa en una radiografía realizada al nacer, pero puede
antetorsión importante del fémur, al igual que la rotación ponerse de manifiesto en una ecografía de cadera.
lateral de la cadera, en la posición fetal de hiperflexión La displasia acetabular que acompaña a la luxación
sin abducción, inducía una auténtica postura luxante. La siempre es secundaria al desplazamiento de la cabeza
disminución del diámetro bitrocantéreo subsiguiente se femoral: es una displasia de origen mecánico por un apoyo
traducía en una reducción del volumen del feto y consti- inadecuado de la cabeza femoral [13, 14] . Por tanto, se ve
tuía en cierta medida una solución al conflicto mecánico influida favorablemente por un tratamiento postural en
maternofetal. abducción [15] .
El estudio de la inestabilidad en flexión también puede En cuanto a la displasia primaria del acetábulo, es una
realizarse en el recién nacido vivo y se encuentran las mis- entidad más difícil de identificar en los recién nacidos y
mas impresiones y los mismos hallazgos que en el estudio en los lactantes de muy corta edad. En cualquier caso,
en una pieza anatómica. parece no estar relacionada con la LCC. Como no es de
origen mecánico, no se puede curar con un tratamiento en
abducción, por lo que éste parece no estar justificado [15] .
Factores anatómicos [12]
La luxación suele producirse antes de nacer y consiste Factores etiológicos
en un desplazamiento posterosuperior de la cabeza femo-
ral en una bolsa capsular (cámara de luxación), debido a Son de dos tipos, genéticos y mecánicos [16] .
una postura luxante (Fig. 12). El desplazamiento poste- Es probable que haya factores genéticos implicados,
rosuperior de la cabeza femoral hace que ésta deforme el debido a la frecuencia de la enfermedad en las mujeres,
cuando existen antecedentes familiares y en un cierto embargo, algunos autores estiman que un lactante por-
contexto racial o geográfico: la teoría de la displasia aceta- tador de una pelvis asimétrica congénita (PAC) puede
bular primaria y genética es improbable, porque no existe desarrollar una displasia luxante en el lado donde
ningún argumento anatómico sugestivo de un defecto pri- tenga una limitación de la abducción [19] . Este concepto
mario a nivel del techo del acetábulo. En cuanto a un probablemente sea erróneo y se relacione con una con-
acetábulo poco profundo, es un elemento predisponente, fusión entre la PAC y la luxación unilateral de cadera
pero no determinante y no se puede realizar ninguna que poseen ciertos signos clínicos en común.
acción terapéutica sobre él en la primera infancia. La
hiperlaxitud ligamentaria también es un factor favore-
cedor, pero es insuficiente por sí sola para explicar la
Mecanismo de desarrollo de la luxación
luxación. La hipótesis de una hiperlaxitud de origen hor- Parece que tres factores, asociados en grados diversos,
monal es motivo de controversia. dan lugar a la luxación o a la subluxación en el período
Los factores mecánicos son preponderantes. Por sí solos intrauterino [11, 17, 20] .
explican la frecuencia de la LCC en caso de primiparidad, La postura luxante asocia, en una cadera hiperfle-
en el parto de nalgas o por cesárea (si se ha realizado por la xionada, una abducción escasa o nula, e incluso una
imposibilidad de un parto natural), en los recién nacidos aducción, con una rotación lateral (Fig. 4). La rotación
de muy alto peso al nacer, cuando existen deformacio- lateral puede sustituirse por (o asociarse a) una antetor-
nes de los pies, las rodillas, el cráneo o el cuello, o bien sión femoral excesiva. Estas actitudes viciosas se observan
en caso de oligoamnios o de desproporción fetomaterna. en tres circunstancias: la postura de nalgas incompleta con
Algunos trabajos son convincentes al respecto y hacen rotación lateral de los miembros inferiores, la postura con
pensar que la luxación o la subluxación se constituyen en las rodillas semiflexionadas y, por último, la postura con
el período intrauterino, debido al efecto de una postura las rodillas hiperflexionadas, pero en contacto. Sólo esta
luxante con abducción escasa o nula y rotación lateral, última postura conlleva una rotación lateral del fémur
sumadas a una tensión mecánica sobre la región del tro- escasa o nula y requiere una antetorsión femoral exce-
cánter mayor. Hay varios trabajos que respaldan la teoría siva. Los dos miembros inferiores pueden ser simétricos
mecánica [16, 17] . Dunn [17] introdujo en 1968 el concepto o no, lo que explica las luxaciones bilateral y unilateral.
de deformación congénita por contraposición a las mal- La luxación unilateral izquierda es la más frecuente, por-
formaciones. Estas últimas se constituyen durante la vida que en posición cefálica el feto suele tener la espalda a la
embrionaria, que es el período de la embriogénesis, y no izquierda y, por tanto, la cadera izquierda está en contacto
son accesibles a un tratamiento curativo. Pon el contra- con la columna vertebral lumbar materna.
rio, las deformaciones congénitas se producen durante el El apoyo directo prolongado sobre el trocánter mayor
período fetal en un órgano indemne de cualquier mal- de un fémur en postura luxante provoca fácilmente una
formación, debido a la influencia de factores mecánicos: luxación de la cadera por detrás del acetábulo.
son reversibles en parte o por completo gracias a un trata- La escasa resistencia del rodete acetabular y de la cápsula
miento postural (en abducción para la LCC). Este autor es el factor causante de laxitud articular; en ocasiones,
considera que unas fuerzas mecánicas moderadas pero tiene un contexto familiar de tipo genético. Este factor
prolongadas pueden comportar deformaciones con más también explicaría la mayor frecuencia en las niñas.
facilidad cuando se ejercen sobre un organismo con un
gran potencial de crecimiento como el feto. El estudio
dinámico de la inestabilidad realizado por los autores de Consecuencias musculares
este artículo en piezas anatómicas y la demostración de de la posición fetal de los miembros
una postura luxante con una marcada anteversión femo-
ral (o bien una fuerte rotación lateral o una combinación inferiores [21]
de ambas) y la disminución del diámetro bitrocantéreo La cortedad y la hipertonía del psoas son bien cono-
del feto explica la frecuencia de la LCC bilateral en la cidas en los recién nacidos y se explican por la posición
presentación de nalgas. fetal en hiperflexión de cadera. Sucede lo mismo para los
isquiotibiales cuando las rodillas están en hiperflexión.
En cambio, en la posición de nalgas incompleta, con las
En qué momento se produce la luxación rodillas en extensión, incluso en hiperextensión, los mús-
culos isquiotibiales están alargados y son hipotónicos. Por
• En la etapa intrauterina: aunque la luxación es tanto, la postura fetal condiciona, en los distintos niños,
imposible durante el período embrionario porque la las variaciones del ángulo poplíteo y de la maniobra talón-
hendidura articular no está abierta, sí es posible durante oreja. El mismo razonamiento es válido para los músculos
todo el período fetal, y más particularmente durante aductores y abductores de la cadera. Por tanto, el grado de
el último trimestre de la gestación, que es el período separación de los músculos en el período intrauterino y su
preferente. Durante este período aparece el conflicto carácter simétrico o no pueden repercutir sobre la longitud
mecánico fetomaterno: aumento rápido del peso fetal, y el tono del grupo muscular implicado. Por consiguiente,
reducción de la cantidad de líquido amniótico, dismi- el concepto de postura intrauterina permite comprender
nución de los movimientos fetales, incremento de la el significado de algunos signos clínicos: limitación de la
presión de la pared uterina y de la pared abdominal, abducción, hipertonía de los aductores, retracción de los
sobre todo en las primíparas (presión del feto sobre la músculos glúteos y de la fascia lata, PAC.
columna vertebral lumbar y el estrecho superior) [17] .
• Durante el parto: la luxación es imposible. Un trau-
matismo obstétrico provocaría un desprendimiento Factores que explican las distintas
epifisario proximal del fémur y no una luxación [18] . formas anatómicas
• Después del nacimiento: no existe ninguna razón válida
por la que una cadera normal que ha escapado a las ten- No todas las luxaciones tienen la misma gravedad, y
siones de la vida intrauterina se luxe después de nacer. el pronóstico depende de la importancia de los daños
Las luxaciones realmente no congénitas rara vez se pro- anatómicos, que son variables. La explicación reside en
ducen en el contexto de las DDC [9] y en la mayoría la velocidad del fenómeno luxante y la antigüedad de la
de los casos son de origen neurológico (espina bífida, luxación. Por ejemplo, una luxación que se constituye de
poliomielitis, enfermedad motriz de origen cerebral, forma tardía y con rapidez apenas habrá provocado una
etc.) y se explican por una postura luxante relacio- deformación grave del acetábulo y del rodete acetabular,
nada directamente con el desequilibrio muscular. Sin y podrá ser reversible rápidamente tras el nacimiento. Por

el contrario, una luxación bastante antigua y que se haya

constituido lentamente durante la vida fetal puede pro-
vocar daños anatómicos importantes, que dificultarán el
tratamiento.
90° Ab
duc
cc ión ció
A bdu n 90°
Evolución espontánea de las caderas 3
inestables Ro
ex taci °
ter ón 90
La evolución espontánea de la inestabilidad neonatal na x ión
ha sido estudiada por muchos autores [22, 23] y se puede 1
90
° Fle 2
resumir del siguiente modo: una cadera inicialmente
luxada y reducible puede pasar espontáneamente al esta-
dio luxable en unas horas o días, y después a un estado
subluxable antes de ser completamente estable. La evolu-
ción contraria nunca se ha demostrado [24] .
Problema de las luxaciones

de localización anterior Fle
4 Posición 0 x 5
ión 0° ión
En la literatura, suele haber una confusión respecto a la tac 180
Ro rna 9 °
localización de la cámara capsular de luxación. Muchos e
ext
autores, incluso relativamente recientes, han pensado que
la luxación se realizaba hacia delante [6, 8, 25, 26] . En reali-
dad, cuando la cadera está hiperflexionada en el útero, la
Ab
luxación siempre es posterosuperior. duc 6 ión 0°
ció
En cambio, cuando la cadera está en extensión en el n1 tac
80° Ro rna 9
t e
período intrauterino, lo que sucede de forma excepcional ex
en caso de artrogriposis, por ejemplo, la luxación es ante-
rior si existe una rotación lateral del miembro inferior, es
decir, una hiperanteversión femoral.
Hay que insistir en el hecho de que ni la flexión ni la Figura 13. Rotación «automática» de la cadera. La rota-
extensión de la cadera producen la luxación, pero influ- ción lateral de 90◦ aplicada en la posición 1 desaparece
yen en la dirección del desplazamiento: posterior si la «automáticamente» en la posición 3, pues ésta se puede obte-
cadera está flexionada y anterior si está en extensión. ner sin ninguna rotación mediante la posición 2. Asimismo,
una rotación lateral de 90◦ en la posición 4 se transforma
«automáticamente» en una rotación medial equivalente en la
Aplicación del principio de la postura posición 6, pues puede obtenerse por una hiperflexión directa
luxante a la postura de recentrado [21] (posición 5), seguida de una rotación medial de 90◦ .
El concepto de postura luxante permite establecer las de su eje longitudinal. Por este motivo, la posición 3 debe
reglas del recentrado e introducir el concepto de postura denominarse flexión-abducción y rotación neutra (o rota-
de recentrado: la abducción y la rotación medial son los ción correspondiente) y no rotación lateral. En la práctica,
dos factores esenciales de la reducción, con independen- a partir de la posición 3, si se realiza una rotación lateral
cia de cuál sea el grado de extensión, de flexión y de separando el pie del plano de la mesa de exploración, la
hiperflexión de la cadera. En cuanto a la rotación lateral, cadera se vuelve a luxar y si se gira al contrario el muslo
siempre es nociva y puede explicar el fracaso de la reducen rotación medial, se obtiene o se mejora la reducción.
ción o de la reluxación. El exceso de antetorsión femoral El mismo razonamiento puede aplicarse a la posición 6
tiene el mismo valor nocivo que la rotación lateral, con en hiperflexión que se obtiene también de dos maneras
independencia de cuál sea la posición en flexión o en distintas, o bien pasando por una rotación lateral de 90◦
extensión de la cadera. Por este motivo, las posturas de seguida de una abducción de 180◦ , o bien pasando por
recentrado deben tratar de neutralizar en parte el exceso una hiperflexión directa de 180◦ seguida de una rotación
de antetorsión femoral. medial de 90◦ . Por tanto, para llegar a la misma posición
Dos tipos de hechos están en contradicción aparente (posición 6), en un caso se requiere una rotación lateral de
con este concepto: por una parte, la posición en flexión- 90◦ , y en el otro, una rotación medial. En la práctica, se
abducción y rotación lateral es una posición tradicional trata de una rotación medial (es decir, la rotación medial
y eficaz de recentrado en niños pequeños. ¿Por qué esta máxima posible en hiperflexión) y por este motivo la pos-
rotación lateral? Por otra parte, algunas caderas no recen- tura permite la reducción de las caderas. Si, a partir de esta
tradas en la posición precedente se reducen muy bien posición 6 se hace pivotar el muslo en rotación lateral, la
cuando se aumenta la flexión y se reluxan cuando se cadera se vuelve a luxar: es la postura luxante en el período
extienden las caderas. ¿Por qué la flexión, e incluso la intrauterino.
hiperflexión, parecen facilitar la reducción? En realidad, estos esquemas no corresponden a ninguna
La explicación de estos hechos confusos consiste en posición utilizada en los niños, porque son extremos y,
un problema de denominación precisa de la posición de por tanto, peligrosos para la vitalidad de las cabezas femo-
la cadera respecto a los tres planos del espacio (Fig. 13). rales. La posición 6 conlleva demasiada flexión porque la
Existe una ambigüedad relacionada directamente con el hiperflexión, habitual en el período intrauterino, es per-
fenómeno de la rotación automática (como la paradoja judicial después, con apoyo sobre el rodete acetabular y
de Codman en el hombro). Los esquemas de la Figura 13 demasiada rotación medial con el riesgo de osteocondri-
ilustran cómo la posición 3 se obtiene de dos formas total- tis. La posición 3 conlleva demasiada abducción con el
mente distintas a partir de la posición 0 (posición teórica riesgo de osteocondritis.
de «firmes»), o bien pasando por una rotación lateral de En la práctica corriente, hay dos posturas de recentrado
90◦ seguida de una abducción de 90◦ , o bien pasando por que se utilizan en función de la edad. En los recién nacidos
una flexión de 90◦ y después por una abducción de 90◦ , y los lactantes, como las caderas están espontáneamente
es decir, sin ninguna rotación axial del muslo alrededor en flexión con un psoas corto, y como la luxación es sobre
todo posterior y con un ascenso escaso, la reducción se

obtiene con la cadera flexionada a 90◦ con una abduc-
ción de 60 a 70◦ y una rotación medial moderada de 20◦ .
Una flexión demasiado escasa tensaría el psoas y estor-
baría en la reducción. Una abducción inferior a 70◦ suele
provocar la reluxación. A partir de la edad de la marcha, el
psoas se estira por la extensión espontánea de las caderas
durante el primer año y la luxación suele ser bastante alta
y requiere un descenso previo a la reducción. La reduc-
50° 50°
ción se realiza con la cadera en extensión casi completa
(flexión de 20◦ ), con una abducción de 30 a 40◦ y una 70° 70°
rotación medial de 20 a 30◦ . 85° 85°
Estas posturas de recentrado tienen un triple efecto:
• disminuir el desplazamiento por reducción de la Figura 14. Tono de los aductores y amplitud pasiva de abduc-
cabeza; ción en un recién nacido normal. Ángulo rápido (en verde) y
• estabilizar la reducción por retracción de la bolsa cap- ángulo lento (en naranja).
sular de luxación, por lo que se requiere una postura
estricta, permanente y de larga duración; articular se produce durante la segunda década de la vida si
• corrección de la displasia acetabular impidiendo que la la subluxación es importante, o durante la tercera, cuarta
pared posterosuperior del acetábulo reciba las presiones o quinta décadas en las subluxaciones menos marcadas.
nocivas de la cabeza femoral, cuando ésta no se encuen- Una subluxación se tolera peor que una luxación com-
tra centrada en el fondo de la cavidad (por lo que se pleta.
requiere un tratamiento prolongado de varios meses). La evolución a largo plazo de las luxaciones completas
Los efectos secundarios de la abducción prolongada depende de dos elementos: la existencia o no de un neo-
son: acetábulo y el carácter uni o bilateral de la luxación. La
• la hipotonía y el estiramiento de los músculos aducto- cojera de Trendelenburg es constante [27] .
res; Cuando no existe «neoacetábulo» (luxación «no
• la retracción de los músculos glúteos y del tensor de apoyada» sin contacto entre la cabeza femoral y el hueso
la fascia lata, que permite asegurar con facilidad que el ilíaco), la función suele ser buena, sin fenómeno doloroso
aparato de abducción se usa realmente. ni degenerativo, pues no hay articulación. La movilidad
es correcta. La existencia de un neoacetábulo (luxación
apoyada) da lugar al desarrollo de una artrosis.
Historia natural después En caso de luxación bilateral, existe un flexo de cadera
que induce una hiperlordosis compensadora, que genera
del nacimiento [16, 26] lumbalgias. Además, la cojera de Trendelenburg es bilate-
Al nacer y después del nacimiento, la cadera luxada o ral. Si la luxación es unilateral, se añaden los problemas de
subluxada se libera inmediatamente de las tensiones intra- una diferencia de longitud de los miembros inferiores, de
uterinas (salvo si el pañal se pone muy apretado en quilla) una deformación de las rodillas en valgo con aparición de
y tiende a la mejoría espontánea. En muy pocas ocasio- una gonartrosis femorotibial lateral y de fenómenos dolo-
nes se presenta al clínico como una luxación irreducible, rosos de la columna vertebral. La movilidad de la cadera
por lo general como una cadera inestable (cadera luxada, tiende a reducirse progresivamente con aparición de una
cadera luxable, cadera subluxable). Si la inestabilidad per- actitud en flexión y aducción.
siste, la luxación se perpetúa y se volverá progresivamente La función de los pacientes que presentan una luxa-
irreducible, pero más tarde de lo que se piensa. En más ción, tanto uni como bilateral, con o sin neoacetábulo, es
de la mitad de los casos, la cadera se estabiliza espontá- globalmente mediocre. Por el contrario, una LCC tratada
neamente y puede evolucionar a la curación completa correctamente con un buen resultado tiene todas las posi-
o hacia el estadio de secuelas: la displasia residual y la bilidades de evitar estas complicaciones a los pacientes.
subluxación. Esto subraya el interés de una detección precoz adecuada
A más largo plazo, la displasia corresponde a un defecto y de un tratamiento muy riguroso. Sin embargo, en un tra-
de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo secun- bajo en el que se describía una serie con más de 45 años
dario a una anomalía en la mayoría de los casos del de seguimiento, se ha señalado la aparición de artrosis
acetábulo y/o de la cabeza, con disminución de la superfi- en al menos el 50% de los casos, incluso después de un
cie de contacto entre estas dos estructuras, lo que provoca resultado radiológico inicial calificado de muy bueno [28] .
un aumento de la presión intraarticular. Si no se pro-
duce una degradación artrósica, la displasia no ocasiona
cojera. Una displasia acetabular expone a una degradación Detección precoz
artrósica. Uno de los elementos que permite cuantificar
la displasia acetabular es el ángulo de Wiberg (Fig. 14). El resultado del tratamiento es mejor y sus modalidades
Existe una correlación entre la rapidez de aparición de más sencillas cuando se instaura precozmente. Por tanto,
una coxartrosis y la importancia de la displasia acetabular es importante diagnosticar la LCC lo antes posible, lo que
evaluada según el ángulo de Wiberg. Si este ángulo es infe- justifica su detección precoz debido a su frecuencia. Las
rior a 20◦ , aparece una artrosis de forma precoz durante décadas de 1980 y 1990 estuvieron marcadas por la ela-
la tercera década de la vida. La aparición de una artrosis boración y la difusión de recomendaciones referentes a
depende también del tamaño, del peso del paciente y de la detección precoz de la LCC [29] . Desde entonces, una
su actividad física. Una displasia acetabular expone a la relajación progresiva a la hora de aplicar estas medidas ha
indicación de una artroplastia total de cadera antes de los dado lugar recientemente a una recrudescencia alarmante
60 años para el 95% de los pacientes. de los diagnósticos tardíos de LCC [30] .
La subluxación se caracteriza por una ruptura del arco En la anamnesis se debe precisar el origen geográfico
cervicoobturador o de la línea de Shenton. La cabeza y buscar antecedentes familiares (fratría o progenito-
está lateralizada y ascendida respecto a su posición ana- res), así como determinar ciertos elementos relativos a
tómica. Una subluxación marcada provoca una cojera de la gestación (presentación de nalgas, percepción o no
Trendelenburg. La subluxación evoluciona siempre hacia de movimientos activos fetales, limitación del volumen
una degradación articular y funcional dependiente de la uterino, oligo/anamnios, gemelaridad, útero cicatricial o
importancia del trastorno anatómico. Esta degradación malformado).

Exploración física del recién nacido [20, 31, 32] ángulo rápido» o «reflejo de estiramiento», correspon-
[33] diente a una amplitud de abducción que provoca una
Es la piedra angular de la detección precoz .
contracción refleja de los aductores que se percibe como
Se realiza en buenas condiciones, con el niño rela-
una sacudida durante la abducción. Debe ser de 50 a 70◦
jado, tranquilo y bien alimentado, idealmente después de
(hipertonía si es < 20 a 45◦ e hipotonía si es del orden
tomar un biberón, calmándole mediante la estimulación
de 80 a 90◦ );
del reflejo de succión con un dedo. Las maniobras de cir-
• retracción de los abductores o abductum: medición de
cunducción del muslo pueden hacer que se interrumpa un
la amplitud de aducción pasiva (con el niño en decúbito
breve momento la actividad motriz incesante. Por último,
prono para extender las caderas).
esta exploración debe diferirse o repetirse más tarde en
mejores condiciones si es preciso. Lo ideal es realizarla
sobre una superficie de exploración firme. Antes de foca-
lizarse en las caderas, conviene realizar una exploración
Al final del estudio de la abducción
física ortopédica completa y buscar otras anomalías que Se distinguen cuatro situaciones:
respondan a la misma etiopatogenia postural: genu recur- • la exploración normal: todos los parámetros son nor-
vatum o tortícolis. males;
• la limitación bilateral de la abducción con hipertonía
simétrica de los aductores;
Estimación de la postura fetal • la retracción bilateral de los abductores con hipoto-
de los miembros inferiores nía de los aductores, amplitud excesiva de abducción
y limitación de la aducción. No se trata de caderas
Pocos autores se han interesado por la postura fetal y su hiperlaxas, pues el sector de movilidad simplemente se
posible papel en la patogenia de ciertas afecciones orto- desplaza hacia la hiperabducción;
pédicas. Wilkinson [34] describió cinco posturas basándose • la PAC, que se caracteriza, por una parte, por una limita-
en el criterio de facilidad con la que se flexionaban los ción de la abducción y una hipertonía de los aductores
miembros inferiores en la posición fetal supuesta durante y, por otra, por una abducción normal, incluso excesiva,
los tres primeros días de vida. con retracciones de los abductores.
En 1982, se demostró que se podía reconstituir la pos- Una limitación bilateral de la abducción o una PAC
tura fetal utilizando un cierto número de argumentos (Fig. 15) [35] son elementos sospechosos: existe una LCC
clínicos objetivos [20] : la observación de la postura espon- en el 25% de los casos cuando hay una limitación bilate-
tánea de reposo, el tono de los aductores, la importancia ral de la abducción (bilateral) y en un 14,3% en caso de
del flexo de la rodilla o, por el contrario, la existencia de PAC (unilateral).
una ligera hiperextensión, una posible luxación rotatoria
de la rodilla, la posición de los pies y por último, la faci-
lidad con la que se flexionan los miembros inferiores. Se Inestabilidad
individualizaron tres posturas luxantes (Fig. 12):
• la postura I con las rodillas en extensión; Se trata del signo clínico principal de la luxación.
• la postura II con las rodillas semiflexionadas; Se caracteriza por el hecho de que la cabeza femoral
• la postura III con las rodillas hiperflexionadas, que es la está fuera o puede salir del acetábulo. Existen numero-
postura más habitual. sas técnicas para explorarla. Las maniobras clásicas de
Esta búsqueda se puede realizar durante los primeros Le Damany [18, 31] , Palmen [16] o de Ortolani con separa-
días de vida. Se basa en: ción/aproximación de los muslos sólo permiten detectar
• el tono de los aductores; resaltos claros. La maniobra de Barlow es más sensible [23]
• el flexo, el recurvatum o la luxación rotatoria de la rodi- (Fig. 16).
lla; Se pueden encontrar varias situaciones (Figs. 17 y 18).
• la posición de los pies; La cadera es «luxable» si está espontáneamente en su
• la facilidad con la que se flexionan los miembros infe- posición, se luxa durante la prueba de provocación y se
riores. reduce de inmediato cuando el examinador relaja su pre-
Se considera que la cadera es de riesgo cuando se sospe- sión. Es el examinador quien luxa la cadera. Puede existir
cha una de las tres posturas luxantes siguientes: un resalto de luxación.
• nalgas incompleta con miembros inferiores en rotación La cadera es «luxada reducible» si está espontáneamente
lateral; luxada y el examinador puede reducirla, pero se luxa de
• rodillas semiflexionadas; nuevo cuando este último interrumpe su maniobra de
• muslos próximos en contacto entre sí. reducción. Puede existir un resalto de reducción.
El resalto (sensación palpable y visible que se produce
cuando la cabeza femoral pasa por el borde posterosupe-
Estudio de la abducción rior del acetábulo) es un signo inconstante que acompaña
a la inestabilidad. Desaparece si el obstáculo está más o
Esta etapa de la exploración consta de varias partes menos atenuado, y se sustituye por la percepción de un
(Fig. 14): pistón, que es mucho más sutil (Figs. 18 y 19).
• inspección: posición espontánea de los muslos, grados La exploración en decúbito prono permite palpar la por-
de separación, simétrica o no, existencia de pliegues ción proximal del fémur en la nalga, lo que refleja una
cutáneos mediales de los muslos asimétricos (lo que luxación alta.
refleja una abducción no simétrica);
• amplitud de abducción de las caderas flexionadas a 90◦
estudiada de forma bilateral y sincrónica. El pañal se Chasquidos
retira previamente; el surco interglúteo, que debe ser
perpendicular al plano de la mesa, es la referencia. La Son perceptibles manualmente y, en ocasiones, audi-
amplitud normal es del orden de 70 a 85◦ . Si es infe- bles. No son un elemento sospechoso.
rior a 60◦ , se habla de limitación de la abducción o de
retracción de los abductores. Una amplitud superior a
90◦ es anormal; Resultados de la exploración física
• tono de los aductores o maniobra de «estiramiento»:
consiste en ejercer una abducción como previamente, La exploración física permite plantear una de las
pero de forma rápida y suave. Se debe observar «el siguientes posibilidades:
• cadera en la que la exploración es normal; ◦ hipertonía de los aductores,

• cadera luxable; ◦ limitación de la abducción,
• LCC reducible por la presencia de: ◦ inestabilidad, pero reducibilidad durante las manio-
bras;
• LCC irreducible por la presencia de:
◦ hipertonía de los aductores,
◦ limitación de la abducción,
◦ irreducibilidad durante las maniobras;
25°
• caderas sospechosas por la presencia de:
45°
◦ hipertonía de los aductores,
◦ limitación de la abducción,
◦ ausencia de inestabilidad.
75° En conclusión, al final de esta exploración física, las
caderas pueden calificarse como normales, «luxadas o de
A riesgo». Una cadera de riesgo se caracteriza por al menos
uno de los elementos de sospecha siguientes:
• antecedente de LCC en un familiar de primer grado
(hermanos o progenitores);
• anamnesis: presentaciones de nalgas u otra anomalía
que provoque una reducción del volumen uterino;
A B
C
C
Figura 15. Pelvis asimétrica congénita (A a C): asociación de
una hipertonía-retracción de los aductores (B) en un lado y de Figura 17. Cadera «luxable»: el examinador provoca la salida
una retracción de los glúteos y de la fascia lata (C) en el otro de la cabeza femoral hacia atrás (A, B) y cuando relaja su presión,
lado. la cabeza se reintroduce espontáneamente en el acetábulo (C).
A B
Figura 16. Técnica de la búsqueda de la inestabilidad (según Barlow [23] ).
A. Una mano bloquea la pelvis con el pulgar sobre el pubis y la otra sostiene la porción proximal del fémur desplazando la pierna
hiperflexionada sobre el muslo.
B. Es sobre todo un pequeño movimiento de pronosupinación de la mano lo que permite apreciar la estabilidad de la cadera, buscando
un posible desplazamiento anteroposterior o posteroanterior.

1
2 A
A B
B Figura 20. Cojera denominada del hombro. Luxación congé-
nita de cadera izquierda.
A. Apoyo sobre la pierna sana.
B. Apoyo sobre el miembro luxado.
Se verá más adelante que el principal síntoma de la LCC

a la edad de la marcha es la cojera de equilibración de
Trendelenburg (Fig. 20).
C
Figura 18. Cadera «luxada reducible»: la cabeza femoral,
luxada permanentemente, es reducida por el examinador (A,
Pruebas complementarias
B) combinando una abducción (1), una ligera tracción (2) y un Ecografía
apoyo sobre el trocánter mayor (3). Cuando el examinador relaja
su presión, la cabeza se reluxa espontáneamente (C).
La ecografía no es una técnica de detección precoz, sino
una ayuda para el diagnóstico cuando existen signos de
alerta o de inestabilidad en el período neonatal [36] . La rea-
lización durante los primeros días de vida es discutible,
porque se ha demostrado claramente que durante este
período existe una inestabilidad fisiológica que desapa-
rece en el 90% de los casos. La ecografía está indicada al
mes de vida si la cadera se considera de riesgo.
Además de su inocuidad, la ecografía muestra las
estructuras cartilaginosas, la cápsula y los planos mus-
culares invisibles en radiología. En la ecografía estática
con un corte frontal, se analiza la displasia acetabular.
Mediante la ecografía dinámica, en cortes casi horizonta-
les, se comprueba el desplazamiento de la cabeza femoral
durante las maniobras de búsqueda de la inestabilidad
(un desplazamiento inferior a 3 mm se considera no
A B C patológico).
La epífisis femoral superior está constituida sobre todo
Figura 19. Esquemas explicativos de la inestabilidad de la
por un cartílago hialino que tiene alrededor de 15 mm al
cadera, que permiten comprender por qué el resalto es incons-
nacer. Su núcleo de osificación aparece a los 2-4 meses de
tante.
vida, en ocasiones de forma asimétrica.
A. Resalto franco.
El acetábulo consta de una porción ósea y otra cartila-
B. Resalto leve o «blando».
ginosa. La porción cartilaginosa participa en la cobertura
C. Ausencia de resalto, pero sensación de pistón.
de la cabeza femoral y está formada por un cartílago hia-
lino hipoecogénico en contacto con el acetábulo óseo y un
• anomalía ortopédica con la misma etiopatogenia: genu cartílago fibrocartilaginoso denominado labrum, o rodete
recurvatum o tortícolis; acetabular, que tiene forma triangular y una ecoestructura
• anomalías clínicas: limitación de la abducción o hiper- hiperecogénica. La fosa acetabular (FA) está constituida
tonía de los aductores. por el núcleo púbico óseo (que es hiperecogénico y pro-
Es fundamental señalar que alrededor de dos tercios de voca un cono de sombra posterior), el cartílago hialino
los niños que presentan una LCC no tienen ningún factor púbico (hipoecogénico) y los tejidos blandos adiposos,
de riesgo clásico. Conviene repetir las exploraciones físicas que incluyen el pulvinar y el ligamento redondo.
y realizar pruebas complementarias. Las pruebas de ima- Todas las técnicas ecográficas se basan en los cortes fron-
gen siempre se deben comparar con la exploración física. tales laterales. Se deben utilizar transductores lineales de
La exploración física nunca se debe dejar de lado dando al menos 7 MHz. La ecografía no requiere nunca sedación,
prioridad a la ecografía. La detección precoz clínica de las pero todas las «pequeñas ayudas» como la tetina con azú-
caderas inestables es difícil y debe repetirse. car, biberón, etc. son útiles. Se distinguen dos técnicas un
poco diferentes: el corte de referencia de Couture pasa por

el núcleo de osificación púbico, mientras que la de Graf
pasa por la metáfisis femoral [37] :
• en la técnica de Couture [38] se recomienda un corte
frontal lateral dinámico, realizado en decúbito supino,
con la cadera flexionada en aducción, es decir, en posi- 1
ción luxante. El transductor se coloca paralelo a la mesa
de exploración, a la altura de la cabeza femoral, tras
lo que se orienta ligeramente hacia abajo y hacia atrás
alrededor de 20-25◦ . El núcleo púbico es una referencia
esencial de este corte. Se debe visualizar en un mismo
corte: el ala ilíaca paralela al plano cutáneo, la cabeza A B
femoral, el cartílago en Y, el techo del acetábulo en su
zona más profunda, el rodete acetabular, la metáfisis
femoral y el trocánter mayor. Las dos caderas se explo-
ran de forma estática y después dinámica, rechazando
la cadera en sentido posterosuperior para reproducir el
movimiento luxante. Los criterios de normalidad que
suelen aceptarse son los siguientes: al menos un 50% de
la superficie de la cabeza femoral debe situarse por den-
tro de la línea vertical que prolonga el eje del ala ilíaca, 1
el rodete acetabular debe cubrir claramente la cabeza
y tener una oblicuidad inferior a 45◦ respecto al plano
vertical. La cadera debe permanecer estable durante las C D
maniobras dinámicas en aducción (posición luxante) Figura 21. ¿Es interpretable la radiografía?
y un desplazamiento de la cabeza femoral mayor de A. Radiografía con técnica correcta, interpretable. 1. Línea de las
3 mm, asociado a una elevación del rodete acetabular, Y.
se considera sospechoso. Tréguier et al [39] han descrito B. Radiografía con una técnica incorrecta, no o difícilmente inter-
una hipertrofia de la porción cartilaginosa del techo pretable, porque el niño se ha radiografiado en posición de
del acetábulo que explicaría la irreducibilidad de ciertas lordosis lumbosacra: la punta del sacro está ascendida y existe
LCC; una superposición del ilion y del isquion.
• en la técnica de Graf [40] , el corte frontal lateral pasa por C. Radiografía con una técnica incorrecta debido a una rotación
el centro de la cavidad acetabular. Los criterios cuan- alrededor de un eje vertical: amplitud desigual de las alas ilíacas
titativos de Graf son más complejos y presentan una y de los agujeros obturadores.
gran variabilidad interobservador: con el ángulo alfa se D. Radiografía con una técnica incorrecta, porque el lado
evalúa el techo óseo y con el ángulo beta la cobertura izquierdo del miembro inferior ha girado en rotación lateral (1),
cartilaginosa. lo que puede bastar para explicar la imagen de excentricidad de
la cabeza femoral.
Medición de la fosa acetabular
Hace varios años, se propuso la medición de la FA como
método para cuantificar el desplazamiento de la cabeza los pliegues glúteos. La frecuencia de este cuadro ha
femoral. En caso de luxación, la cabeza femoral se des- aumentado debido a la recomendación del decúbito
plaza en dirección posterosuperior y se traduce en una supino para la prevención de la muerte súbita. La evo-
disminución de cobertura inferior al 50%. Este desplaza- lución de los cuadros de PAC es favorable si se realizan
miento provoca también una extensión del pulvinar y de maniobras de estiramiento de los aductores varias veces
la grasa del ligamento redondo, por lo que se traduce en al día, pero conviene realizar un seguimiento clínico
un aumento de la FA a expensas de los tejidos blandos. Las y ecográfico durante los primeros meses de vida de la
ventajas de esta medición son su independencia respecto ausencia de evolución hacia una LCC.
al plano de corte ecográfico y su excelente reproductibi- Los criterios de PAC son un aumento de la FA superior
lidad [37] . La medición de la FA se realiza entre el borde a 6 mm con una cobertura totalmente normal. Por tanto,
medial de la epífisis y el núcleo óseo del pubis y siempre todos los lactantes con un valor de FA superior a 6 mm o
debe ser menor de 6 mm. La medición incluye los tejidos un delta inferior a 1,5 mm entre la derecha y la izquierda
blandos (alrededor de 2-3 mm) y el cartílago púbico (alre- en la ecografía de detección precoz deben remitirse a una
dedor de 2-3 mm). La diferencia entre las mediciones de consulta especializada [37] .
los lados derecho e izquierdo debe ser menor de 1,5 mm.
En la LCC, puede haber diversos grados de gravedad y Radiografía frontal de la pelvis [41, 42]
es interesante determinar los siguientes aspectos:
Carece de utilidad en los recién nacidos, pues las estruc-
• la posición del rodete acetabular, en particular en caso
turas son esencialmente cartilaginosas. En el cuarto mes,
de inversión en la cavidad acetabular, porque dicho
está justificada en los niños en situación de riesgo, como
rodete puede obstaculizar las maniobras de reducción;
complemento de la ecografía realizada al mes de vida o si
• la reducibilidad de la cadera luxada durante la maniobra
existe una discordancia entre los datos clínicos y ecográ-
de abducción.
ficos.
La técnica debe ser perfecta (Fig. 21), con inmoviliza-
Diagnósticos diferenciales ción del niño de decúbito supino, las rótulas al cénit y
• Un aumento de la fosa acetabular relacionado con un los pies en rotación medial. La lordosis de la pelvis se
cartílago púbico grueso. Es indispensable realizar un reduce por la flexión de las rodillas o por la inclinación
seguimiento clínico y ecográfico de la estabilidad de la del rayo hacia la cabeza. Los criterios clásicos deben estar
cadera durante varios meses presentes: pelvis estrictamente en posición frontal; línea
• La PAC. La frecuencia de este cuadro se estima en menos horizontal que une los cartílagos en Y pasando por la
del 10% [35] . Se trata de una deformación de origen última vértebra sacra; diáfisis femorales perpendiculares
posicional, sin inestabilidad de la cabeza femoral, pero a la línea de los cartílagos en Y (Fig. 22).
cuya expresión clínica es una limitación unilateral de El análisis consta del estudio del centrado de la cabeza
la abducción, asociada a menudo a una asimetría de femoral y el estudio del techo del acetábulo, su forma

El objetivo del tratamiento es obtener, al final del creci-

miento, una congruencia coxofemoral perfecta evitando
las complicaciones, de las que la más grave es la osteocon-
dritis posreduccional.
α 1
Tratamiento ortopédico
Este tratamiento se basa en métodos posturales o
posicionales. A partir de las «posturas luxantes» des-
critas previamente, es posible deducir las «posturas de
recentrado». Se trata de la flexión, la abducción y la
A B rotación medial, que son los tres factores principales de
reducción (Fig. 13). La rotación lateral o la hiperantever-
Figura 22. Criterios de lectura.
sión femoral siempre son nocivas y pueden explicar los
A. Cuando los puntos de osificación de las cabezas femorales no
fracasos de la reducción o de las reluxaciones.
han aparecido. Línea de Putti, perpendicular a la línea de las Y,
Este tratamiento tiene un triple objetivo:
tangente al borde medial de la metáfisis femoral. Esta línea debe
• asegurar la reducción de la epífisis femoral en el ace-
cortar el techo del acetábulo en su mitad medial (cadera dere-
tábulo: en una primera etapa conviene obtener la
cha). Si corta el techo en su mitad lateral o más lateralmente,
«presentación», es decir, orientar la epífisis femoral pro-
la cadera es excéntrica (cadera izquierda). El ángulo ␣ mide la
ximal frente al acetábulo, lo que es un requisito previo
oblicuidad acetabular. 1. Línea de las Y.
para la reducción. La fase de la «penetración» de la
B. Cuando los puntos de osificación de las cabezas femorales han
cabeza en el acetábulo es la etapa última de la reduc-
aparecido. La línea de Ombrédanne, perpendicular a la línea de
ción;
las Y, y que pasa por el ángulo lateral del techo acetabular, deli-
• estabilizar la reducción mediante la adaptación de los
mita junto con la línea de las Y cuatro cuadrantes. Normalmente,
tejidos blandos a la nueva anatomía (retracción de la
el núcleo de la cabeza debe estar en el cuadrante inferomedial
cápsula articular);
(cadera derecha). Si está en cualquier otro de los cuadrantes
• corregir la displasia acetabular: la reducción de la
laterales, la cadera es excéntrica.
luxación estimula el crecimiento acetabular, lo que
garantiza la estabilización continua de la articulación.
global (cóncava o no) y el ángulo lateral del techo. La
Se pueden emplear distintos métodos. Los métodos que
medición de los ángulos acetabulares ya no es un criterio
pueden realizarse de forma ambulatoria son el uso de un
fiable.
calzón de abducción de cadera y el arnés de Pavlik [3] . Si
En condiciones normales, si el punto de osificación aún
estos métodos ambulatorios fracasan, la hospitalización
no está presente, el techo del acetábulo es cóncavo y el
para aplicar tracción seguida de un yeso permite obtener
ángulo lateral del techo es muy prominente. La perpen-
una reducción progresiva.
dicular a la línea de las Y, tangente al borde medial de la
No se debe realizar ningún tratamiento en el caso de la
metáfisis femoral, corta el techo del acetábulo en su mitad
cadera luxable. Puede llevarse a cabo un tratamiento en
medial. Si el punto de osificación de la cabeza femoral
la cadera luxada reducible o que presente una inestabili-
está presente, este punto se sitúa en el cuadrante inferior
dad importante. En cambio, cualquier medida ortopédica
y medial del esquema de Ombrédanne.
debe diferirse, debido a un riesgo elevado de fracaso o de
Si la cadera está luxada o subluxada, existe un defecto de
osteocondritis posreduccional, hasta una reducción qui-
centrado con ascenso y lateralización del núcleo femoral,
rúrgica en caso de cadera luxada irreducible.
un techo óseo corto con pérdida de su concavidad, así
como una reducción del ángulo lateral del techo.
En caso de «cadera límite» cuando las estructuras ana- Uso de calzón de abducción/flexión
tómicas de referencia están en situación dudosa respecto La LCC luxada reducible es una indicación para utili-
a las líneas de referencia, se debe orientar al niño a un zar un calzón de abducción. El tratamiento consiste en
servicio de ortopedia especializada y puede ser necesario colocar un calzón que asegure la abducción [41] .
repetir la radiografía varias semanas después.
Las «displasias acetabulares» con acetábulo oblicuo y Modo de empleo
modificaciones del ángulo lateral del techo, sin trastorno Es el siguiente:
del centrado, pueden corresponder a una proyección • utilización constante de día y de noche bajo la ropa y
incorrecta, una asimetría clínica (PAC) o a una LCC no sobre el pañal;
diagnosticada o tratada insuficientemente [43, 44] . • el cambio del pañal es el único momento en el que se
Puede realizarse una artrografía [39] para estudiar el con- puede abrir el calzón;
tenido de la articulación, la calidad de la reducción con • los baños son imposibles mientras dure el tratamiento
yeso y, de forma dinámica, para analizar el posible recen- (aseo con guante);
trado. Requiere una anestesia general y expone al niño • si la reducción es muy inestable (incoercible), debe
y al cirujano a radiaciones ionizantes. En la actualidad, hacerse un uso «estricto» del calzón durante los prime-
sus indicaciones son limitadas y esta técnica se ha susti- ros 15 días, con cambio del pañal entre dos personas
tuido por la resonancia magnética (RM) [39] , que permite (una mantiene la posición de las caderas y la otra realiza
un análisis de las estructuras óseas, cartilaginosas y fibro- el lavado), con dos cambios cada 24 horas;
cartilaginosas de la articulación. • duración: 4 meses las 24 horas del día y después durante
varias semanas sólo por la noche;
• complicaciones: osteocondritis posreduccionales o
subluxación residual.
Tratamiento de la luxación
Férulas de caderas libres de Pierre Petit
congénita de cadera (Fig. 23)
La prevención es imposible. En cambio, la detección Pueden utilizarse como primera elección en caso de
precoz basada en la exploración física, la ecografía y la subluxación en los niños mayores alrededor de la edad
radiografía de pelvis, dependiendo de los casos, ha demos- de la marcha o como continuación de otros métodos en
trado su eficacia. caso de luxación real.
Arnés de Pavlik (Fig. 24) – aumento del tamaño de la epífisis femoral proxi-
[45] mal,
El arnés de Pavlik es una alternativa al uso de un
– corrección de la displasia acetabular + aflojar la
calzón de abducción, pero no es fácil de utilizar en los
banda del tronco y destensar las bandas para man-
recién nacidos, por lo que suele reservarse a niños un poco
tener la posición óptima (crecimiento del niño);
mayores (2-6 meses).
• al final de los 4 meses, el arnés se retira de forma pro-
gresiva durante 45 días
Modo de empleo • las complicaciones suelen ser iatrogénicas:
Es el siguiente: ◦ flexión de cadera superior a 90◦ ,
• día 1: la primera consulta es muy importante, porque ◦ luxación inferior obturatriz,
sensibiliza a los progenitores sobre la utilidad de este ◦ parálisis del nervio femoral (verificar en todas las con-
tratamiento y previene sobre los usos inadecuados. Por sultas la extensión activa de la rodilla),
ejemplo, no es posible retirarlo para bañar al niño, por ◦ reluxación,
lo que los baños están proscritos. La disminución de la ◦ osteocondritis posreduccional;
abducción, como la que puede producirse al llevar al • complicaciones infrecuentes: lesiones cutáneas, paráli-
niño en brazos, al colocarle en una silla para coche o al sis del plexo braquial, subluxación de la rodilla.
pesarle en una báscula con los bordes elevados, puede Las férulas de Petit también pueden utilizarse y su efi-
desembocar en una reluxación; el arnés se coloca con cacia está demostrada [46] .
las bandas inicialmente destensadas;
• tensado progresivo de las bandas por parte de los proge- Tracción/yeso
nitores según las instrucciones del médico durante un
período de una semana; Puede suceder que la reducción de la luxación no se
• día 7: consulta: logre con el arnés de Pavlik. Esto constituye una indica-
◦ verificación de la posición correcta de las caderas: fle- ción para una reducción progresiva con tracción, seguida
xión de 90◦ , abducción espontánea (debe ser posible de inmovilización con yeso. Este tratamiento requiere una
hacer que las dos rodillas contacten entre sí), hospitalización durante el período de tracción (Fig. 25) [47] .
◦ radiografía frontal de pelvis (o ecografía): verificar la El objetivo de la tracción es permitir la presentación
calidad de la reducción; de la cabeza del fémur delante del acetábulo, lo que es
• consultas al 1.◦ , 2.◦ , 3.◦ y 4.◦ mes: un requisito previo para obtener una reducción estable.
◦ iguales a la consulta del día 7 + búsqueda de signos Según otros autores, la tracción sólo tiene un objetivo
radiológicos de evolución favorable: de preparación para la reducción, que se realiza justo a
– penetración de la cabeza en el acetábulo (aten- continuación. Unas de las complicaciones de este trata-
ción: una penetración «demasiado buena» es miento son las lesiones cutáneas, que en la mayoría de
sospechosa, porque sugiere una osteocondritis o los casos son superficiales y evolucionan sin secuelas si el
luxación posterior), tratamiento se realiza de forma correcta. Puede producirse
una reluxación mientras el niño tiene el yeso colocado.
La complicación más grave sigue siendo la osteocondritis
posreduccional, que se observa en caso de inmovilización
en posiciones inadecuadas, en particular con una rotación
medial excesiva, superior a 40◦ o una abducción superior
a 60◦ .
En la experiencia de los autores de este artículo, las imá-
genes que se obtienen durante las artrografías, incluso si
muestran obstáculos intraarticulares, no permiten prede-
cir una posible irreducibilidad ni el carácter infructuoso
del intento de tratamiento ortopédico, porque en la fase
de penetración se observa la desaparición de estas distin-
tas estructuras.
Este tipo de tratamiento justifica que se disponga de
un personal médico y auxiliar bien entrenado. Este trata-
miento sólo es posible en niños mayores de 6 años y es
Figura 23. Férulas de caderas libres de Pierre Petit. preciso que su peso sea al menos de 6 kg.
Figura 24. Arnés de Pavlik. Los pies y

las piernas se mantienen en un sistema
cerrado con velcro. Se unen al arnés pro-
piamente dicho con unas cintas anteriores
y posteriores que mantienen las rodillas y
las caderas en flexión. Los muslos adop-
tan una posición progresiva en abducción,
debido a la acción de la gravedad en decú-
bito supino (A) y al peso del cuerpo en
decúbito prono (B).
A B

A B
Figura 25.
A. Tracción horizontal axial.
B. Al final de la tracción: abducción y rotación medial (obsérvese la colocación de bandas de apoyo trocantéreo y de rotación medial).
A B
Figura 26.
A. Luxación congénita de la cadera derecha diagnosticada y tratada al año de edad: reducción ortopédica (tracción horizontal).
B. Resultado al final del crecimiento (14 años): la remodelación acetabular ha permitido evitar una osteotomía pélvica.
Modo de empleo ción medial hasta que la metáfisis proximal del fémur
• día 1: se encuentre bajo la línea de Hilgenreiner, y paralela a
◦ consulta obligatoria con un pediatra para confirmar ésta, la epífisis femoral proximal dirigida hacia el cartílago
la ausencia de contraindicaciones médicas para el tra- trirradiado.
tamiento previsto, A continuación, es posible relajar la tracción axial (reti-
◦ se debe tratar la existencia de un reflujo gastroeso- rando 500 g/día y dejando 1,5 kg por lado).
fágico y el niño se coloca en una posición de ligero Para evitar el ascenso de la cabeza femoral, conviene
anti-Trendelenburg, colocar una banda trocantérea en la que se aplican los
◦ el niño se fija a la cama de tracción con un arnés de pesos que se han retirado de la tracción axial.
Berck; Una vez que se obtiene la presentación radiológica
• día 2, inicio de la tracción: correcta, conviene inmovilizar la cadera.
◦ la tracción se realiza con dos bandas adhesivas no A continuación, se realiza un yeso pelvipédico bajo
elásticas mediales y laterales, y con un vendaje circu- anestesia general, manteniendo la cadera en la posición
lar no elástico y no adhesivo. Estos vendajes deben de reducción.
cambiarse con regularidad, Después de realizar el yeso, conviene verificar la
◦ edad inferior a 1 año: tracción oblicua a 45◦ sobre la «presentación» de la cadera con una radiografía estándar.
horizontal o una tracción al cénit (flexión de cadera, En caso de duda, los cortes frontales y transversales de
porque la posición vertical y la marcha aún no han tomografía computarizada (TC) o, mejor, de RM, que no
extendido el músculo psoas ilíaco), conlleva radiación, permiten evaluar de forma precisa la
◦ edad superior a 1 año: tracción horizontal, calidad de la reducción.
◦ el peso colocado al inicio es del 10% del peso corpo- La inmovilización se mantiene durante el siguiente
ral y se aumenta progresivamente; puede llegar a la tiempo:
mitad del peso corporal en el lado luxado si se realiza • edad inferior a 1 año: dos períodos de dos meses;
una tracción horizontal, • edad superior a 1 año: dos períodos de tres meses.
◦ seguimiento semanal radiológico. Después de este período, se cambia a férulas de Petit, que
Una vez que la cabeza femoral está suficientemente se emplean las 24 horas del día durante un mes y después
descendida, es posible imprimir una abducción y una rota- sólo durante la noche durante varias semanas.
A B
Figura 27.
A. Subluxación en un niño de 6 años (después de un tratamiento orto-
pédico).
B. Osteotomía pélvica triple.
C. Resultado excelente a los 12 años de edad.
Entre el año y los cinco años (Fig. 26) Corrección de las anomalías
El tratamiento ortopédico descrito previamente es la de orientación ósea acetabular
alternativa de elección con diferentes modificaciones. La o femoral
tracción se aplica en extensión de cadera y no con la
cadera flexionada, porque el músculo psoas ilíaco está La displasia acetabular en caso de luxación congénita
bien alargado a esta edad por la bipedestación. El yeso de cadera se caracteriza por un defecto de desarrollo ace-
se utiliza durante seis meses (dos períodos de tres meses). tabular en la parte posterior y superior, lo que da lugar
Debido a las menores posibilidades de remodelación del a una forma más ovoide que esférica. Este defecto se
acetábulo en los niños mayores de 18 meses, suele ser corrige en la mayoría de los casos espontáneamente por
necesaria una osteotomía pélvica para corregir la displasia una estimulación del crecimiento si la reducción de logra
acetabular residual. Esta intervención se realiza de forma antes de 1,5 años de edad. No se puede esperar nin-
casi sistemática después de los 18 meses, pero sólo está guna mejoría de la displasia después de los 5-6 años de
indicada en caso de subluxación residual o si la displasia edad.
acetabular no se ha corregido a los 5 años de edad. En una Una osteotomía del fémur, que era la intervención
revisión reciente de 72 caderas tratadas de este modo en de elección antes de la aparición de la osteotomía pél-
el Hôpital Saint-Vincent-de-Paul se observó un resultado vica para corregir la displasia acetabular, ha resultado ser
muy bueno en el 95% de los casos, lo que convierte a ineficaz. Posteriormente, Robert Salter [25] describió una
este método en la alternativa de elección hasta los 5 años, osteotomía pélvica que ha supuesto un verdadero cam-
teniendo en cuenta que los mejores resultados se obtienen bio de los resultados de la LCC: La osteotomía consiste en
en niños de 1-3 años [47] . En Estados Unidos, el método de seccionar el ala ilíaca a nivel de la escotadura ciática mayor
elección es la reducción quirúrgica. y bascular el fragmento distal que contiene el acetábulo
En mayores de 5 años, el tratamiento es quirúrgico. Este hacia delante y hacia fuera para recubrir bien la cabeza
planteamiento es lógico en la LCC unilateral, pero puede femoral. Una osteotomía triple, que asocia una osteoto-
discutirse en la LCC bilateral. Conviene señalar que la cali- mía de Salter y de las dos ramas del marco obturador, está
dad de los resultados disminuye con la edad. En mayores indicada en los niños mayores de 8 años para lograr una
de 10 años, el carácter inconstante de los resultados de basculación adecuada (Fig. 27). Sin embargo, una aceta-
las reducciones quirúrgicas debe hacer que se plantee la buloplastia (si se realiza antes de los 7 años de edad) es
cuestión de evitar las intervenciones quirúrgicas en esta preferible en esta indicación, porque corrige realmente
cadera, para que pueda realizarse una artroplastia total de la morfología de la cavidad articular [48] . Esta interven-
cadera en buenas condiciones. ción es más sencilla, porque sólo requiere una osteotomía

A B
Figura 28.
A. Displasia acetabular izquierda persistente a los 2,9 años después de
un tratamiento ortopédico de una luxación congénita de cadera a los
20 meses.
B. Acetabuloplastia de Dega.
C. Resultado excelente a los 9 años de edad.
A B
Figura 29.
A. Subluxación importante izquierda (18 años) después de un tratamiento conservador y osteotomía femoral y pélvica (obsérvese el gran
engrosamiento de la U radiológica).
B. Resultado radiológico un año después: obsérvese la medialización de la cadera.
intrailíaca al hacer que el acetábulo bascule hacia delante Cadera irreducible al nacer y fracaso
alrededor de una charnela constituida por la rama hori- del tratamiento ortopédico [50]
zontal del cartílago en Y (Fig. 28). Al final del crecimiento,
el tratamiento ideal para corregir una displasia acetabu- Este cuadro es una indicación para una reducción qui-
lar es la colocación de un tope óseo o una osteotomía rúrgica, que concierne al 1% de las caderas inestables [51] .
periacetabular de Ganz. La osteotomía de Chiari [49] es La reducción quirúrgica [51] consiste en realizar un
inmediatamente supraacetabular y se sigue de una media- acceso anterior y una artrotomía para asegurarse de que se
lización del fragmento distal (Fig. 29). Esta intervención logra una reducción correcta después de la resección de los
de «rescate» está indicada para una subluxación al final tejidos interpuestos: en el rodete acetabular, si está inver-
del crecimiento. Una osteotomía femoral de varización y tido, se realizan incisiones radiales que permiten evertirlo
de desrotación combinada con el procedimiento pélvico, como los pétalos de una flor, en lugar de resecarlo, que
que disminuye el ángulo cervicodiafisario y la anteversión provocaría una artrosis. El ligamento redondo, que suele
femoral que suele ser de 60 a 70◦ , tiene menos indi- ser largo y estar torsionado, se reseca, pero en la mayo-
caciones, aunque está indicada en caso de subluxación ría de las ocasiones no es el elemento que se opone a la
importante. reducción. El pliegue inferior de la cápsula se secciona, al
igual que el ligamento transverso del acetábulo. El ten- [7] Tachdjian M. Congenital dislocation of the hip. New York:
dón del psoas se alarga. A continuación, se puede reducir Churchill Livingstone; 1982.
la luxación de cadera. Es necesario corregir las anomalías [8] Klisic P. CDH A misleading term: brief report. J Bone Joint
de orientación de los fragmentos óseos. Por tanto, con- Surg Br 1989;71:136–42.
viene realizar una osteotomía femoral de acortamiento [9] Raimann A, Baar A, Raimann R, Morcuende JA. Late
(5 mm), lo que permite efectuar una reducción sin ten- developmental dislocation of the hip after initial normal eva-
sión. La varización permite orientar la epífisis femoral luation: a report of five cases. J Pediatr Orthop 2007;27:
proximal hacia el fondo del acetábulo. Si existe una dis- 32–6.
plasia acetabular importante que genere una inestabilidad [10] Hjelmstedt A, Asplund S. CDH a biomechanical study in
autopsy specimens. J Pediatr Orthop 1983;3:491–7.
perceptible durante la intervención, es necesario realizar
[11] Seringe R, Kharrat K. Dysplasie et luxation congénitale de
una osteotomía pélvica. La reducción se estabiliza final-
la hanche. Anatomie pathologique chez le nouveau-né et le
mente mediante una capsulorrafia, consistente en realizar nourrisson. Rev Chir Orthop 1982;68:145–60.
un retensado de la cápsula articular. Para verificar si la [12] Dunn PM. The anatomy and pathology of congenital dislo-
reducción es adecuada, se efectúa una radiografía perope- cation of the hip. Clin Orthop 1976;119:23–7.
ratoria. Se aplica un yeso pelvipédico durante 45 días y se [13] Geiser M. Dysplasie und pseudo-dysplasie des Kindlichen.
sustituye por férulas de cadera libre las 24 horas del día Huftgelenkes Z Orthop 1977;115:1–8.
durante un mes y, después, por la noche durante varias [14] Mladenov K, Dora C, Wicart P, Seringe R. Natural history of
semanas [46] . La principal complicación de la reducción hips with borderline acetabular index and acetabular dysplasia
quirúrgica es la reluxación, que es un elemento de mal in infants. J Pediatr Orthop 2002;22:607–12.
pronóstico, con una probabilidad elevada de osteocon- [15] Seringe R. La hanche dysplasique du nouveau-né et
dritis posreduccional y de mal resultado final. du nourrisson. En: Cahier d’enseignement de la SOF-
COT (no 40). Paris: Expansion scientifique française; 1991.
Complicaciones del tratamiento de la LCC p. 59–72.
[16] Seringe R, Bonnet JC, Katti E. Pathogénie et histoire naturelle
La complicación más grave del tratamiento de la de la LCH. Rev Chir Orthop 1990;76:391–402.
luxación congénita de cadera es la osteocondritis posre- [17] Dunn P. Perinatal observations on the etiology of CDH. Clin
duccional, que puede afectar al cartílago de crecimiento Orthop 1976;119:11–22.
y/o a la epífisis [52] . Esta complicación iatrogénica no se [18] Le Damany P. La Luxation congénitale de la hanche. Paris:
produce si no se aplica un tratamiento. Su origen es vascu- Felix Alcan; 1912.
lar, pues se ha producido experimentalmente en animales [19] Lloyd-Roberts G, Ratliff A. Hip disorders in children. Lon-
por lesiones de los vasos encargados de la vascularización dres: Butterworth; 1978.
del fémur proximal, lo que provoca anomalías de creci- [20] Seringe R, Cressaty J, Girard B, Francoual C. L’examen ort-
miento parecidas a las observadas en los niños. También hopédique de 1500 nouveau-nés en maternité. Chir Pediatr
puede ser secundaria a una compresión continua del car- 1981;22:365–87.
tílago articular debida a una posición inadecuada. Uno [21] Seringe R. Dysplasies et luxations congénitales de hanche.
de los principales fenómenos causales es la inmoviliza- EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
15-226-A-10, Pédiatrie, 4-007-E-10, 1998 : 29 p.
ción con una abducción mayor de 60◦ o una rotación
[22] Artz T, Lim W, Wilson P. Neonatal diagnosis treatment and
medial mayor de 45◦ , lo que puede producir compresio-
related factors of CDH. Clin Orthop 1975;110:112–36.
nes vasculares entre el borde lateral del cuello y el borde [23] Barlow T. Early diagnosis and treatment of CDH. J Bone Joint
acetabular, o por el tendón del psoas ilíaco. Las posicio- Surg Br 1962;44:292–301.
nes extremas también pueden inducir lesiones de origen [24] Seringe R. Dépistage et traitement des dysplasies et luxations
mecánico de la epífisis y del cartílago de crecimiento. congénitales de hanche chez le nouveau-né et le nourrisson.
Robert y Seringe [47] han elaborado una clasificación de Ann Pediatr 1982;29:499–508.
estas osteocondritis posreduccionales. Es necesario seguir [25] Salter R, Dubos J. The first fifteen year’s personal experience
al paciente durante todo el crecimiento después del tra- with innominate osteotomy in the treatment of CDH. Clin
tamiento de una luxación congénita de la cadera, porque Orthop 1974;98:72–103.
puede que la osteocondritis se produzca de forma tardía. [26] Catterall A. What is congenital dislocation of the hip ? J Bone
Los estudios a largo plazo ponen de relieve la gravedad de Joint Surg Br 1984;66:469–70.
esta complicación, que genera coxartrosis precoz. [27] Kerry R, Simonds GW. Long term results of late non-
operative reduction of developmental dysplasia of the hip.
J Bone Joint Surg Br 1998;80:78–82.
Conclusión [28] Thomas SR, Wedge JH, Salter RB. Outcome at forty-five
years after open reduction and innominate osteotomy for late-
presenting developmental dislocation of the hip. J Bone Joint
La descripción de los distintos métodos de tratamiento Surg Am 2007;89:2341–50.
de la LCC, cuyo carácter arduo e invasivo correlaciona con [29] Groupe d’étude en orthopédie pédiatrique : rapport du groupe
la edad en el momento del diagnóstico, pone de relieve el de travail sur la luxation congénitale de hanche. 1985 : 9 p.
interés de la detección precoz rigurosa y eficaz. [30] Morin C, Wicart P. Congenital dislocation of the hip with late
diagnosis after one year of age. Update and management.
Orthop Traumatol Surg Res 2012;98(Suppl. 6):S154–8.
Bibliografía [31] Seringe R, Dubousset J. Urgences orthopédiques néonatales.
Rev Pediatr 1983;19:527–34.
[1] Gardner E. Prenatal development of the human hip joint, [32] Schwarze DJ, Denton JR. Normal values of neonatal lower
femur and hip bone. Instr Course Lect 1972;21:138–54. limbs; an evaluation of 1000 neonates. J Pediatr Orthop
[2] Ponseti IV. Growth and development of the acetabulum in the 1993;13:758–60.
normal child. Anatomical, histological and roentgenographic [33] Kohler R. Screening for developmental dysplasia of the hip:
studies. J Bone Joint Surg Am 1978;60:575–85. a challenge. Arch Pediatr 2011;18:935–8.
[3] Heikkilä E, Ryöppy S. Treatment of congenital disloca- [34] Wilkinson J. Prime factors in the etiology of CDH. J Bone
tion of the hip after neonatal diagnosis. Acta Orthop Scand Joint Surg Br 1963;45:268–83.
1984;55:130–4. [35] Seringe R, Langlais J, Bonnet JC. Bassin oblique congénital :
[4] Ogden JA. Changing patterns of proximal femoral vascula- étude clinique et radiographique. Pronostic. Rev Chir Orthop
rity. J Bone Joint Surg Am 1974;56:941–6. 1992;78:65–73.
[5] Chung S. The arterial supply of the developing proximal end [36] Conférence de consensus sur le dépistage de la luxation
of the human femur. J Bone Joint Surg Am 1976;58:961–70. congénitale de hanche. Journées francophones de radiolo-
[6] Somerville E. Displacement of the hip in childhood. Berlin: gie, Paris, 1991 : www.sfip-radiopediatrie.org/SFIPoldpages/
Springer-Verlag; 1982. EPUTIM00/DEVTIM00.htm.

[37] Tréguier C, Chapuis M, Branger B. Luxation congénitale de [45] Walton MJ, Isaacson Z, McMillan D, Hawkes R, Atherton
hanche chez l’enfant. J Radiol 2011;92:481–93. WG. The success of management with the Pavlik harness for
[38] Couture A. L’Échographie de la hanche chez l’enfant. Mont- developmental dysplasia of the hip using a United Kingdom
pellier: Éditions Axone; 1998. screening programme and ultrasound-guided supervision. J
[39] Tréguier C, Baud C, Ferry M, Ferran JL, Darnault P, Bone Joint Surg Br 2010;92:1013–6.
Chapuis M, et al. Luxation congénitale de hanche irréduc- [46] Lefort G, Belouadah M, Pillon-Persyn MA. Treatment of
tible par hypertrophie de la partie cartilagineuse du toit hip dislocations and subluxations by Petit’s splints. Rev Chir
de l’acétabulum : diagnostic échographique. À propos de Orthop 1995;81:609–15.
15 hanches. Rev Chir Orthop Traumatol 2011;97:610–4. [47] Rampal V, Sabourin M, Erdeneshoo E, Koureas G, Seringe
[40] Graf R, Schuller P. Échographie de la hanche du nouveau-né R, Wicart P. Closed reduction with traction for congenital
et du nourrisson. Montpellier: Sauramps Médical; 1986. dislocation of the hip in children between 1 and 5 years old.
[41] Seringe R, Kalifa G, Maynie M, Blanchon Y. La radio- J Bone Joint Surg Br 2008;90:858–63.
graphie du bassin au 4e mois : sa place dans le dépistage [48] Grudziak JS, Ward WT. Dega osteotomy for the treatment
de la luxation congénitale de hanche. Ann Pediatr 1984;31: of congenital dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am
109–16. 2001;83:845–54.
[42] Chalard F, Azoulay R, Sebag G. Luxation congénitale de [49] Ito H, Tanino H, Yamanaka Y, Nakamura T, Minami A,
hanche. En: Adamsbaum C, editor. Imagerie pédiatrique Matsuno T. The Chiari pelvic osteotomy for patients with dys-
et fœtale. Paris: Médecine-Sciences, Flammarion; 2007. p. plastic hips and poor joint congruency: long-term follow-up.
331–3. J Bone Joint Surg Br 2011;93:726–31.
[43] Omeroglu H, Biçimoglu A, Koparal S, Seber S. Assessment [50] Boillot F, Blamoutier A, Carlioz H. Irreducible congenital
of variations in the measurement of hip ultrasonography by dislocation of the hip at birth. Arch Pediatr 1996;3:1229–35.
the Graf method in developmental dysplasia of the hip. J [51] Wicart P, Ghanem I, Seringe R. Réduction chirurgicale de
Pediatr Orthop B 2001;10:89–95. hanche après échec du traitement conservateur : indications
[44] Rosendhal K, Toma P. Ultrasound in the diagnosis of deve- et résultats. Rev Chir Orthop 2003;89:115–24.
lopmental dysplasia of the hip in newborns. The European [52] Robert H, Seringe R. Growth disorders of the upper end of
approach. A review of methods, accuracy and clinical validity. the femur following treatment of congenital hip luxation. Rev
Eur Radiol 2007;17:1960–7. Chir Orthop 1982;68:425–39.
P. Wicart.
Hôpital Necker-Enfants malades, AP–HP, Université Paris-Descartes, 75015 Paris, France.
C. Adamsbaum.
Hôpital du Kremlin-Bicêtre, AP–HP, Université Paris XI, Paris, France.
R. Seringe (p.wicart@nck.aphp.fr).
Hôpital Cochin, AP–HP, Université Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Wicart P, Adamsbaum C, Seringe R. Luxación congénita de cadera.
EMC - Aparato locomotor 2014;47(4):1-20 [Artículo E – 14-507].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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E – 14-507

Luxación congénita de cadera

Palabras clave: Luxación congénita de cadera; Postura luxante; Displasia acetabular;

Plan En qué momento se produce la luxación 7

EMC - Aparato locomotor 1

■ Tratamiento de la luxación congénita de cadera 14

La luxación congénita de cadera (LCC) es una patología

2 EMC - Aparato locomotor

circunﬂejo anterior tiene como destino el macizo trocan-

EMC - Aparato locomotor 3

Figura 8. La displasia acetabular pos-

4 EMC - Aparato locomotor

radiológicos a las mismas edades en los niños que recibie-

EMC - Aparato locomotor 5

Mejora espontánea Persistencia del

Un estudio [11] sobre la inestabilidad en piezas anatómi- F

6 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 7

el contrario, una luxación bastante antigua y que se haya

Problema de las luxaciones

8 EMC - Aparato locomotor

todo posterior y con un ascenso escaso, la reducción se

EMC - Aparato locomotor 9

10 EMC - Aparato locomotor

• cadera en la que la exploración es normal; ◦ hipertonía de los aductores,

EMC - Aparato locomotor 11

Se verá más adelante que el principal síntoma de la LCC

12 EMC - Aparato locomotor

poco diferentes: el corte de referencia de Couture pasa por

EMC - Aparato locomotor 13

El objetivo del tratamiento es obtener, al ﬁnal del creci-

14 EMC - Aparato locomotor

Figura 24. Arnés de Pavlik. Los pies y

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