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PAUTAS / RECOMENDACIONES DE LA
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE DIÁLISIS PERITONEAL
Los autores son miembros del Comité Consultivo Ad Hoc de la Sociedad Internacional de
Diálisis Peritoneal (ISPD, por sus siglas en inglés) sobre Infecciones Relacionadas con
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Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp.107-131 Infecciones Relacionadas con Diálisis Peritoneal
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Diálisis Peritoneal. Las pautas han sido aprobadas por el Comité ISPD sobre Normas y
Educación, presidido por Isaac Teitelbaum.
Correspondencia dirigida a: B. Piraino, Universidad de Pitsburgo, Suite 200, 3504 Fifth
Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213, EE UU. piraino@pitt.edu
Recibida 10 noviembre de 2004; aceptada 17 de enero de 2005.
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TABLA 1
Métodos para examinar las infecciones relacionadas con la Diálisis Peritoneal
(Peritonitis, Infecciones en el Orificio de Salida) Ref.(14)
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TABLA 2
Opciones para Protocolo de Uso de Antibióticos para Prevenir Infecciones en el Orificio de Salida
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MÉTODOS DE CONEXIÓN
El sistema de conexión de bolsas de diálisis con espiga constituye un
procedimiento de alto riesgo de contaminación. “Cebado antes de
infundir” reduce el riesgo de contaminación (Evidencia) (15, 64-68).
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MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO
Los métodos de entrenamiento influyen sobre el riesgo de infecciones en
DP (Evidencia) (69-71).
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En general, los pacientes tienen que aprender una técnica aséptica, con
énfasis en técnicas del lavado adecuado de las manos. Si se considera que
el agua usada por paciente contiene un alto recuento de bacterias, entonces
debe incentivarse el lavado de las manos con alcohol (Evidencia). Las manos
deben ser completamente secadas con una toalla limpia después del lavado,
antes de iniciar el recambio. El lugar para realizar el recambio debe estar
limpio, evitando pelo de animales, aire cargado de polvo y ventiladores.
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TABLA 3
Referencia de Sistema de Puntaje en el Orificio de Salida (87)
0 puntos 1 punto 2 puntos
Hinchazón No Sólo salida;<0,5 cm >0,5 y/o túnel
Costra No <0,5 cm >0,5 cm
Enrojecimiento No <0,5 cm >0,5 cm
Dolor No Leve Severo
Drenaje No Seroso Purulento
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Las infecciones del túnel y del orificio de salida pueden ser causadas por una
variedad de microorganismos. A pesar de que el S. aureus y la P. aeruginosa
son responsables de casi todas las infecciones, también pueden estar
involucradas otras bacterias (difteroides, organismos anaeróbicos, bacterias
no fermentantes, streptococco, Legionella, levaduras y hongos). Puede
iniciarse de inmediato una terapia de antibióticos empírica. Alternativamente,
el equipo de asistencia médica puede decidir diferir la terapia hasta que los
resultados del cultivo del orificio de salida les permitan seleccionar el
antibiótico. Una tinción de Gram del drenaje del orificio de salida puede
proporcionar orientación para la terapia inicial. Los cultivos deben ser
llevados al laboratorio utilizando los materiales de transporte apropiados, al
mismo tiempo permitiendo que las bacterias anaeróbicas sobrevivan. La
terapia de antibióticos orales ha demostrado ser tan eficaz como la terapia
antibiótica intraperitoneal (IP).
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TABLA 4
Antibióticos Orales Usados en Infecciones del Túnel y Orificio de Salida
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TABLA 4 (cont.)
Antibióticos Orales Usados en Infecciones del Túnel y Orificio de Salida
Ofloxacina 400 mg, primer día, luego 200 mg, diariamente
Pirazinamida 35 mg/kg, diariamente (administrados dos veces o una vez al día)
Rifampicina 450 mg diariamente para <50 kg
600 mg diariamente para >50 kg
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg, diariamente
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mínimo del tratamiento (Opinión), y puede ser necesario que dure más. Si la
terapia prolongada con el antibiótico apropiado no resuelve la infección, el
catéter puede ser reemplazado como un simple procedimiento con cobertura
antibiótica (96-99). La revisión del túnel puede ser efectuada en conjunto con
la terapia antibiótica continua, si el manguito interior no está involucrado.
Este procedimiento, sin embargo, puede resultar en peritonitis, en cuyo caso
el catéter debe ser removido. Se ha demostrado la utilidad de la sonografía
del túnel en la evaluación del grado de infección a lo largo del túnel y de la
respuesta a la terapia, pudiendo ser empleada para decidir sobre la revisión
del túnel, reemplazo del catéter, o terapia antibiótica continua (Opinión)
(100). A pesar de los pocos datos existentes sobre la eficacia del raspado del
manguito del catéter en el orificio de salida, para tratar infecciones
refractarias, los centros de salud familiarizados con esta técnica, con la cual
están logrando buenos resultados, pueden intentar raspar el manguito antes
del cambio de catéter. Debe continuarse la administración de antibióticos
durante y después del raspado del manguito.
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Por lo general, los pacientes con peritonitis presentan fluido efluente y dolor
abdominal. Sin embargo, la peritonitis debe ser siempre incluida en el
diagnóstico diferencial del paciente en DP con dolor abdominal, inclusive si el
fluido efluente es transparente, ya que un pequeño porcentaje de pacientes
presentan esta característica. No obstante, en el paciente en DP con dolor
abdominal y efluente transparente, también deben ser investigadas otras
causas, como pancreatitis. En cambio, mientras que los pacientes con
peritonitis sufren casi siempre de dolor severo, algunos episodios están
asociados a dolor leve o, inclusive, ausencia de dolor. El grado de dolor
depende, en alguna medida, del organismo (p.ej., generalmente menor con
ScoN) y mayor con streptococcus, bacilos gram-negativos, S.aureus) y
puede orientar al médico sobre la decisión de hospitalizar al paciente o
tratarlo de forma ambulatoria. Frecuentemente, los pacientes con dolor
mínimo pueden ser tratados ambulatoriamente con terapia IP y analgésicos
orales. Aquellos que necesitan drogas IV tienen que ser siempre internados
para tratamiento.
El fluido efluente turbio casi siempre indica peritonitis infecciosa, pero existen
otras causas (106). El diagnóstico diferencial aparece indicado en la Tabla 5.
Desde Europa han sido reportados casos de peritonitis estéril asociada con
soluciones de diálisis basadas en icodextrina (107). Pruebas randomizadas
comparando la icodextrina con la solución de diálisis basada en glucosa
muestran un riesgo similar de peritonitis con las dos soluciones (108-110).
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TABLA 5
Diagnóstico Diferencial de Efluente Turbio
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Los datos disponibles sugieren que algunos antibióticos son estables por
tiempos variables cuando se agregan a solución de diálisis con dextrosa. La
vancomicina (25 mg/L) es estable durante 28 días en solución de diálisis
almacenada a temperatura ambiente, aunque el tiempo de estabilidad se
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TABLA 6
Recomendaciones para Dosificación de Antibióticos Intraperitoneales para Pacientes en DPCA. Dosificación de
Fármacos con Aclaramiento Renal en Pacientes con Función Renal Residual (definida como >100 mL/día de
orina excretada): la dosis debe ser empíricamente aumentada en 25%.
Intermitente Continua
(por recambio, una vez /día) (mg/L, todos los recambios)
Aminoglucósidos
Amicacina 2 mg/kg DC 25, DM 12
Gentamicina 0,6 mg/kg DC 8, DM 4
Netilmicina 0,6 mg/kg DC 8, DM 4
Tobramicina 0,6 mg/kg DC 8, DM 4
Cefalosporinas
Cefazolina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefepime 1g DC 500, DM 125
Cefatolina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefradina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Ceftazidima 1000-1500 mg DC 500, DM 125
Ceftizoxima 1000 mg DC 250, DM 125
Penicilinas
Azlocilina FI DC 500, DM 250
Ampicilina FI DM 125
Oxacilina FI DM 125
Nafcilina FI DM 125
Amoxicilina FI DC 250-500, DM 50
Penicilina G FI DC 50000 unid., DM 25000 unid.
Quinolonas
Ciprofloxacin FI DC 50, DM 25
Otros
Vancomicina 15-30 mg/kg cada 5-7 días DC 1000, DM 25
Aztreonam FI DC 1000, DM 250
Antifúngicos
Amfotericina NA 1,5
Combinaciones
Ampicilina/Sulbactam 2 g cada 12 horas DC 1000, DM 100
Imipenem/Cilastatina 1 g, b.i.d. DC 500, DM 200
Quinupristina/dalfopristina 25 mg/L en bolsas alternadasa
FI = falta información; b.i.d.= dos veces al día; NA = no aplicable; DC – dosis de carga, en mg; DM = dosis de
mantenimiento, en mg.
a Administrado en conjunto con 500 mg vía intravenosa, dos veces al día.
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TABLA 7
Dosificación Intermitente de Antibióticos en Diálisis Peritoneal Automatizada
Fármaco Dosis IP
Vancomicina Dosis de carga 30 mg/kg IP en permanencia larga, repetir dosificación
15 mg/kg IP en permanencia larga cada 3-5 días, según niveles
(Opinión)
Cefazolina 20 mg/kg IP todos los días, en permanencia larga [Ref. 153]
Tobramicina Dosis de carga 1,5 mg/kg IP en permanencia larga, luego 0,5 mg/kg
IP cada día en permanencia larga diurna [Ref. (153)]
Fluconazol 200 mg IP en un recambio por día, cada 24-48 horas
Cefepime 1 g IP en un recambio por día (Evidencia extraída de datos no
publicados)
IP – intraperitoneal.
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PERITONITIS REFRACTARIA
La peritonitis refractaria, definida como falta de respuesta a los
antibióticos apropiados en un período de cinco días, debe ser manejada
removiendo el catéter de manera de proteger la membrana peritoneal
para uso futuro (Evidencia) (3, 156, 157).
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TABLA 8
Terminología de Peritonitis
Recidiva, recurrencia Episodio que ocurre dentro de las cuatro semanas siguientes a
la terminación de la terapia de un episodio previo, pero con un
organismo diferente
Recaída Episodio que ocurre dentro de las cuatro semanas siguientes a
la terminación de la terapia de un episodio previo, con el mismo
organismo o un episodio estéril
Repetición Episodio que ocurre más de cuatro semanas después de la
terminación de la terapia de un episodio previo, con el mismo
organismo
Refractario No aclaramiento del líquido efluente transcurridos cinco días de
tratamiento con antibióticos adecuados
Peritonitis relacionada Peritonitis en conjunto con una infección del túnel o del orificio
con catéter de salida, con el mismo organismo o estéril
TABLA 9
Indicaciones para la Remoción del Catéter en Infecciones Relacionadas con Diálisis
Peritoneal
Peritonitis refractaria
Recaída de Peritonitis
Infección refractaria del túnel y orificio de salida
Peritonitis fúngica
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ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS
Las peritonitis estreptocócicas y enterocócicas tienden a ser severas y
son mejor tratadas con ampicilina IP (Opinión) (161).
Se han reportado casos de Enterococcus faecium resistente a la
vancomicina (EFRV), pero sigue siendo poco común en pacientes
sometidos a DP; hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento
adecuado (162-165).
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STAPHYLOCOCCUS AUREUS
El Staphylococcus aureus causa peritonitis severa; aunque pueda ser
debido a contaminación por contacto, con frecuencia también es debido a
infección del catéter. Es poco probable que la peritonitis relacionada con
el catéter responda a terapia antibiótica sin la remoción del catéter
(Evidencia) (5, 45, 89).
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para tratar S. aureus con el fin de conservar este fármaco para el tratamiento
de la tuberculosis.
La vancomicina puede ser administrada como 15-30 mg/kg peso corporal IP,
con una dosis máxima de 2-3 g. El protocolo típico para un paciente de 50-60
kg consiste en 1 g de vancomicina IP cada cinco días (Opinión). La
periodicidad ideal de una dosis repetitiva debe estar basada en niveles
mínimos y es probable que sea cada 3-5 días (Evidencia y Opinión). El
intervalo de la dosificación depende de la función renal residual y los
pacientes deben recibir otra dosis una vez los niveles séricos mínimos
alcancen 15 g/mL. En caso de que se disponga de teicoplanina, ésta puede
ser usada en una dosis de 15 mg/k peso corporal cada 5-7 días (Opinión).
Los datos obtenidos con niños sugieren que este enfoque tiene éxito tanto
para DPCA como para DPA. El tratamiento debe durar tres semanas.
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Los cultivos pueden ser negativos por diversas razones clínicas o técnicas.
Al presentarse, el paciente debe ser siempre interrogado sobre el uso de
antibióticos por cualquier razón, ya que ésta es una causa común de la
peritonitis cultivo negativo. Si no se observa crecimiento por tres días, debe
obtenerse una repetición del recuento celular con diferencial. Si el recuento
celular repetido indica que la infección no ha sido eliminada, deberán usarse
técnicas especiales de cultivo para el aislamiento de causas potenciales
poco comunes de la peritonitis, incluyendo levaduras lípido-dependientes,
micobacterias, Legionella, bacterias de crecimiento lento, Campylobacter,
hongos, Ureaplasma, micoplasma y enterovirus. Esto requerirá coordinación
con el laboratorio de microbiología.
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PERITONITIS POLIMICROBIANA
Si se producen múltiples organismos entéricos, especialmente en
asociación con bacterias anaeróbicas, el riesgo de muerte aumenta y
debe obtenerse una evaluación quirúrgica (Evidencia) (174,177).
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PERITONITIS FÚNGICA
La remoción del catéter está indicada tan pronto se identifiquen hongos
por microscopio o cultivo (Evidencia) (75-77).
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INVESTIGACIÓN FUTURA
Se requieren más ensayos clínicos en pacientes sometidos a DP,
particularmente, ensayos randomizados, doble ciego, que evalúen diferentes
estrategias, con la capacidad de detectar diferencias significativas usando el
número adecuado de pacientes, y con suficiente seguimiento. A pesar de
existir alguna información farmacocinética, son necesarias pruebas aleatorias
que comparen la eficacia de una dosificación intermitente de cefalosporina
con una dosificación continua, tanto en DPCA como en DPA, con
seguimiento a largo plazo. Asimismo, son necesarios estudios adicionales
sobre la farmacocinética de la dosificación intermitente, en particular con
DPA, durante episodios de peritonitis. Estos estudios requieren un número
suficientemente grande de pacientes para evaluar las diferencias
significativas de los resultados, y quizá tengan que ser multicéntricos. Los
resultados a ser examinados deben incluir no sólo resolución sin remoción
del catéter, sino también días de inflamación y recaída de la peritonitis. El
seguimiento debe ser suficiente para evaluar la repetición de episodios de
peritonitis, es decir, episodios adicionales de peritonitis debido al mismo
organismo que el original, pero más de cuatro semanas después de la
terminación de la terapia. Se necesitan investigaciones del papel de la
biopelícula en episodios repetidos.
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peritonitis son guiadas en gran medida por la CIM estándar, aunque ésta no
explique factores únicos, como alta concentración antibiótica IP,
combinaciones de antibióticos comúnmente usados y actividad antibiótica
alterada en el ambiente peritoneal.
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TABLA 10
Pautas para la Investigación en el Área de Infecciones Relacionadas con Diálisis Peritoneal
Descripción de la población
Metodología de la conexión (espiga, cierre Luer, etc.)
Tipo de diálisis peritoneal (DPCA con número de recambios, DPCC, DPA con día seco)
Definición de infección del orificio de salida
Protocolo del cuidado del orificio de salida
Protocolo de prevención de Staphylococcus aureus, si existiera
Protocolo de entrenamiento
Proporción de pacientes que necesitan ayudante
Proporción de pacientes que son portadores, para todos los estudios de S. aureus
Resultado de la peritonitis
Cálculo de capacidad potencia para determinar el número de pacientes necesarios para evaluar un
resultado
Descripción detallada del régimen antimicrobiano, incluyendo agentes, dosis, frecuencia de
administración, duración, vía, niveles concomitantes de suero y solución de diálisis (especificar
máximo, mínimo, media, otros).
AGRADECIMIENTOS
La SIDP ha revisado y aprobado formalmente las presentes pautas. Los revisores fueron
cuidadosamente seleccionados para complementar los conocimientos especializados de los miembros
del Comité.
El Comité agradece a los revisores sus considerados y minuciosos comentarios y sugerencias que
contribuyeron a mejorar el manuscrito. Los revisores fueron: J. Bargman, E. Brown, S. Davies, F.
Finkelstein, T. Golper, D.S. Han, Y. Kawaguchi, H. Manley, G. Matzke, C. Pollock, B. Prowant, M.
Riella, R. Selgas, S. Vas, T. Wang y S. Zelenitsky.
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