DOLOR CENTRAL

El dolor central se define (1) como "el dolor asociado con lesiones del sistema nervioso central" y
es uno de los más espectaculares, angustiante, y difíciles de los síndromes de dolor crónico.

DOLOR CENTRAL

El diagnóstico de dolor central causada por la lesión de la médula espinal es rara vez en duda, los
acontecimientos causales generalmente son evidentes. El paciente se presenta para el tratamiento
del dolor después de la terapia para la enfermedad causal, por lo general el trauma, se ha
completado. Es raro que el dolor central la forma de presentación de una lesión de la médula
espinal. En estas raras excepciones, la combinación de un síndrome de dolor y los signos
neurológicos que acompañan generalmente confirma el diagnóstico, asistido por resonancia
magnética o una imagen por otra y los estudios eléctricos

El trauma es la causa más común de dolor de la médula espinal central, como se muestra en la
Tabla 23-3, que muestra la etiología del dolor en mi serie personal de 127 pacientes (22). En esta
serie, el 76,4% eran hombres, y 57,4% eran menores de 40 años en el momento de la lesión.
Cuarenta y dos por ciento de mis pacientes tenía lesiones en la zona cervical, el 21% en el T1-9, y
37% en el T-10-L-2 zonas, el 32% de las lesiones fueron clínicamente completa, el 64%
incompleta, y 4 % de los pacientes no clínicamente detectable pérdida sensorial. Parece haber una
correlación entre los patrones de dolor y de la etiología, el nivel de la lesión, y la integridad de la
transección de la médula espinal, aunque Richards y sus colegas (23) encontraron un dolor más
común después de heridas de bala que otras lesiones.

Los pacientes describen una variedad considerable de tipos de dolor después de la lesión de la
médula espinal, además de los tres componentes comunes: espontánea constante, espontánea
neurálgicos, y dolor evocado como la alodinia y hiperpatía. Como Boureau y sus colegas (27) han
demostrado, las palabras utilizadas por los pacientes están relacionados con la fisiopatología
subyacente.

El tipo más común de dolor central después de una lesión de la médula espinal es el dolor
espontáneo constante, ardor o disestésico, que afecta a 96% de nuestros pacientes (Tabla 23-8).
Su severidad fluctuado, algunos pacientes distracción. Fue descrito como ardor en el 75% y
disestésico en el 28%; el elemento variable disestésico fue descrito como hormigueo en el 20%, no
sentir nada en el 6%, el rastreo en el 2%, y picazón en el 1%. El dolor le dolía en el 13%, había una
sensación de compresión o distracción en el 18% (enamoramiento, el 3%; apretado, 2%, apriete, el
2%, jalar, 2%; pellizco, 2%), mientras que era rítmico en 9% (latido, 5%; calambres, 3%; libras, 1%;
la bomba, el 1%), el frío en el 4%, y tenía la sensación de una reducción de 2%.

Figura 23-1 presenta un algoritmo para el tratamiento del dolor médula espinal central. El dolor
central es un síndrome de dolor especialmente resistente al tratamiento. Sólo un tercio a la mitad
de los pacientes que experimentan dolor medular central espinal tienen dolor intenso. síndromes
de dolor crónico, casi nunca se puede erradicar y sólo puede reducirse significativamente en
menos de la mitad de los pacientes tratados. Aún después del tratamiento inicial con éxito, el dolor
crónico tiende a reaparecer con el tiempo, independientemente del síndrome o modalidad de
tratamiento (43). Por lo tanto, una modalidad de tratamiento debe ser seleccionado por el paciente
sobre la base de la reacción del paciente a las estadísticas de resultado realista, los riesgos de la
terapia, y el costo.

TX MEDICO
El tratamiento inicial debe ser conservador. Aunque ha habido muchas investigaciones sobre las
bases farmacológicas posibles del dolor de la médula espinal central y de las estrategias para su
alivio, una falta de orientación terapéutica específica existe (44). Drewes y sus colegas (45)
encontró valproato de ningún valor en un estudio cruzado de doble ciego. Chiou-Tan y sus colegas
(46) encontró mexiletina de ningún valor. Por otro lado, Eide y colaboradores (47) en un estudio
aleatorizado, cruzado, doble ciego descubrió que la ketamina receptor bloqueador de N-metil-D-
aspartato y el alfentanilo los receptores de opioides μ agonista redujo tanto espontánea y evocó el
dolor. La ketamina, aunque disminuyó la alodinia, no afectó el dolor de cuerda. Taira y sus colegas
(48) sugieren que no sólo redujo el baclofeno intratecal la espasticidad en pacientes con lesiones
espinales cable, sino que también provocó una reducción del 64% en el dolor central de la médula
espinal, así como de origen cerebral. El dolor disminuye en 1 a 2 horas de la infusión, y el alivio
duró de 10 a 24 horas. Middleton y colaboradores (49) sugieren, con base en un solo caso, que la
combinación de baclofeno intratecal con clonidina es más eficaz que el uso de baclofeno solo.
Fenollosa y cols (50), en un estudio a un total de 380 pacientes (38% de los cuales respondieron)
que sufrió de lesiones de la médula espinal, reveló que el 65,5% les produjo dolor, de los cuales la
constante, ardor, componente disestésico fue el más común. Su estrategia fue la farmacoterapia se
consideran correctas en 33 casos (35% según mis cálculos) e incluyó el uso de la amitriptilina,
clonazepam, los antiinflamatorios no esteroideos, y 5-hidroxi-triptófano. También encontraron la
infusión intratecal de morfina útil. Watson (51) recomendó el uso de carbamazepina en estados de
dolor central relacionados con la esclerosis múltiple. Tanto este medicamento amitriptilina y fueron
eficaces en un estudio de tres fases y controlado con placebo de dolor accidente cerebrovascular
(52), pero la trazodona, un antidepresivo de la serotonina de refuerzo, no demostró beneficio en el
dolor de la médula espinal central (53). Desipramina (54), un antidepresivo noradrenalina-
potenciando, puede aliviar el dolor neurogénico. Watson pudo encontrar ningún estudio controlado
de los opioides y los anticonvulsivantes en el dolor central.

La mayoría de autores recomiendan el uso de antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos

simples para controlar el dolor musculoesquelético nociceptivo y el uso de la amitriptilina,
carbamazepina, difenilhidantoína, clorpromazina y diazepam para el dolor neuropático. En opinión
de este autor, los estupefacientes son una opción aconsejable debido a la relativa insensibilidad del
dolor central a estos fármacos y el desarrollo de efectos secundarios. Los informes anecdóticos
indican que algunos pacientes pueden tener una buena respuesta; un ensayo de opiáceos puede
estar justificada cuando otros medicamentos han fallado. La depresión y otros problemas
psicológicos concomitantes también deben ser gestionados. Sin embargo, pocos intentos se han
realizado para evaluar el uso de diferentes estrategias de tratamiento psicológico en el tratamiento
del dolor lesión de la médula espinal. Sin embargo, si el dolor central es grave, la terapia médica es
a menudo decepcionante (5,6,44), obligando a la consideración de estrategias más invasivas.

TX QUIRURGICO

En la elección de la cirugía para el dolor de la médula espinal central, los principios generales
mencionados anteriormente hay que tener en mente: el éxito limitado y la incidencia de
complicaciones equilibrada frente a la severidad del dolor y su efecto en la vida. La forma más
sencilla y segura de medidas se debe utilizar en primer lugar. El dolor debe ser analizada y
descompuesta en sus componentes, cada uno con su fisiopatología separado. A continuación, un
procedimiento que se debe elegir la fisiopatología del dolor primario. Antes de embarcarse en una
cirugía para aliviar el dolor, la necesidad de cirugía de columna vertebral principal debe ser
descartado y obtuvo imágenes de los estudios apropiados. Esta última ayuda a planificar las
operaciones, como la zona de la raíz dorsal de entrada (DREZ) el procedimiento y la estimulación
de la columna dorsal (DCS) y también identifica una siringe secundaria que, si progresivo, debe
abordarse en primer lugar. El uso de un enfoque multidisciplinario es esencial. El éxito después de
la cirugía el dolor no se manifiesta por la puntuación obtenida en una escala de dolor analógico,
sino que también por la satisfacción global del paciente con el procedimiento, el efecto beneficioso
sobre el estilo de vida, las solicitudes de medicamentos, y el consumo posterior cuidado de la salud

Local bloqueos diagnósticos anestesia son de poca utilidad (5,6). Por lo general, el rendimiento
alivio temporal del dolor en los síndromes de dolor neuropático ya sean realizadas proximal o distal
(56) a la lesión causal. Repetida bloqueo anestésico local en nuestras manos no ha reduplicado los
beneficios terapéuticos descritos por Livingston (7). Permanente sección de la misma estructura
neuronal afectado por el bloque no conduce a un alivio del dolor a largo plazo (2,3 y 4,7). Los
bloqueos nerviosos pueden ser útiles en los síndromes unirradiculares al permitir la confirmación
del hecho de que la división de una raíz particular, puede detener la alodinia o hiperpatía. También
permiten una evaluación del grado de pérdida sensorial, en particular sentido de la posición, que se
espera que la raíz debe ser dividido en un intento de aliviar el dolor, que es particularmente
importante en un tetrapléjico con alodinia raíz de una lesión en el brazo. Simpatectomía tiene poca
utilidad, salvo en los raros casos de síndrome regional complejo tipo I que el dolor se sobrepone a
lesiones de la médula espinal (véase el capítulo 20).