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Manejo del dengue no grave y el dengue grave

CIE-10: A90 Fiebre por dengue. A91 Fiebre por dengue hemorrágico

GPC: Manejo del dengue no grave y el dengue grave

Definición
El dengue es una enfermedad febril Se recomiendan la educación y la información
infecciosa, de etiología viral sistémica (virus dirigidas a adoptar conductas de autocuidado,
Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmi- como:
tida por mosquitos hembras del género Aedes  Uso de pabellones y repelentes de
sp, de presentación clínica variable, evolución insectos.
poco predecible, auto limitada y  Instalación de mosquiteros en puertas y
temporalmente incapacitante. ventanas.
Se reconocen cuatro fases de la enfermedad: Los factores de riesgo para presentar dengue
la fase de incubación, de tres a diez días; la grave son:
fase febril, de dos a siete días; la fase crítica  Antecedente de infección previa de
(fuga plasmática) entre el tercer y séptimo dengue.
día de inicio de la fiebre; y la fase de
 Presencia de algún padecimiento (co-
recuperación (reabsorción de líquidos) entre
morbilidad).
el séptimo y décimo día. La variabilidad clínica
está relacionada con la respuesta inmuno-  Co-circulación de serotipos.
lógica del huésped a la infección, la co-  Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
morbilidad y los factores de riesgo presentes,
la exposición previa a la enfermedad, y la Clasificación
virulencia de la cepa viral. La clasificación del dengue, emitida por la
OMS en 1997, ha sido revisada a partir de
Factores de riesgo 2004, y desde 2009 la que se encuentra en
El principal factor de riesgo para el dengue es uso es la que se presenta a continuación.
habitar o visitar una región geográfica con
presencia del vector y circulación de uno o Esta nueva clasificación señala cuatro
más de los serotipos del virus dengue (zona categorías, destacando el dengue grave y el
endémica). dengue no grave, atribuyéndoles un valor
En estas regiones, un factor de riesgo pronóstico y por tanto una utilidad en la toma
adicional es la presencia de problemas de de decisiones de manejo:
suministro de agua potable en forma 1. Dengue no grave.
permanente. a. Sin signos de alarma (Grupo A).
b. Con signos de alarma (Grupo B).
Para el control de criaderos de vectores se 2. Dengue grave (Grupo C). Se caracteriza
recomiendan: por uno o más de los siguientes:
 Educación y participación activa de las a. Manifestaciones de fuga plasmática.
comunidades.  Síndrome de choque por dengue
 Mejoramiento de la cobertura de agua (presión diferencial ≤ 20 mm Hg o
potable en cantidades suficientes. bien, taquicardia y manifestaciones
 Sistemas de drenaje adecuados. cutáneas de vasoconstricción
periférica).

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 Acumulación de líquidos con temperatura corporal a 37.5 38ºC o menos.


síndrome de insuficiencia respiratoria Los pacientes que mejoran en éste punto se
aguda (SIRA), derrame pleural o consideran casos de dengue no grave. Se
ascitis. consideran casos graves aquellos que presen-
 Hemoconcentración: hematocrito tan un aumento en la permeabilidad capilar
elevado o en aumento progresivo. con incremento del hematocrito y avanzan a
b. Hemorragia grave. la fase crítica. Algunos casos graves no
c. Afección orgánica grave. presentan defervescencia en la transición de
 Afección hepática (ictericia, la fase febril a la fase crítica, y ésta sólo se
insuficiencia hepática aguda, puede sospechar mediante signos de alarma
encefalopatía) o gastrointestinal de laboratorio, derivados de la biometría
(vómito persistente, dolor hemática.
abdominal en aumento progresivo o
intenso). La fase crítica
Generalmente dura 24 a 48 horas. En los
 Alteración del estado de alerta y
casos graves, al inicio de la fase crítica
manifestaciones neurológicas
generalmente ocurre leucopenia y luego un
(letargia, inquietud, coma, crisis
descenso rápido del recuento plaquetario,
convulsivas; encefalitis).
antes de la fuga plasmática. El grado de ésta
 Afección cardiaca (cardiomiopatía),
varía; dependiendo de dicho grado y del
renal (insuficiencia renal aguda) o de volumen de líquidos administrados, pueden
otros órganos. detectarse derrame pleural y ascitis,
clínicamente o mediante estudios radiológicos
Manifestaciones clínicas o ultrasonográficos.
Después del periodo de incubación, el dengue La elevación del hematocrito generalmente
inicia de manera súbita cursando por tres refleja la gravedad de la fuga plasmática.
fases: febril, crítica y de recuperación. El choque sobreviene cuando se pierde un
volumen crítico de plasma, a través de la fuga;
La fase febril generalmente, esta situación va precedida de
Dura generalmente dos a siete días y a signos de alarma.
menudo se acompaña de rubor facial, eritema Durante el choque, la temperatura puede ser
de la piel, dolor generalizado, mialgias, subnormal.
artralgias y cefalea (Rigau-Pérez JG, 1998). Si el periodo de choque se prolonga, la
Algunos pacientes pueden presentar dolor o hipoperfusión consecuente de órganos vitales
eritema faríngeo o conjuntival. También es resulta en falla orgánica progresiva, acidosis
común la presencia de anorexia, náusea y metabólica y coagulación intravascular
vómito. El diagnóstico diferencial con otras diseminada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia
enfermedades febriles es difícil en la fase grave que hace disminuir el hematocrito y
febril temprana. Una prueba del torniquete puede observarse entonces un aumento en la
positiva hace más probable el diagnóstico de cuenta de leucocitos.
dengue, aunque no es útil para distinguir la La falla orgánica grave, como la hepatitis, la
fiebre por dengue de la fiebre hemorrágica por encefalitis o la miocarditis, y/o la hemorragia
dengue. grave, pueden desarrollarse también sin
manifestaciones evidentes de fuga plasmática
Algunos pacientes pasan de la fase febril a la o de choque.
fase crítica alrededor de los días tercero a
séptimo de evolución, cuando suele ocurrir la La fase de recuperación
defervescencia de la fiebre con descenso de la

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Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de  Gasto urinario; frecuencia, volumen y


la fase crítica, durante la fase de recuperación tiempo desde la última micción.
o convalescencia tiene lugar una reabsorción  Diagnóstico de dengue en familiares o
gradual de líquido del compartimiento extra- vecinos.
vascular, que se traduce en:  Viajes a zonas endémicas de dengue.
 Condiciones coexistentes (infancia,
 Mejoría del bienestar general. embarazo, obesidad, diabetes mellitus,
 Retorno del apetito. hipertensión arterial.
 Desaparición de los síntomas  Sexo sin protección (preservativo) o
gastrointestinales. adicciones a psicotrópicos.
 Estabilización hemodinámica.
 Recuperación de la diuresis. Exploración física
 Bradicardia. En los pacientes con fiebre en los que se
 Cambios electrocardiográficos. considere la posibilidad de dengue como
diagnóstico, la exploración física debe incluir:
 Estabilización o disminución del
hematocrito.  Estado mental.
 Elevación del recuento de leucocitos  Estado de hidratación.
(temprana)  Aparato circulatorio: estado
 Recuperación del recuento plaquetario hemodinámico.
(tardía).  Aparato respiratorio: taquipnea,
 Dificultad respiratoria por derrame pleural respiración acidótica, derrame pleural.
masivo, ascitis masiva, si se administraron  Abdomen: dolor abdominal,
demasiados líquidos, en cualquier fase. hepatomegalia, ascitis.
 Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca  Piel, coagulación: exantema,
congestiva, si se administraron líquidos manifestaciones de hemorragia.
excesivos en las fases crítica o de  Prueba del torniquete, que debe repetirse
recuperación. al menos cada 24 horas, a partir del tercer
En algunos casos, además: día de inicio de la fiebre, si en las
 E ocasiones previas ha resultado negativa y
mientras no existan manifestaciones de
 Prurito generalizado. hemorragia.

Historia clínica La exploración física, en niños y adultos, está


En los pacientes con fiebre en los que se encaminada a la búsqueda de las manifes-
considere la posibilidad de dengue como taciones clínicas que caracterizan a la enfer-
diagnóstico, la historia clínica debe incluir: medad de fiebre por dengue y dentro de estas
 Fecha de inicio de la fiebre o del figuran:
padecimiento.  Fiebre elevada de inicio agudo, continua
 Cantidad de ingesta de alimentos / durante tres días o más.
líquidos.  Cefalea (con dolor de espalda y dolor
 Presencia / ausencia de síntomas de retro-orbital).
alarma.  Dolor abdominal, vómito.
 Diarrea.  Exantema petequial, epistaxis,
 Cambios en el estado de alerta, mareos o gingivorragias o prueba de torniquete
convulsiones. positiva.
 Exantema generalizado.

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 Hepatomegalia. Pruebas confirmatorias


 Alerta alterado. El diagnóstico confirmatorio de dengue
 Manifestaciones de choque en un requiere la detección del antígeno NS1 en
paciente afebril que tuvo fiebre en los tres suero (primero al quinto día) o la
a cinco días previos. determinación positiva de anticuerpos IgM
(del sexto día al día 35º) e IgG (sólo si la
 Crisis convulsivas.
IgM resulta negativa).
El aislamiento viral puede hacerse en el suero,
Estudios de laboratorio y gabinete
líquido cefalorraquídeo, biopsia hepática o
En los pacientes con fiebre en los que se
reacción de polimerasa (PCR) positiva.
considere la posibilidad de dengue como
diagnóstico, los estudios de laboratorio deben
La muestra de suero deberá tomarse en el
incluir:
primer contacto del paciente con los servicios
 Biometría hemática completa inicial. de salud y el laboratorio, de acuerdo con los
El hematocrito determinado en la fase lineamientos vigentes del InDRE; será de dos
febril temprana representa el valor basal a tres mililitros, sin hemolisis ni lipemia; se
del paciente. mantendrá en red de frio hasta su envío a
Un descenso en la cuenta de leucocitos laboratorio.
hace muy probable el diagnóstico de
dengue. Diagnóstico diferencial
Una disminución rápida en el recuento de Al comienzo de la fase febril, el diagnóstico
plaquetas concurrente con un hemato- diferencial comprende varias infecciones
crito que aumenta en relación con el basal víricas, bacterianas y protozoarias, inclu-
es sugestiva de progresión a la fase crítica yendo:
de fuga plasmática.
 Paludismo (realizar estudio en gota
gruesa).
 En casos con manifestaciones inusuales
 Fiebre tifoidea.
de dengue, alguna prueba confirmatoria
(no se considera indispensable para el  Leptospirosis.
manejo agudo de la generalidad de los  Rickettsiosis.
pacientes).  Shigelosis.
 Faringoamigdalitis.
Pueden considerarse estudios adicionales, si  Enfermedades exantemáticas febriles
están indicados y se encuentran disponibles: (sarampión, rubéola, escarlatina, por
 Pruebas de funcionamiento hepático enterovirus, otras).
 Glucemia  Influenza.
 Electrolitos séricos
 Urea y creatinina séricos Otras entidades de importancia regional para
 Bicarbonato o lactato séricos el diagnóstico diferencial son:
 Enzimas cardiacas  Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda).
 Electrocardiograma  Sepsis bacteriana.
 Densidad urinaria  Brucelosis.
 Enfermedad meningocóccica;
Ante la detección de un caso sospechoso o meningoencefalitis.
confirmado, la unidad tratante deberá  Hepatitis infecciosa.
notificar en forma inmediata ante las  Leucemia aguda.
autoridades sanitarias competentes.  Discrasias sanguíneas.

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 Fiebre amarilla. Criterios de referencia


 Tifo epidémico y tifo endémico. Para decidir el nivel de atención de la unidad
 Erlichiosis. donde se proporcionará el manejo inmediato
 Infección por hantavirus. del paciente con dengue, se recomienda
clasificar a los pacientes en tres grupos
 Mononucleosis infecciosa. (WHO/TDR, 2009):

Grupo A: pacientes que pueden manejarse


Tratamiento. ambulatoriamente, una vez que se
Dengue no grave. proporcione orientación respecto a la
En el paciente con dengue no grave se vigilancia domiciliaria.
recomienda: Toleran la ingestión oral de líquidos,
 Educar al paciente para que no se mantienen una uresis adecuada verificada
automedique. cada seis horas, y no tienen signos de alarma,
 Iniciar la hidratación oral con vida suero en especial cuando la fiebre cede, y además
oral. pueden ser seguidos mediante valoración
 Iniciar el control térmico con medios diaria para detectar estabilidad del
físicos. hematocrito, leucopenia, defervescencia y
 En caso necesario, administrar signos de alarma.
paracetamol.
 No emplear ácido acetil salicílico, Grupo B: pacientes que deben referirse a un
metamizol ni antiinflamatorios no hospital, para su manejo en urgencias
esteroideos. intrahospitalario.
 Evitar la administración intramuscular de Presentan signos de alarma, condiciones
medicamentos. comórbidas (embarazo, infancia, edad
avanzada, obesidad, diabetes mellitus,
 Evitar el uso de esteroides,
insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
inmunoglobulinas y antivirales, que
crónicas) que pueden complicar el cuadro
pueden complicar el cuadro clínico.
clínico o el manejo. Se aproximan a la fase
crítica. Requieren observación continua y
Signos de alarma
estrecha, o bien circunstancias sociales como
 Dolor abdominal intenso. vida solitaria o alejada de una unidad médica
 Vómito persistente o incoercible (mayor con medios confiables de transporte.
de cinco).
 Evidencia clínica de acumulación de Grupo C: pacientes que requieren un manejo
líquidos. urgente en la unidad de primer contacto, y
 Hemorragia activa en mucosas (p. ej. debe procederse a una referencia urgente
tubo digestivo; hematuria). inmediata a un hospital, preferiblemente que
 Alteraciones neurológicas o del estado de cuente con el recurso de unidad de cuidados
conciencia (letargia, inquietud). intensivos.
 Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia Se encuentran en fase crítica: presentan fuga
hepática). plasmática con choque o insuficiencia
 Aumento del hematocrito concurrente respiratoria, hemorragia grave o daño
con una disminución rápida del recuento orgánico grave.
plaquetario.
Se deben considerar las siguientes situaciones
coexistentes, que indican la referencia a un

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hospital de segundo o tercer nivel de atención  Condiciones coexistentes que aumentan


debido a que pueden complicar el dengue: el riesgo de complicaciones: embarazo,
 Embarazo. edad, comorbilidades.
 Edad en los extremos de la vida.
 Aislamiento social. Los signos de alarma, y ciertas condiciones
 Trastornos hemorrágicos. sociales que pueden obstaculizar o impedir
una atención ambulatoria oportuna y
 Enfermedades crónico-degenerativas:
adecuada, que pueden estar presentes en el
hipertensión, insuficiencia cardiaca,
dengue no grave, modifican la asignación de
EPOC, diabetes, insuficiencia renal
nivel de atención.
crónica, sobrepeso u obesidad.
 Enfermedad ulcero péptica. Estudios de laboratorio
 Inmunosupresión. Se deben realizar diariamente, hasta dos días
 Cirrosis hepática. después de terminar la fase febril:
 Biometría hemática completa.
En caso de inestabilidad hemodinámica  Recuento de plaquetas.
que indique la referencia de una unidad
médica a otra, debe intentarse lograr su Dependiendo de la evolución clínica:
estabilidad antes del traslado, valorando a
 Pruebas de función hepática (p. ej.
cada momento ventajas y desventajas para
aminotransferasas) si hay hepatomegalia
reducir al máximo posible los riesgos
y otro signo de daño hepático.
derivados del traslado.
 Examen general de orina y pruebas de
Dengue grave función renal (urea y creatinina).
Con el antecedente de fiebre, la fase crítica  Pruebas de coagulación (TP y TTP), si se
del dengue, en el dengue grave, aparece con: sospecha coagulación intravascular
 Descenso súbito de la temperatura, diseminada o insuficiencia hepática.
 Baja de la cuenta de plaquetas  Electrolitos séricos y gases arteriales (si
(100,000/mm3 o menos), se sospecha choque por dengue).
 La fuga plasmática, caracterizada por la  El diagnóstico confirmatorio de dengue
presencia de hemoconcentración requiere la detección del antígeno NS1 en
(elevación del hematocrito), con o sin suero (primero al quinto día) o la
evidencia de derrame pleural, ascitis o determinación positiva de anticuerpos
hipoalbuminemia. IgM (del sexto día al día 35º) e IgG (sólo
 Diferentes grados de alteración si la IgM resulta negativa).
hemodinámica, en el inicio del choque por  El aislamiento viral puede hacerse en el
dengue. suero, líquido cefalorraquídeo, biopsia
Tendencia a la hemorragia, como: hepática o reacción de polimerasa (PCR)
 Petequias, equimosis, púrpura; positiva.
 Otros exámenes, cuando se tengan dudas
 Hemorragias visibles en mucosas, en el sobre el diagnóstico, para realizar
tracto respiratorio o en sitios de diagnóstico diferencial.
inyecciones.
 Prueba de torniquete positiva. En todos los pacientes con dengue grave, se
 Daño orgánico en alguno de los diversos recomienda la monitorización de los
sistemas y aparatos, destacando: siguientes factores pronósticos, desde el inicio
hepático, renal, cardiaco y neurológico. de la atención hasta al menos las primeras 24

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horas después de la defervescencia de la  Signos y síntomas relacionados con la


fiebre: hipotensión o choque (posible fuga
 Hematocrito y relación hemoglobina/ plasmática):
hematocrito: vigilar la presencia de a. Deshidratación, tolerancia inadecuada
elevación al 20% por arriba del valor a los líquidos orales.
basal. b. Mareo o hipotensión postural.
 Recuento de plaquetas: vigilar la c. Diaforesis, síncope, postración,
disminución a 100,000 plaquetas/mm3 o durante la defervescencia.
menos. d. Hipotensión arterial, frialdad de
extremidades.
Se recomienda la realización de los exámenes e. Derrame pleural, ascitis, o
de gabinete cuando se sospeche la presencia engrosamiento vesicular asintomático.
de fuga plasmática:  Hemorragia espontánea,
 Radiografía de tórax: buscar evidencia de independientemente de la cuenta de
infiltrados pulmonares o derrame pleural. plaquetas (anemia, cambios en el
 Radiografía de tórax, preferiblemente en hematocrito).
decúbito lateral derecho, o  Signos, síntomas y datos de laboratorio
ultrasonografía de bases pulmonares (si relacionados con daño orgánico:
se sospecha derrame pleural). a. Hepatomegalia, dolor en área hepática
 Ultrasonografía abdominal: buscar datos (aún sin choque), hepatitis,
de ascitis, edema de pared vesicular o insuficiencia hepática.
derrames peri-viscerales, o alteraciones b. Dolor torácico o insuficiencia
del hígado, del bazo o del riñón. respiratoria, cianosis.
 Ecocardiograma: buscar datos de c. Manifestaciones renales (oliguria,
miocarditis o derrame pericárdico. hematuria), cardiacas (miocarditis),
neurológicas (letargia, delirio,
Criterios de hospitalización agresividad; encefalitis).
Para la referencia a una unidad hospitalaria  Condiciones coexistentes
para manejo intrahospitalario (segundo o a. Embarazo; infancia o edad avanzada.
tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, b. Comorbilidades:
urgencia y gravedad de cada caso): i. Sobrepeso u obesidad (dificultad
 Presencia de signos de alarma: para un acceso venoso oportuno
a. Dolor abdominal intenso. en urgencias).
b. Vómito persistente o incoercible ii. Diabetes mellitus, hipertensión
(mayor de cinco). arterial, úlcera péptica, anemias
c. Evidencia clínica de acumulación de hemolíticas o de otro tipo, etc.
líquidos.  Presencia de riesgo social: vivir solo, lugar
d. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. de residencia alejado del hospital y sin
tubo digestivo, hematuria). medios confiables de transporte, etc.
e. Alteraciones neurológicas o del alerta El paciente debe ser estudiado en busca de
(letargia, inquietud). todos los criterios señalados, y no solamente
f. Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia por la presencia o ausencia de uno de ellos
hepática). aisladamente.
g. Elevación del hematocrito coexistente
con disminución en la cuenta de Manejo de líquidos
plaquetas. El primer paso en el manejo del paciente con
choque por dengue es colocar dos líneas de

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acceso para administración parenteral de  Iniciar con soluciones cristaloides o


líquidos: una línea para el reemplazo de coloides (si se dispone de ellas) a dosis de
líquidos perdidos por fuga plasmática, y otra 20 ml por kg/peso, en infusión para 15
para administrar líquidos de sostén. minutos.
La vía de reemplazo de líquidos perdidos se  Si el paciente mejora, administrar infusión
utilizará para administrar soluciones de cristaloides o coloides, 10 ml/kg/hora
cristaloides (cloruro de sodio al 0.9% o durante una hora, y luego continue con
Ringer-Hartmann), 10 a 20 ml/kg de peso en cristaloides, reduciendo gradualmente la
30 a 60 minutos. dosis:
Recomendaciones para el manejo de líquidos,  5 a 7 ml/kg/hora durante una a dos
en pacientes con choque o cuando el horas, luego
hematocrito aumente a más de 20% del valor
 3 a 5 ml/kg/hora durante dos a cuatro
basal o para la edad del paciente.
horas, y después
 Administrar soluciones cristaloides  2 a 3 ml/kg/hora o menos, pudiendo
(solución con cloruro de sodio al 0.9% o mantenerse así hasta 24 a 48 horas.
solución de Ringer-Hartmann) a dosis de
10 a 20 ml por kg/peso corporal Deben ser objetivos de la reanimación, en los
(adultos), en infusión para 30 a 60 pacientes con choque séptico, cuando la
minutos. primera carga de líquidos no produce mejoría
 Si no hay mejoría, considerar una segunda en el estado de choque, y que no deben
carga con solución salina normal. diferirse por el ingreso a UCI, los siguientes:
 Después de una tercera carga, además de  Presión venosa central de 8 a 12 mm Hg
soluciones cristaloides se recomienda (12 a 15 mm Hg si se administra
valorar soluciones coloides o ventilación mecánica o preexiste una
hemoderivados, dependiendo de los complianza ventricular disminuida).
cambios que se observen en el
 Presión arterial media ≥ 65 mm Hg.
hematocrito (aumento o disminución).
 Gasto urinario ≥ 0.5 ml/kg/hora.
 Debe valorarse cuidadosamente la
condición hemodinámica en cada etapa  SaO2 venosa central (vena cava superior)
de manejo, con el fin de evitar una ≥70%, o venosa mezclada ≥ 65%.
hidratación insuficiente o una sobrecarga
de líquidos, considerando en el Si en estos pacientes la meta de SaO2 venosa
monitoreo, al menos: frecuencia cardiaca, no se alcanza con las medidas anteriores:
características del pulso, presión arterial,  Considerar la administración de nuevas
color de la piel, temperatura y tiempo de cargas de líquidos.
llenado capilar.  Transfundir paquetes globulares si así lo
En el manejo de la línea de aporte de líquidos indica el hematocrito.
de sostén, considerar el uso de soluciones  Considerar infusión de dobutamina,
mixtas (glucosa al 5% y salina medio normal) /minuto.
y potasio suplementario, de acuerdo con la
evolución clínica y el monitoreo de labora- Es importante aislar con pabellón o utilizar
torio. repelentes a todos los casos sospechosos y
confirmados de dengue hemorrágico hospital-
De acuerdo con la OMS, en pacientes con lizados, durante los primeros cinco días del
choque el manejo de líquidos debe ser cuadro febril, para prevenir la transmisión
enérgico. intrahospitalaria, en lugares donde circule el
vector.

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Manejo del dengue no grave y el dengue grave
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 Disminución del hematocrito después de


Manejo de hemoderivados reanimación con líquidos, en presencia de
Pacientes con riesgo de sangrado mayor: estado hemodinámico inestable.
 Choque prolongado o refractario.  Hipotensión arterial con un hematocrito
 Choque con hipotensión y daño renal o normal o bajo, antes de la reanimación
hepático y/o acidosis metabólica grave con líquidos.
persistente.  Acidosis metabólica persistente o
 Pacientes que reciben medicamentos empeorando, incluso a pesar de una
anti-inflamatorios no esteroideos. presión sistólica bien mantenida,
 Pacientes con úlcera péptica. especialmente cuando existe además
 Pacientes en tratamiento con dolor intenso y distensión abdominales.
medicamentos anticoagulantes.
 Pacientes con cualquier forma de trauma, La dosis recomendada es de 5 a 10 ml/kg
incluyendo inyecciones intramusculares. administrada en el tiempo que indique la
Además, los pacientes con condiciones condición y evolución clínica del paciente,
hemolíticas presentan riesgo de hemólisis valorándose la repetición según el estado
aguda y hemoglobinuria, y requerirán hemodinámico, el equilibrio acidobásico y las
transfusión sanguínea. variaciones observadas en el hematocrito.

Recomendaciones para el empleo de paquete En pacientes con choque séptico, se


globular en pacientes con choque séptico: recomienda administrar plaquetas en las
siguientes situaciones:
 Hemoglobina que disminuye a < 7.0 g/dl
(o disminución de más de 30% en el  Recuento plaquetario menor de 5,000
hematocrito), con meta de llevarla a 7.0 a plaquetas/mm3, independientemente de
9.0 g/dl (en adultos). que exista hemorragia.
 La meta puede ser mayor en casos  Recuento plaquetario de 5,000 a 30,000
especiales como isquemia miocárdica, plaquetas/mm3, si existe un riesgo
hipoxemia grave, hemorragia aguda, significativo de hemorragia.
cardiopatía cianógena o acidosis láctica.  Necesidad de realizar procedimientos
 No se recomienda utilizar eritropoyetina quirúrgicos, obstétricos o invasivos, aún
para tratar la anemia asociada con sepsis. cuando el recuento plaquetario sea ≥
Se recomienda el manejo con transfusión de 50,000.
sangre (paquete globular) tan pronto sea  Hemorragia activa no controlada.
posible cuando se tengan evidencias de La transfusión de plaquetas es muy
hemorragia grave o masiva. controvertida, especialmente en pacientes
No se recomienda esperar un descenso de con coagulación intravascular diseminada. Es
más de 30% en el hematocrito, como ocurre más importante la condición clínica que el
para el choque séptico, porque los pacientes recuento de plaquetas.
con dengue presentan hemoconcentración No hay evidencia clara sobre el uso de
por fuga plasmática que reduce el valor de plaquetas.
este parámetro. Los siguientes son criterios No se recomienda el uso de concentrados
para considerar la presencia de hemorragia plaquetarios ni plasma fresco congelado en
grave: los pacientes con dengue grave sin hemo-
 Hemorragia evidente, que persiste o es rragia o que responden al manejo de líquidos,
severa, en presencia de estado ya que se encuentra asociado con sobrecarga
hemodinámico inestable. de líquidos y edema pulmonar como causa
frecuente de muerte.

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Manejo del dengue no grave y el dengue grave
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rehidratación oral; gluconato de calcio,


En pacientes con choque séptico, no se NaHCO3, glucosa, furosemide, soluciones
recomienda utilizar plasma fresco congelado de KCl, vasopresores e inotrópicos y en
para corregir alteraciones de laboratorio, a general los que se requieran en un carro
menos que exista hemorragia o se planee la de paro completo.
realización de procedimientos invasivos.  Comunicación: inmediatamente
Indicaciones para el manejo con plasma fresco accesible entre el segundo y el tercer
congelado: (sólo) si existe evidencia de niveles de atención.
hemorragia masiva o coagulación  Banco de sangre: hemocomponentes
intravascular diseminada, transfundir 10 fácilmente disponibles.
ml/kg de peso, observando no llevar al  Pabellones: uno por cama asignada al
paciente a sobrecarga de líquidos y edema manejo de pacientes con dengue.
pulmonar.
Criterios de egreso hospitalario
Referencia a una unidad de cuidados Se recomienda el egreso hospitalario de los
intensivos pacientes sólo cuando se cumplan los
 Presentación temprana de choque. siguientes criterios:
 Choque establecido o inestabilidad  Mejoría clínica evidente en las
hemodinámica, con acidosis metabólica condiciones generales del paciente.
severa.  Ausencia de disnea y otros datos de
 Manejo temprano de disfunción orgánica. insuficiencia respiratoria.
 Evidencia de cualquier insuficiencia  Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/Kg
orgánica. d
e peso corporal/hora) en las últimas 24
 Soporte integral orgánico funcional. horas.
 Indicación y manejo de ventilación  Ausencia de derrames serosos.
mecánica asistida.  Recuperación del choque, sostenida al
 Acidosis metabólica severa con pH < 7.2 menos durante 48 horas: pulso, presión
o HCO3 < 10 mEq/l. arterial y frecuencia respiratoria normales.
 Fuga plasmática grave.  Hematocrito estable, sin líquidos
 Hemorragia grave. intravenosos.
 Recuento de plaquetas mayor a
Las unidades especializadas en el manejo del 50,000/mm3 y en ascenso.
choque grave, particularmente las unidades  Ausencia de fiebre durante al menos 48
de cuidados intensivos de adultos y horas, sin el uso de medicamentos
pediátricas, deben contar con los siguientes antipiréticos.
recursos:  Retorno del apetito y tolerancia de la vía
 Personal especializado, con experiencia oral para los alimentos.
en el manejo de dengue grave.  Ausencia de evidencia de hemorragia
 Laboratorio: biometría hemática, externa o interna.
recuento plaquetario y hematocrito  Estado de comorbilidad compensada.
disponibles en al menos dos horas.  Posibilidad de seguimiento diario y de
 Consumibles: soluciones cristaloides, apego a las instrucciones por un familiar,
coloides y equipos para administración de para la detección oportuna de la posible
soluciones intravenosas. aparición de signos de alarma y en su caso
 Medicamentos: existencias adecuadas de conducción a la unidad médica para
antipiréticos, soluciones para revaloración.

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Manejo del dengue no grave y el dengue grave
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Cuadro 1. Esquemas de clasificación y características clínicas del dengue

Fiebre GRUPO A GRUPO B GRUPO C OMS, 2009. FHD, OMS, 1997.


Indife- Dengue no grave. Dengue no grave Dengue grave Criterios de hospitalización. (con fines de comparación)
renciada. sin signos de alarma con signos de alarma (OMS, 2009) Cualquiera de los siguientes:
(~FD, OMS, 1997) (OMS, 2009)
Manejo en nivel primario Manejo hospitalario Manejo de alta
(urgencias/ especialidad
hospitalización) (hospitalización/ UCI)
Caso probable: Definición de caso Definición de caso Hemorragia espontánea, Fiebre hemorrágica por
Enfermedad febril aguda con de dengue de dengue independientemente de la cuenta dengue.
dos o más de las siguientes + de plaquetas. 1. Fiebre o historia de fiebre
aguda de dos a siete días de
manifestaciones: + Hemorragia grave. Hemorragia evidente; anemia, duración.
 cefalea, cambios en el hematocrito, choque. 2. Tendencia hemorrágica
 dolor retro-ocular, Signos de alarma. evidenciadas por al menos uno
 mialgias,  Dolor abdominal de los siguientes:
intenso.  Una prueba del torniquete
 artralgias, positiva.
 exantema,  Vómito persistente
o incoercible  Petequias, púrpura,
 manifestaciones equimosis.
(mayor de 5).
hemorrágicas,  Hemorragia de mucosas,
 Evidencia clínica tracto gastrointestinal,
 leucopenia;
de acumulación de sitios de punción u otras
 serología de apoyo líquidos. localizaciones.
positiva, o bien 3. Trombocitopenia (100,000
 Hemorragia activa
 ocurrencia en localidad y en mucosas (p. ej. plaquetas/mm3 o menos).
tiempo donde se tengan Definición de caso Signos y síntomas relacionados
tubo digestivo, 4. Evidencia de fuga plasmática
otros casos confirmados de hematuria). de dengue con la hipotensión o choque
+ (posible fuga plasmática): debida a una permeabilidad
fiebre por dengue.
 Alteraciones Fuga plasmática vascular aumentada,
neurológicas o del  Deshidratación, tolerancia manifestada por al menos uno
Caso confirmado por grave. inadecuada a los líquidos orales. de los siguientes:
alerta (letargia,
laboratorio: inquietud).  Mareo o hipotensión postural.  Elevación del valor
Demostración de evidencia de  Choque.  Diaforesis, síncope, postración, hematocrito mayor de 20%
 Hepatomegalia > 2
infección viral aguda
cm (insuficiencia  Acumulación de durante la defervescencia. del promedio basal para la
mediante líquidos con misma edad, sexo y
hepática).  Hipotensión arterial, frialdad de población
 aislamiento de virus de insuficiencia extremidades.
 Elevación del respiratoria.
(hemoconcentración)
dengue en suero o muestra  Derrame pleural, ascitis, o  Evidencia de fuga
hematocrito
de autopsia, engrosamiento vesicular plasmática (como derrame
coexistente con
 elevación cuatro veces o disminución en la asintomático. pleural, ascitis o
más de títulos de IgG o hipoproteinemia).
cuenta de  Insuficiencia respiratoria.
IgM contra algún antígeno plaquetas. Definición de caso Signos, síntomas y datos de Clasificación por gravedad:
de virus de dengue en de dengue laboratorio relacionados con daño  Grado I: prueba del
muestras pareadas de + orgánico: torniquete positiva.
suero, Daño orgánico  Hepatomegalia, dolor en área  Grado II: hemorragia
 presencia de antígeno grave. hepática (aún sin choque), espontánea (por la piel,
circulante en sangre del hepatitis, insuficiencia hepática. epistaxis, en órganos
virus de dengue internos).
 Dolor torácico o insuficiencia  Grado III: Hipotensión,
determinada mediante
respiratoria, cianosis. presión diferencial de 20
ELISA, o de antígeno en
hígado por inmunoquímica  Manifestaciones renales (oliguria, mm Hg o menos, pulso
(inmunoperoxidasa) o hematuria), cardiacas rápido y débil.
(miocarditis), neurológicas  Grado IV: Choque profundo
inmunofluorescencia. con presión arterial o pulso
(letargia, delirio, agresividad;
 detección de secuencias indetectables.
encefalitis).
genómicas de virus de
dengue mediante prueba Definición de caso Condiciones coexistentes Síndrome de choque por
de PCR. de dengue +  Embarazo; infancia o edad dengue (SSD).
condiciones avanzada. Incluye los grados III y IV de la
Caso confirmado coexistentes o  Comorbilidades: FHD.
epidemiológicamente: riesgo social.  Sobrepeso u obesidad (dificultad
Además de los signos de FHD,
evidencia de insuficiencia
Un caso probable que ocurre para un acceso venoso oportuno circulatoria manifestada por:
en la misma ubicación y en urgencias).  Pulso rápido y débil y
tiempo que un caso  Diabetes mellitus, hipertensión presión del pulso o
confirmado por laboratorio. arterial, úlcera péptica, anemias diferencial de 20 mm Hg o
hemolíticas o de otro tipo, etc. menos, ó
Presencia de riesgo social: vivir  Hipotensión arterial con piel
solo, hospital inaccesible desde el fría pálida e inquietud.
lugar de residencia, etc.

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Manejo del dengue no grave y el dengue grave
.

Diagrama 1. Manejo del caso de dengue (WHO/TDR, 2009)

Caso sospechoso o
confirmado de dengue

 Evaluar la presencia de signos de alarma.


 Evaluar la presencia de situaciones coexistentes o condiciones sociales que impliquen un mayor riesgo de complicaciones.
 Evaluar la presencia de criterios de gravedad: hemorragia, fuga plasmática o daño orgánico.
 Notificar el caso a las autoridades.

¿Existen signos
No de alarma?

¿Existen
No criterios de Sí
gravedad?
¿Existen Clasificar en el grupo C.
situaciones Referir urgentemente a un hospital,
Clasificar en el grupo B preferiblemente con UCI.
coexistentes o Referir a un hospital.
condiciones Biometría hemática, hematocrito.
sociales de Biometría hemática, hematocrito. Pruebas de function de órganos vitals.
riesgo? Intentar líquidos por vía oral.
Choque compensado:
Iniciar reanimación con soluciones isotónicas
cristaloides a 5–10 ml/kg/hora en una hora.
Revalorar al paciente..
Si mejora:
¿Tolera la Reducir líquidos intravenosos a 5–7 ml/kg/hora
vía oral y el por 1–2 horas, luego 3–5 ml/kg/hora por 2–4
hematocrito es horas,
Sí Sí normal? después 2-3 ml/kg/hora por 2–4 horas y seguir
No reduciendo la dosis si el estado hemodinámico
sigue mejorando.
Se puede continuar administrando líquidos
intravenosos 24–48 horas.
Iniciar soluciones intravenosas: salina al 0.9% o Ringer- Si sigue inestable:
Hartmann. Verificar el hematocrito antes de la primera
Monitorear temperatura, balance de líquidos, signos de alarma, carga. Si el hematocrito aumenta o sigue arriba
hematocrito, cuenta de leucocitos y de plaquetas. de 50%, administrar segunda carga de
soluciones cristaloides a 10–20 ml/kg/hora
No durante una hora; si hay mejoría después de la
Con hematocrito de referencia, iniciar reanimación de líquidos:
segunda carga, reducir a 7–10 ml/kg/hora por
5–7 ml/kg/hr durante 1–2 horas, 1–2 horas y seguir después en reducción; si el
Reducir a 3–5 ml/kg/hr durante 2–4 horas, luego reducir a 2–3 hematocrito disminuye, sospechar que existe
Clasificar en el ml/kg/Hora o menos, según la respuesta clínica. hemorragia y valorar transfusión sanguínea tan
grupo A. Revalorar con clínica y hematocrito. pronto como sea posible.
Manejo ambulatorio.
Si el hematocrito no mejora sustancialmente, continuar 2–3 ml/ Choque refractario:
Iniciar reanimación con solución cristaloide o
Biometría hemática, kg/Hora por 2–4 horas; si empeoran signos vitales y el coloide a 20 ml/kg en carga para 15 minutos.
hematocrito. hematocrito aumenta rápidamente, pasar a 5–10 ml/kg/hora por Si mejora:
Reposo e ingesta de 1–2 horas. Administrar 10 ml/kg/hora de cristaloide
líquidos adecuados. Revalorar con clínica y hematocrito. (coloide hasta la tercera carga) por una hora y
Paracetamol, si la luego reducir gradualmente.
Si el paciente sigue inestable:
fiebre lo requiere.
Checar el hematocrito posterior a la carga
Si el hematocrito es inicial: si estaba bajo (<40% en niños y
estable, enviar a ¿Mejora No mujeres, <45% en hombres adultos con
casa. la fuga plas- referencia al hematocrito de base), sospechar
Cita diaria para mática? hemorragia y valorar transfusión.
Sí Si el hematocrito está alto en comparación con
control de evolución,
el basal, cambiar a coloides, a 10–20 ml/kg
vigilando presentación
como segunda carga para 30 minutos a una
de leucopenia Cuando la velocidad de fuga plasmática disminuya (ingesta de hora; revalorar después de la segunda carga.
progresiva, líquidos y gasto urinario adecuados, baja del hematocrito con Si el paciente está mejorando, reducir a 7–
defervescencia, estabilidad del paciente), reducir gradualmente el aporte de 10ml/kg/hora por 1–2 horas, luego regresar a
signos de alarma, líquidos intravenosos. cristaloides y reducir la dosis.
hasta superar el Si el paciente sigue inestable, repetir el
hematocrito después de la tercera carga.
periodo crítico. Monitorear signos vitales y perfusión periférica cada una a Si el hematocrito disminuye, sospechar
Instruir verbalmente y cuatro horas hasta salir de la fase crítica. hemorragia; si aumenta o se mantiene > 50%,
por escrito continuar cristaloides a 10–20 ml/hg como
(tarjeta)para el Hematocrito antes y después de cargas de líquidos y después tercera carga para una hora y luego reducir a
regreso inmediato en cada 6 a 12 horas. 7-10 ml/kg/hora para 1-2 horas, para seguir
caso de signos de reduciendo la dosis.
Glucemia, funciones orgánicas renal, hepática, de
En caso de hemorragia, la dosis de paquete
alarma. coagulación. globular a emplear es de 5-10 ml/kg.

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