%) C4 Ss = a4 oO > n ) br (=) (=) 7) cc —} S Orbita, parpados y aparato lagrimal Seccidn 7 2007-2008 _ AmeRican ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY The Eve MLD. Arcot México Mika Minch Onsndo Paris Ronn Skinsy Tokio TermaMiembros de la American Academy of Ophtalmology Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director, Publications Department Carol L. Dondrea, Publications Manager Chvistine Arturo, Acquisitions Manager Nicole DuCharme, Production Manager Stephanie Tanaka, Medical Eitor Steven Huebner, Administrative Coordinator Para obtener informacion sobre como ser miembeo de la American Acuenny of Ophthalmology: ass tendo al Academy's Annual Meeting lame al (415)561-8500, Fax (415)361-8538, vist la pigina web dela Academia, www.aae.org,o escri ala AAO, 655 Beach St, San Francisco, CA 84108, USA, For information om becoming « member of the American Acalemy of Ophthalriology. attending the Acadeny’s Annual Meeting, please call (415) 561-8500, FAX (415) 561-8533, vist the Academy's web- Site at wraaa.org or write fo AAO, 635 lent St, San Francisco, CA 94108, USA. 1a Academia proporviona este material nicamente con fines educativos, no se pretende que represen ten el nico 6 mejor método o procedimiento en todos los 880s, ni que suslituyan el cxiterio dl médi- «0.0 den consejos especticos para el tratamiento de un caso, Tos las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarias y firmacosalternativos para cada firmaco o tratamiento quedan fuera del mbito de aplicacion de este material. Toda la informacign y las recomendaciones que contiene se deben verficar antes de su aplicaciin, revisando la informacion actualizada contenida en los prospects del fabricante ‘0 en otras fuentes independiente, y teniendo en cuenta Ta situacién y el historial de cada paciente. Las referencias que se hacen en este curso 2 ciertos firmacos, instrumentos y otras products tienen como finalidad Gnicamente informa, y no se pretende indica el apoyo a su uso, En algunos casas se inclaye informacion sobre indicaciones que no se consideran estindar a nivel general, refljando las indicacio- res que no esti incluidas entre las aprobadas por la EDA, o que s6lo estan aprobadas para un uso res twingido en investigacion, La FDA ha afirmado que es responsabilidad del médico determinar la situa~ ion en Ia FDA de cada Sarmaco 0 dispostivo que pretenda utilizar, y utlizatos con el consentinniento propiado del paciente cumpliendo las lees aplicables. Espocficamtente, a Academia rechaza cualquier responsabilidad sobre lesiones o datos de cualquier tipo, derivados de neglgencia o de cualquier otra ‘aust y de cualquier otra responsabilidad que pudiera derivarse de cualquier recomerlacion u otra in formactn contenidas en esta obra, ‘The Academy provides this material for edacational purposes ony es not intended t0 represent the only or best method or procedure i every case, nor to replace a physician’ own judgment or give specific advice for case management, Including all indications, containdications, side effets, and alterutive agents for ead ‘drug or treatment i beyond the scope ofthis material. All information and recommaendations should be veri= fied, prior to use, with current information inclnded sn the nnanufactarers’ package isos or ather indepen det sources, and considered in light of the patient’ condition and history. Reference to certain drugs, ins truments, and other products inthis publication i made fr ilusirative purposes only and isnot intended to consttiie an endorsement of such. Some materials may include information on applications that are Hot considered community standard, that reflec intcations not included in approved FDA labeling, or thas are ‘approved for use only i restricted research stings. The FDA has stated tha itis the responsibility ofthe physician to determine the FDA stats of eac drug or device he or she wishes to use, and to use them wit ‘appropriate patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and «all abilny for injury or other damages of any Kn from negligence or eherwise, for any and al clains that ‘nay avse from the use of any recanimiendations or other inforenation contained herein Curso de ‘Thomas J Ectueati Gregory L Knowle Louis B.C Seccién7 Profesorado res| John Bry. Warren J. Roger A. + ill Annet Michael I Timothy Ron W.P Prati Martin B Robert C EI Dr, Dailey ha © ELDr Foster es de Allergan Inc EL Dr. Holds es El resto de autore eign con Jos fabri Tos en los que hat cial de la compet Profesorado de Frangois ames A, Jeflrey A Jerry K. Aden la Acad anteriores del pr en la elaboraciorFOphthalmotegy, ass 3 visite la pagina web NCA 91108, USA. attending the tthe Academy's web 3A pretende que represen- Snel eriterio dl med Tan fuera del dmbito de tenes debe vera pects del abriante T de cada pact as vrodctos ene como fos cass snc -flejando las indicaci a bada pars an aso it de cualquier ota to represent the only or sheets fe ‘native agents for etch dations shouldbe veri- sets or other indepen 10 certain drugs ins: and is not intended to plications that ane not 2A labeling, or that are te responsibility ofthe ‘and to use them with aly disclaims any and ay and al cain thot Curso de Ciencias Basicas y Clinicas ‘Thomas J. Lieseyang.MD, Jacksonville, Florida, Senior Secretary for Clinical Education Gregory L. Skuta, MD, Oklahoma City, Oklahoma, Secretary for Ophthalmic Knowledge Louis B. Cantor, MD, Indianapolis, Indiana, BCSC Course Chair Seccion7 Profesorado responsable de esta edicién John Bryan Holds, MD, Chai, St Louis, Missouri Warren J. Chang, MD, Bloomington, [ndiana Roger A. Dailey, MD, Portland, Oregon + fillAnnette Foster, MD, Columbus, Ohio Michael Kazim, MD, New York, New York ‘Timothy J. McCulley, MD, San Francisco, California Ron W, Pelton, MD, PhD, Colorado Springs, Colorado Practicing Ophthalmologists Advisory Commitee for Education Martin H. Devoto, MD, Consultant, Buenos Aires, Argentina Robert C. Kersten, MD, Consultant, Cincinnati, Ohio EI Dr. Dailey ha recibido apoyos econdmicos de Allergan, Ine. EL Dr. Foster ¢s un consultor con némina y también ha recibido financiacién por sus charlas de Allergan Inc. EI Dr, Holds es un consultor con némina de Allergan, Ine. Elresto de autores declaran que no tienen intereses financieros resefiables ni otro tipo de rela- cign con los fabricantes de ninguno de fos productos comerciales mencionados en los capitu- 0 0 con labricantes de cualquier producto comer Josen los que han colaborado para este c «ial de la competencia, Profesorado de la edicién anterior Frangois Codére, MD James A. Gartity, MD Jeffrey A. Nerad, MD Jerry K. Popham, MD. Adomas la Academia expresa su agradecimiento por la contribucidn de numerasos miembros anteriores del profesorado y del comité asesor que han tenido una participacion importante en la claboracion de las ediciones previas del Curso de Ciencias Basicas y Clinicas.sun pubic ‘ers en esp de or original en inglés Orbit, slide ana Lacrial System, 2007-2008 CCopytight© 3007 American Academy of Ophthalmology. All hts reserved Esta publican es una wadcelon del obra de KL American Academy of Oplueatnology thulada Basie and (Clinical Science Conrse publica en 2007-2208, Esa tealucein rele la prcica actual en EE. UU. dee Ta fecha desu publican orginal prt Academia, La American Aeaems of Ophatoaloy nu ace en esta pico no Se ae espns de los ets sions ‘ta publiacin al idioma wii trots posible falls de wadacein, ‘This pudiewion i. ranstation ofa pubication ofthe Amerean Acadean of Opahatmol ented Basic ant Cea Science Course published in 2007-208, This tsaton elects eurten practice Whe United Stes fof Ameria at ofthe date ofits orginal publinton by the Academs. The Amevican Acader of Ophtalmol {id non trton thspublicaion int the tangnage ved this plicaion and sais any reponse fr fay erors emissions or other posible faut nthe ranstaion. evivin emi ‘Macs Sales Sane Servicio de Ofanologét Haspita Rann y Cajal (Maid) © 2008 Elsevier Espa, Cop fr the Spanish Eon: Blever Espa , A Infana Mexcedes, 90-7 pants 28020 Mas, Espana otocoplar es un deli (Art 270 . Fara que visa ios es neces el usb de un importante elective {autores adctoes, dibyjnts,cnrtetores impesoces, eos.) El principal beneicaro de exe esfitrao es! letar que apovecha su contenido. Quien ftoeopia un lib, tf civurstanias prevists por la ey. delinguey conibuye a ao» existeneia de neva eiciones. ‘Adem, colo pla, enearece el precio de las yi existent [Este ido es legate protego po os derehos de propa nel CCualquier uso fuera de os limes estabecios por a legisla igen, sine eonsentimieno del eta, es Segal Elo seapica en particular [a replace, fvooopia saduetn,grabacon © cual eto sistem de recupeacin de almacenaje de informacion, Waring: Unanthorized coping of ts publications violation of rational and intermationaeapight ka ISBN edicn orginal: 978-1-86085-708-1 ISBN edn eopatol: STE-SE-SON6-321-6 Depisito legal NA. R.A88 2007 ‘Tradoceidn yproducckin edt Get CONSULTOM ROEHL, 811 Inpro en Espa por GrahyCers Adveteia La mein 6 un te en wnt esi, Anne don sense uy pecs deep stink. ma ‘Genus concimsems ec a ionartn Baska lis he oe ea cmH at inEemacne nsimecioci seve To toes qe len lo tas a pt foe he fants oe ths rox pa corr cna i dura des admins yb sores Es ee iat neu edie nat shay tens mead pr aa cei enfanion de ee {iby letcomciment de callcsnsmtes Ni oso a Tos des asmen rea ial als po ate can poor aon 9 pp coms cscs el ten Bo indice Introduce Objetiv PARTE! Ori 1 Anatorr Dimensior Relaciones Teche Pared Pared Suelo Hendidur Agu Hene Hene Conc Conc Cone ‘Tejdos bl Peri Nerv Mus Anil Siste Nery Glin Estructur Nati Fosa Estudi Lasseis P Dok Proj Prog Palp Pals Can Explorac Ins,Indice Introduccion general Re Lietaatei ste tiet Cae vias Bese and ‘oti aoe oe Objetvas eran ae : 1 sno ace eet PARTE! Orbita 3 ened Bescon 1 the United States 1 Anatomia orbitaria 5 of Ophutalraolory Dimensiones 5 responsibility for Relaciones topognificas . 5 “Techo de la érbita 5 Paed lateral de la 6 ee — a Pared medial de Ia érbita i 5 8 Suelo de la drbita Hendiduras. . . Agujeros etmoi Hendidura esfenoidal se F 9 Hendidura esfenomoxilar .. . - Ha 9 9 9 Conductos eigomaticofacial y cigomaticotemporal Conducto nasolagrimal eel oe | Conducto dptico ta be 9 spliwnibr: Tejidos blandos. . . 51m 3 10 ‘eto, Periorbitarios. . ... « erates 10 Nervio éptico intraorbitario. . . - Maisculos extraoculares y grasa orbitaria 7 10 deletion es Anillo de Zinn . sia . n tier oto iste Je Sistema vascular de la 6rbita n Nervios i ® va B ‘eosin Ghindula lagrimal ree 3 7 Estructuras periorbitarias . . uv Naviz y senos paranasales. 7 Fosas y hendiduras EP eee Cte aiid 19 Estudio de los trastornos orbitarios. LisseisP _ Dolor - Proptoss Lt Progresion moore Heise Pulssciin ; Sorieatrs Cambios peviorbiatios. | ne Exploracion fisica y pruebas de laboratvi « Indice Palpacién ey Tamores Auscultacion || ee ees Glo Lista de contol 2 Now idias principales. 2 Neu Taga compris : 26 Met Tomografia computatizada tridimensional ; ” sch Resonancia magnética eee ue ade “Tumore Comparacién entre la TC y a RM. Raa 2 Tab Eoografia ... « iriece cee ieier Ot Estudios secundarios. 2. Sect Sindrom Flebogratia. ss sss ee ; 2 Hig Anteriografie 32 Tur “Angiografia por resonancia magnética y tomografia. tra computarizade 2 Xa Anatomia paoldgica. B “Tumore Estudios de laboratorio ey Ts 3. Malformaciones orbitarias congénitas. ........... 35 aoe Anoftaos, Sep er eee os Microialmos teat 135 Bd Hendidurascrancofaciales. ee reeset aise cee Tamores « 9 i 4 Trastornos infecciosos e inflamatorios. 39 i Infecciones is ates 39 a Celults : 3 Fos necroiante | 5 neers Ficomicosis ae 4 = Aspergiiis. |. cease sicaanisenit cetaias Das a Tuberculosis orbitaria i nee 46 Fr Enfermedades parastariag 1222 46 i Iniemadit «a, wtaemi Re GER IRE EER ota 46 Orbitopatia asociada al tiroides ac eters 46 . Inflamacion orbitaiaidioptica 34 i Inflamacin orbitaiaesclerosante inducida por cocatna 7 Cueepe Sarcoidosis: 7 Heme Veal s Pei 5 Neoplasias orbitarias : 61 Tumores orbitarios congénitos ‘i beens a 7 Hamartomas y coristomas . ol ' Espacic ‘Teratomas. . 63 Orbito Tumores vasculares. 63 A Hemangiomas capilares . 68 A Hemangiomas cavernosos 6 A Hemanopescims cn onal Malformaciones arteriovenosas 68 Descor32 33 34 35 35 35 36 37 39 39 39 B 44 45 46 46 46 46 37 58 61 6 ol 63 63 63 65 66, 58 Tumores neurales Gliomas del nervio éptico Neurofibromas . . Neurofibromatosis de tipo 1 Meningiomas. Schwanomas Tumores mesenquimales Rabdomiesarcomas. . Otros tumores mesenquimales Sindromes linfoproliferativos, Hiperplasialinfoide y linfomas ‘Tumores de cétulas plasméticas “Trastornos histioctarios Xantogranaloma Tumores dela glindula lagrimal ciate ‘Tumores epiteliales dela glindula lagrimal.. “Tumores no epiteliales de la glindula lagrimal . ‘Tumores orbitarios secundarios ie Originados en el globo ocular y los pirpados. . Originados en los senos . ‘Tumores metastisicos : ‘Tumores metastisicos en nitios ‘Tumores metastisicos en adultos ‘Tratamiento de las metastasis orbitarias . . Traumatismos orbitarios Fracturas mediofaciales (de Le Fort) Fracturas orbitarias i Fracturas del hueso cigomético Fracturas del vértice dela drbita Fracturas del techo de a Grbita . « Fracturas del tercio medio de la érbita « Fracturas del suelo de la orbita ‘Cuerpos extrafos intraorbitarios Hemorragia orbitaria Pérdida de vision trauma ‘Tratamiento. ica con medios oculares transparentes. Cirugia orbitaria Espacios quiringicos Orbitotomia anterior Abordaje superior Abordaje inferior Abordaje medial . Abordaje lateral Orbitotomia lateral ién orbitaria indice © vii a 7 a “ 75 B 8 78 80 81 sl 86 86 97 88 88 90) 31 31 31 3 93 4 96 97 7 7 ” 100 100 101 102 106 106 107 108 ll 1 2 12 13 14 116 17 18vil © indice Cuidados postoperatorios... : 120 NM ck Técnicas quirtirgicas especiales en la érbita... mt 120 Clasific Complicaciones de la cirugia orbitaria. . 5... Ea 121 palp« Malforma 8 Orbita anoftélmica ‘Sindy Enucleacién Prosi Protocolos para ia enucleacion Ectre Enucleacién en nifos Eurit Implantes orbitarios Anqu Protesis, 7 : : Epi: Complicaciones intraoperatorias de la enucleacion Epib Bvisceracion : Entre Ventajas de la evisceracion Disti Desventajas de la eviscer Colo Técnicas de evisceracion Lesic Complicaciones dela Srbiteanoftdlmica y su tratamiento Surco palpebral superior profundo Contraccién de los fondos de saco Exposicion y extrusion del implante Contraccién de a 6rbita Sind Eatropién anoftilmico Neoplasic Prosisanofidlmica Valo Entropion (del margen de las pests). Les Optica estétca Les Exenteracin Lesi Consideraciones para la exenteracion . Lesis ‘Tipos de exenteracién Tur Lesi : Tan PARTE II Tejidos blandos perioculares 7 . 135 Thine 9 Anatomia............ act 137 io Cara. “e sees 2 ase 137 ne Pirpados i rm a Piel y tejido: Subcutineo fe ere aere ~ ab a Protiactores. 2.0. . ccs ccc eceteceteteeeeeeese HI sia Septum orbitario . dlgomatico| 9 cigomaticotacal >maxlar ne Duta. as lu, que marca de s etmoidales y el sterior entran en nasal sfenoidal. reviste los senos za su regi6n pos- tan come conse- En los nifios, las ‘nina papiracea y ce termina a nivel ota xcto infraorbita- ar del nervio tri anse figuras 1-1, | : cariruo %: Anatomia orbitaria © 9 Agujoros otmoidales Lasarterias etmoidales anterior y posterior atraviesan los correspondientes agujeros etmoido lesen la pared medial dela 6ubia siguiendo la sutura frontoetmoidal, Estos agujros son una va de entrada en la Grbita para las infecciones y neoplasias originadas en los senos. Hendidura esfenoidal La hendlidura esfenoidal separa las alas mayor y menor del esfenoides y por ella circulan tos ppares eraneales Il, IV y VI, la primera rama (oftélmica) del par eraneal V y bras a simpaticas, La mayor parte del drenaje venoso de la érbita atraviesa esta hendidura para lle- sara través de la vena oftsmica superior al seno cavernoso. Hendidura esfenomaxilar Lafarge eeteromanttaryysti limitada por los huesos esfenoides, maxilar y palatino, y se encuentra localizada entre la pared lateral de la Orbita y su stelo, Transmite la segunda rama _(maxilar) del V par craneal, que incluye el nervio cigomatico, y ramas de la vena oftalmica inferior, que van hacia el plexo pterigoideo. EL nervio infraorbitario, que es una vama del nervio maxila, sale del_crineo a través del aguiero redondo mayor y pasa por Te {osa pterigopalatina para penctrar en la érbita a través de la hendidura iniraorbitaria, Este nervio pasa hacia la region anterior del suclo de la 6rbita por el conducto infraorbitaria, saliendo del macizo facial por el maxilar 1 cm por debajo del reborde inferior de la Grbita. EI nervio infraorbitario lleva la sensibilidad del pirpado infetior, la meiill, el labio y Tos dientes superiores y las encias. La aparicién de parestesias en esta distribucién suele aso- arse a las fracturas en estallido del suelo de la érbita. Normaimente la hipoestesia mejo- ra con el tiempo. Conductos cigomaticofacial y cigomaticotemporal Los condctos cigomaticofacial y cigomaticotemporal transmiten los vasos y las ramas del nervio cigomético através de la pared lateral de Ia rbta hacia la mela y la fosa temporal, respectivamente. Conducto nasolagrimal El conducto nasolagrimal dsco se extiendle desde la fosa del saco lagrimal hasta el meato inferior por debajo del cornete nasal inferior. Este canal es atravesado por el conducto nasolagrimal membranoso desde el saco lagrimal hasta la mucosa nasal (véase parte III, nal) Sistema lage Conducto éptica El conducto dptico mide 8-10 mm de longitud y se localiza dentro del ala menor del esfe- nioides. Este conducto esté separado de la hendidura esfenoidal por una apofisis éptica sea, Este conducto es atravesado por el nervio Optico, la arteia oftdlmica y nervios sim ticos. El extremo orbitario de este conducto es el agujero éptico, que ‘de 6.5 mm de diimetro (adultos). El aumento del calibre del agujero éptico suele observar- se en la expansidn del nervio como consecuencia de un glioma del nervio éptico. Los trau matismos romos pueden producir una fractura del conducto ptico, hematomas en el vér- tice de la orbita o desgarros del nervio en el agujero, con la consiguiente lesién del nervio ptico.10 © Orbita, pérpados y aparato lagrimal Tejidos blandos Periorbitarios La periérbita es la cubierta peridstica de los huesas orbitarios, En el vértice de la érbita se fusiona con la duramadre que cubre el nervio Sptico. En la regién anterior la periérbita se con tintin con el reborde orbitario y el periostio de los huesos faciales. La linea de fusidn de estas capas en el margen orbitario se denomina arco marginal. La peridrbita esta unida de forma Jaxa con ef hueso, salvo en la zona del reborde orbitario, las suturas, las hendiduras, los aguie 10s y los conductos. En la exenteracién resulta sencllo separar los tejidos periorbitarios, salvo cuando existen adherencias fires. El liquido subperiostico, como el pus o la sangre, suele quedar tabicado dentro de estos limites. La periérbita, que es inervada por nervios sensoria les de la Grbita, es bastante sensible, Nervio éptica intraorbitario La porcisn intraorbitaria del nervia dptico mide unos 30 mm de longitud. Este nervio es algo ras largo que la érbita, de forma que adopta una forma de § itilica para poderse mover con el ojo. El didmetro del nervio es de 4 mm y esta rodeado por piamadre, aracnoides y durama de, que se continuan con las capas correspondientes del encéfalo, La duramadte que reviste la parte posteriar del nervio dptico intraorbitario se fusiona con el anillo de ce de a 6tbita y se contintia con el periostio del conducto éptico. Masculos extraoculares y grasa orbit Los miisculos extraaculares son responsables dl movimiento del ojo y del movimiento sin- cr6nico de los paxpados. Todos los musculos extrao nan en el vértice de la érbita y se dirigen en sentido anterior para insertarse en el ojo 0 el par- pado, Los cuatro miisculos rectos (recto superior, medial, lateral e inferior) se originan en el anillo de Zinn, El miisculo elevador se origina por encima del anillo en el ala menor del este nnoides. EI musculo oblicuo superior se origina ligeramente medial al nuisculo elevador y se dirige en sentido anterior através dela triclea sobre el reborde oxbitario superomedial, donde gira en direccién posterolateral para diigirse hacia el ojo, El misculo oblicuo inferior se ori gina en el suelo de la Srbita en su parte anterolateral al saco lagrimal, yse drige en direccion posterior y lateral, dentro de los retractores del pirpado inferior, para insertarse inferolateral ala macula, En la region anterior de la drbita los msculos rectos estan conectados entre si por una membrana denominada fabigue iatermuscular. Cuando se visualiza en un plano coronal, esta membrana forma un anillo que divide la grasa orbitaria en una grasa intraconal (espa ‘quirirgice central) y una grasa extraconal (espacio quirirgico periférico). Estas denomi- naciones anatémicas pueden ser titiles a la hora de deseribir la posicién de una masa en la tomografia computarizada (TC) 0 la resonancia magnétiea (RM). Los cirujanos orbitarios consideran que el conocimiento de estos espacios ayuda a dirigir la diseccién orbitaria hacia la masa, La orbita se divide todavia mas mediante muchos finos tabiques fibrosos que se unet que soportan el globo ocular, el nervio dptico y los misculos extraoculares (Figar® | traumatismos orbitarios quirtrgicos o accidentales pueden interrumpir este sistema de sopor- te y contribuir al desplazamiento y sestriceidn del globo ocular. En muchos casos de dipl Nervio nasoctar — ‘Alera otainica— ‘adscul obioue superior Museuto reoto— medial Nervio éptico — Figura 1-4 Orbita me sutorzasin a Duston tuna fractura, La 10 orbitario « c La inervaciéa neal. El recto superi lomotor), mientras ama inferior del mi no). Los pares crane atraviesan la grasa unin entre su terci por encima del mis tercio posterior. El sobre la supe terior Anillo de Zinn EL anillo de Zinn es (figura 1-3). Este an dal, El origen super partimentos. La par motor. A través de © craneal y Ja rama region superior y I ramas de la division tinico nervio que in cular cuando entra lar por el agujero oc ral de a henclidura Sistema vascular La irigacion de la rama de It arteria ©e de la drbita se seridirbita se con- le fusion de estas unida de forma iduras, los aguje- iorbitarios, salvo » a sangre, sucle ste nervia es algo derse mover con voides y durama- radre que reviste Zinn en el vérti- movimiento sin- inferior, se origi- nel ojo 0 el pair- se originan en el menor del esfe- alo elevador y se romedial, donde 0 inferior se ori rige en direccién arse inferolateral entre si por una » plano coronal, ntraconal (espa- |. Estas denomi- ‘una masa en la janos orbitarios accién orbitaria ds que se unen y (figura 1-4). Los istema de sopor- asos de diplapia capiTuto ts Anatomia orbitaria © 11 Nervio nasoctiar Yena oftamica superior ‘Arteria ondinica Musculo abicue ‘suparior Arteria y vena lagrimates. tdseulo roto latoral Misculo recto mail Nervio citares posterios cortos = Nervio cculomoter, rama almascula ebleus lnleror Nervio dptica Narva itraorbtaria Figura 1-4 Orbita media en la extension mas smplia de los masculos oxtraocularas. Mosca con futoncacc de Dato Aas of Cina and Suri! Orotal Ansty. Phiodeiha: Scundors; 1904.15 tras una fractura, la restrccién del movimiento ocular se debe al atrapamiento del tejido coneetivo orbitario en lugar de los propios miisculos, La inervacion motora de los muisculos extraoculares se origina en el IHL, IV y VI par era neal El recto superior y el elevador se inervan por la rama superior del III par craneal (ocu~ Jomotor), mientras que el recto inferior, recto medial y el oblicue inferior lo hacen por la rama inferior del mismo nervio, El ecto lateral depende del VI par eraneal (oculomotor exter~ ‘no). Los pares craneales para las miisculos rectos entran en la Grbita por su parte posterior y atraviesan la grasa intraconal para entrar en los muisculos por su superficie inferior en la unin entee su tercio posterior y sus dos tercios anteriores. ELV par craneal(troclear) cruza por encima del misculo elevador e inerva el oblicuo superior en su superficie superior en el tercio posterior. El nervio que se dirige hacia el recto inferior se orienta en sentido anterior sob la superficie lateral del recto inferior para entrar en este musculo en su superficie pos- terion Anillo de Zinn El anillo de Zinn es un anillo fibroso formado por el origen comin de los mtisculas rectos (figura 1-5) Este anillo rodea al agujero éptico y la porcidn central de la hendidura esfenoi- dal, El origen superior del mtiseulo rect lateral separa Ia hendidura esfenoidal en dos com- partimentos. La parte del vértice orbitario rodeada por el anillo se denomina agujero oculo- ‘motor. A través de este agujero pasan el III par eraneal (ramas superior e inferior), el VI par craneal y la rama nasocliar de la divisién oftilmica del V par crancal (trigémino), Por la regidn superior y lateral de la hendidura esfenoidal pasan el IV par craneal y las ottas dos ramas de la divisién oftalmica del V par: los nervios lageimal y frontal, El TV par craneal es el Linico nervio que inerva un miisculo extraocular que no atraviesa directamente el cono mus- cular cuando entra en la 6rbita. ELIILy VI par craneal entran directamente en el cono muscu lar por el agujero oculomotor. La vena oftélmica superior entra por la porci6n superior y late~ ral de la hendidura esfenoidal fuera del agujero oculomotor. Sistema vascular de la orbita La irrigacion de la érbita se origina fndamentalmente en la arteria oftélmica, que es una rama de la arteria carétida interna, Existen conteibuciones de menor importancia de Ia card-12 © Orbita, parpados y aparato lagrimal Nervio frontal Vena cftlmice Par craneal IV ‘Aioria oféimica 3 eraneal VI "Nervio nascetiar Rama superior co iit par eraneal Fama inferior dol IW par craneat| Figura 1.5 Imagen del vatice dela orbita, lado derecho. La arteiaoftaimica penetra on la orbita @ través del conducto éptico, mientras que las ramas superior e inferior del lil par cranal, del VI par ‘raneal y del nervo nasocilar penetfen en el cono muscular a través del agujaro oculomotor, ELI per craneal, os nervios legrmal y frontal y la vena oitalmica entran por le hendidura esfenoical, Yy posteriormente se situan dertvo de la periébita, pero fuere del cana muscular. Obsérvese que Ia presencia de muchos nervios y arteias en la parte lateral del nervio éptico abiga a realizar un _abordsje quiirgico superonasal a este nervio an el vétice orbitaro, (Tamago ae Housepan EM inarbial mers: Sohmadek HH, Sweet WH, eds. Current Techniues in peteive Newosurgeny. Orn, Fi Gane Stratton 1976148) externa a través de la arteria maxilar interna y de la arteria facial. La arteria oftilmica atra- a lt duramadre por debajo del nervio éptico intracraneal siguiendo el conducto éptico para entrar en Ia érbita. Las principales ramas de la arteria oftilmica son: ‘¢ Ramas para los miisculos extraoculares. ‘¢ Arteria contral de la retina (para el nervio 6ptico y la retina). « Arterias cliares posterfores (Iargas para el segmento anterior y cortas para la coroides), Las ramas terminals de la arteria oftilmica se dirigen en direcci6n anterior y forman ricas anastomosis con ramas de le artria carotida externa en la cara y lo region periorbitaia, a vena oftalmica superior supone el principal drenaje venoso para la érbita. Fsta vena se inicia en el cuadrante superonasal de la brbitay se extiende en direccibn posterior a tra- vés de la hendidura esfenoidal hasta Hegar al seno cavernaso, Con frecuencia la vena oft Figura 1-8 Imagen tmuesttan sor) 10,1 Olena, 22 spre super 30, eigama Gi 40 palpebral Ns Yo Pen 18 trayectoria diagon: parte anterior con ras 1-6 a 1-8). Nervios La inervacién sens del V par crancal ( rior desde el gang amas principales: Grbita por la hend gen en sentido ant clear), el parpedo : Ta rama nasociliar posteriormente pe reccidn anterior p penetran en Ia ese