Manejo de La Sepsis

18/7/2021 Manejo de la sepsis
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La revista de medicina de nueva inglaterra
artículo de revisión
Terapia de drogas
Manejo de la sepsis
Dr. James A. Russell
Una
De la Universidad de Columbia Británica,
Medicina de cuidados intensivos, St. Paul's Hospital,
aspectos inmunosupresores de la sepsis ha contribuido a la terapia racional
Vancouver, BC, Canadá. Reimpresión de dirección
planes de tic de los que surgen varios temas importantes. 1 Primero, diagnóstico rápido solicitudes al Dr. Russell en la Universidad de
mejor comprensión de los factores inflamatorios, procoagulantes y
sis (dentro de las primeras 6 horas) y un tratamiento rápido son fundamentales, ya que Columbia Británica, Medicina de cuidados intensivos,
Hospital St. Paul, 1081 Burrard St.,
la terapia dirigida puede ser muy eficaz. 2 En segundo lugar, se necesitan múltiples enfoques
Vancouver, BC V6Z 1Y6, Canadá, o en
en el tratamiento de la sepsis. 1 En tercer lugar, es importante seleccionar pacientes para cada jrussell@mrl.ubc.ca.
terapia con mucho cuidado, porque la eficacia del tratamiento, así como la probabilidad
N Engl J Med 2006; 355: 1699-713.
capucha y tipo de resultados adversos - variarán, dependiendo del paciente.
Copyright © 2006 Sociedad Médica de Massachusetts.
EL ESPECTRO DE SEPSIS
La nomenclatura es importante cuando nos ayuda a comprender la fisiopatología de un

enfermedad. Esto es cierto para la sepsis, ya que la nomenclatura ha informado el diseño de ran-
ensayos controlados y dominados y, en última instancia, el pronóstico de la sepsis. La sepsis está definida
como infección sospechada o comprobada más un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis). 3 La sepsis grave se define como sepsis
con disfunción orgánica (hipotensión, hipoxemia, oliguria, acidosis metabólica, trombosis)
bocitopenia u obnubilación). El shock séptico se define como sepsis grave con hipoten-
sión, a pesar de una adecuada reanimación con líquidos. Choque séptico y disfunción multiorgánica
son las causas más comunes de muerte en pacientes con sepsis. 4 Las tasas de mortalidad
asociados con sepsis grave y shock séptico son del 25 al 30% 5 y del 40 al 70%, 6 respectivamente.
tivamente.
Hay aproximadamente 750.000 casos de sepsis al año en los Estados Unidos, 7 y
la frecuencia está aumentando, dado el envejecimiento de la población con un número cada vez mayor de
pacientes infectados con organismos resistentes al tratamiento, pacientes con inmunodeficiencia
mune sistemas y pacientes que se someten a una cirugía prolongada de alto riesgo. 7
FISIOPATOLOGÍA
La sepsis es la culminación de interacciones complejas entre los microorganismos infecciosos.

ismo y las respuestas inmunes, inflamatorias y de coagulación del huésped. 8 El fundamento
para el uso de dianas terapéuticas en la sepsis ha surgido de conceptos de patogénesis
(Tabla 1).
Tanto las respuestas del huésped como las características del organismo infectante influyen
el resultado de la sepsis. La sepsis con disfunción orgánica ocurre principalmente cuando el hospedador
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las respuestas a la infección son inadecuadas. Además, la sepsis a menudo progresa cuando el
huésped no puede contener la infección primaria, un problema que se relaciona con mayor frecuencia con las características
características del microorganismo, como una alta carga de infección y la presencia
de superantígenos y otros factores de virulencia, resistencia a la opsonización y fago-
citosis y resistencia a los antibióticos.
n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006 1699
Descargado de www.nejm.org en UC SHARED JOURNAL COLLECTION el 6 de septiembre de 2007.

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Tabla 1. Vías y mediadores de la sepsis, tratamientos potenciales y resultados de ensayos controlados aleatorios (ECA). *
Ruta Mediadores Tratamiento Resultados de ECA
Superantígenos: TSST-1 Anti-TSST-1 No evaluado

Exotoxinas estreptocócicas (p. Ej., Exotoxinas antiestreptocócicas No evaluado
pirogénico estreptocócico
exotoxina A)
Lipopolisacárido (endotoxina) Antilipopolisacárido 9 Negativo
Inmunidad innata TLR-2, TLR-4 Agonistas 10 y antagonistas de TLR No evaluado
Monocitos, macrófagos GM-CSF, interferón gamma 11 No evaluado
Neutrófilos G-CSF † No evaluado
Inmunidad adaptativa Células B (células plasmáticas e inmuno- IgG No evaluado

noglobulinas)
Células T CD4 + (Th1, Th2)
Vía proinflamatoria TNF-α Anti-TNF-α 13,14 Negativo
Interleucina-1β Antagonista del receptor de interleucina-1 15 Negativo
Interleucina-6 Antagonista de la interleucina-6 No evaluado

Prostaglandinas, leucotrienos Ibuprofeno, 16 corticosteroides en dosis altas 17 Negativo
Bradicinina Antagonista de bradicinina 18 Negativo
Factor activador de plaquetas Factor activador de plaquetas acetil hidrolasa 19 Negativo
Proteasas (p. Ej., Elastasa) Inhibidor de elastasa ‡ Negativo

Oxidantes Antioxidantes (p. Ej., N- acetilcisteína) 20 No evaluado
Óxido nítrico Inhibidor de la óxido nítrico sintasa 21 Negativo
INMUNIDAD E INFLAMACIÓN INNATAS ESPECIFICIDAD Y AMPLIFICACIÓN DEL INMUNE

EN SEPSIS TEMPRANA RESPUESTA POR INMUNIDAD ADAPTABLE
Las defensas del anfitrión se pueden clasificar según Los microorganismos estimulan humoral y específico
respuestas del sistema inmunológico adaptativo y natural. Larespuestas inmunes adaptativas mediadas por células que
El sistema inmunológico innato responde rápidamente por medios
amplificar la inmunidad innata. Las células B liberan inmuno-
de receptores de reconocimiento de patrones (p. ej. globulinas que se unen a microorganismos, facilitando
ceptors [TLRs]) que interactúan con altamente conservadossu entrega por las células presentadoras de antígeno a natural
moléculas presentes en los microorganismos 10 (fig. 1). Paracélulas asesinas y neutrófilos que pueden matar el micro-
ejemplo, TLR-2 reconoce un peptidoglicano de organismos.
bacterias grampositivas, mientras que TLR-4 reconoce Los subgrupos de células T se modifican en la sepsis. Ayudante
un lipopolisacárido de bacterias gramnegativas Las células T (CD4 +) se pueden clasificar como auxiliares de tipo 1
(Figura 1). Unión de TLR a epítopos en microor- (Th1) o células auxiliares tipo 2 (Th2). Células Th1 gen-
ganismos estimula la señalización intracelular, incrementando
secretan citocinas proinflamatorias tales como
ing transcripción de moléculas proinflamatorias como TNF-α e interleucina-1β, y las células Th2 se-
como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la crear citocinas antiinflamatorias tales como
terleucina-1β, así como citocinas antiinflamatorias terleucina-4 e interleucina-10, dependiendo de la
como la interleucina-10. 32 Proinflamatorio cito- organismo infectante, la carga de infección y
kines regulan al alza las moléculas de adhesión en neutro- otros factores. 33
phils y células endoteliales. Aunque activado neu-
los trófilos matan microorganismos, también dañan PERTURBACIÓN DEL PROCOAGULANTE–
endotelio liberando mediadores que aumentan EQUILIBRIO ANTICOAGULANTE
permeabilidad vascular, que conduce al flujo de pro- Otro aspecto importante de la sepsis es la alteración
líquido de edema rico en teína hacia el pulmón y otros tejidos.
del equilibrio procoagulante-anticoagulante, con
Además, las células endoteliales activadas liberan ni- un aumento de los factores procoagulantes y una disminución
óxido tric, un potente vasodilatador que actúa como clave en factores anticoagulantes (Fig. 2). Lipopolysaccha-
mediador del choque séptico. paseo estimula las células endoteliales para regular al alza los tejidos
1700 n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006

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terapia de drogas
Tabla 1. (Continuación).
Ruta Mediadores Tratamiento Resultados de ECA
Vía procoagulante Disminución de la proteína C Proteína C 5 activada Positivo

Disminución de la proteína S Proteína S 22 No evaluado
Antitrombina III disminuida Antitrombina III 23 Negativo
Disminución del factor tisular Inhibidor de la vía del factor tisular 24 Negativo
inhibidor de la vía
Factor tisular aumentado Antagonista del factor tisular 25 No evaluado
Aumento de plasminógeno Activador de plasminógeno tisular No evaluado

activador inhibidor 1
Antiinflamatorio Interleucina-10 Interleucina-10§ No evaluado
Receptores de TNF-α Receptores de TNF-α 13 Negativo
Hipoxia Factor inductor de hipoxia 1α, Terapia temprana dirigida por objetivos 2 Positivo
crecimiento endotelial vascular Entrega de oxígeno supernormal Negativo
factor Eritropoyetina 26 No evaluado
Inmunosupresión o Apoptosis de linfocitos Anticaspasas 27 No evaluado
apoptosis
Apoptosis intestinal Anticaspasas 27 No evaluado

células epiteliales
Endocrino Insuficiencia suprarrenal Corticosteroides 28 Resultados mixtos ¶
Deficiencia de vasopresina Vasopresina 29 No evaluado

Hiperglucemia Terapia intensiva con insulina 30,31 No evaluado∥
* TSST denota síndrome de choque tóxico estafilocócico toxina 1, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos GM-CSF, granulocitos G-CSF
factor estimulante de colonias, células T auxiliares Th1 tipo 1 y células T auxiliares Th2 tipo 2. Características del organismo significa componentes de bacterias que son
tóxicos para el huésped y que son posibles dianas terapéuticas en la sepsis.
† G-CSF es eficaz en pacientes con sepsis que tienen neutropenia profunda. 12
‡ El inhibidor de elastasa fue ineficaz en un ensayo de fase 2 en el que participaron pacientes con lesión pulmonar aguda.
§ La interleucina-10 fue ineficaz en un ensayo de fase 2 en el que participaron pacientes con lesión pulmonar aguda.
¶ Los corticosteroides no tuvieron ningún efecto sobre la mortalidad general a los 28 días, pero disminuyeron la mortalidad en un subgrupo de pacientes que no respondieron a la corticotropina.
(ver texto para más detalles). Se están realizando ensayos adicionales de corticosteroides en pacientes con shock séptico.
∥ La terapia intensiva con insulina disminuyó la tasa de mortalidad entre los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos, pero aún no se ha evaluado en pacientes con sepsis.
Sue factor, activando la coagulación. El fibrinógeno es inhibidor 1 del activador de minógeno, lo que
luego se convierte en fibrina, lo que lleva a la formación brinólisis.
de trombos microvasculares y amplificación adicional La clave para comprender la sepsis es el reconocimiento
lesión. nición de que el proinflamatorio y procoagulante
Factores anticoagulantes (p. Ej., Proteína C, proteína S, las respuestas pueden amplificarse por isquemia secundaria
antitrombina III y la vía del factor tisular (shock) e hipoxia (lesión pulmonar) a través de la
hibitor) modulan la coagulación. La trombina-α se une arrendamiento de factor tisular y activador de plasminógeno
a la trombomodulina para activar la proteína C uniendo inhibidor 1. 43
ing al receptor de proteína C endotelial. 34 Activado
La proteína C inactiva los factores Va 35 y VIIIa 36 y INMUNOSUPPRESIÓN Y APOPTOSIS
inhibe la síntesis de activador de plasminógeno en EN TARDE SEPSIS
hibitor 1. 37 La proteína C activada disminuye la apopto- La inmunosupresión del huésped se ha considerado durante mucho tiempo.
sis, 38 adhesión de leucocitos, 39 y pro- fue un factor en la muerte tardía en pacientes con sepsis, 44
ducción. 40 desde las secuelas de anergia, linfopenia, 45 hipo-
La sepsis reduce los niveles de proteína C, proteína S, la termia y la infección nosocomial parecen
antitrombina III y la vía del factor tisular estar involucrado. 46 Cuando se estimula con lipopolisac
hibitor. 41 Disminución de lipopolisacárido y TNF-α charide ex vivo, monocitos de pacientes con
la síntesis de trombomodulina y endotelial sis expresan menores cantidades de ciclo proinflamatorio
receptor de proteína C, que perjudica la activación de toquinas que los monocitos de sujetos sanos,
proteína C, 42 y aumentan la síntesis de plás- posiblemente indicando inmunosupresión relativa. 47

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Unión de
lipopolisacárido de Unión de
bacilos gramnegativos
peptidoglicano de
CD14 bacilos grampositivos
TLR-2
Transcripción de
TLR-4
citocinas inmunomoduladoras
(TNF-α, interleucina-1β,
interleucina-10) Prostaglandinas
Leucotrienos
Proteasas
NF-κB
Oxidantes
Septicemia
Liberación de NF-κB Activación y
y transferir a Unión de
Aumentado
núcleo macrófago
actividad de iNOS
Aumento de NO
NO
Vasodilatación Endotelio
Figura 1. Respuestas inflamatorias a la sepsis.

La sepsis inicia una respuesta inflamatoria enérgica que causa directa e indirectamente una lesión tisular generalizada. Mostrado
Aquí están los componentes clave de este proceso y sus interacciones a nivel de la microvasculatura de una representación.
tivo órgano vital. Las bacterias, los virus y los hongos grampositivos y gramnegativos tienen moléculas únicas en la pared celular llamadas
patrones moleculares asociados a patógenos que se unen a receptores de reconocimiento de patrones (receptores tipo toll [TLR]) en el
superficie de las células inmunes. El lipopolisacárido de los bacilos gramnegativos se une a los pro-
teína, complejo CD14. El peptidoglicano de bacterias grampositivas y el lipopolisacárido de bacterias gramnegativas
ria se unen a TLR-2 y TLR-4, respectivamente. La unión de TLR-2 y TLR-4 activa la transducción de señales intracelulares
Vías que conducen a la activación del factor nuclear citosólico κB (NF-κB). NF-κB activado se mueve desde el cito-
plasma al núcleo, se une a los sitios de inicio de la transcripción y aumenta la transcripción de citocinas como tu-
mor factor de necrosis α (TNF-α), interleucina-1β e interleucina-10. El TNF-α y la interleucina-1β son proinflamatorios
citocinas que activan la respuesta inmune adaptativa pero que también causan daño directo e indirecto al huésped. Interleu
kin-10 es una citocina antiinflamatoria que inactiva los macrófagos y tiene otros efectos antiinflamatorios. Septicemia
aumenta la actividad de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que aumenta la síntesis de óxido nítrico (NO), un
potente vasodilatador. Las citocinas activan las células endoteliales regulando al alza los receptores de adhesión y dañan el endotelio.
células al inducir a los neutrófilos, monocitos, macrófagos y plaquetas a unirse a las células endoteliales. Estos efectores
las células liberan mediadores como proteasas, oxidantes, prostaglandinas y leucotrienos. Funciones clave del endotelio
lium son la permeabilidad selectiva, la vasorregulación y la provisión de una superficie anticoagulante. Proteasas, oxidantes, pros-
taglandinas y leucotrienos dañan las células endoteliales, lo que conduce a una mayor permeabilidad, mayor vasodilatación y al-
teración del equilibrio procoagulante-anticoagulante. Las citocinas también activan la cascada de la coagulación.
La disfunción multiorgánica en la sepsis puede ser causada,

y lipopolisacárido durante la sepsis también puede
en parte, por un cambio a un fenotipo antiinflamatorio inducir la apoptosis de los epítetos pulmonares e intestinales
tipo y por apoptosis de claves inmunes, epiteliales, células de lial. 51
y células endoteliales. En la sepsis, ayudante activado
Las células T evolucionan a partir de un fenotipo Th1, produciendo
SEPSIS Y DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS GENERALIZADA
citocinas proinflamatorias, a un fenotipo Th2, Las vías de señalización alteradas en la sepsis última-
produciendo citocinas antiinflamatorias. 48 En ad- conducen a lesiones tisulares y disfunción multiorgánica.
dición, apoptosis de linfocitos circulantes y tisulares Por ejemplo, la disfunción cardiovascular es característica
citos (células B y células T CD4 +) contribuye a terizado por el choque circulatorio y la redistribución
inmunosupresión. 49 La apoptosis es iniciada por del flujo sanguíneo, con disminución de la resistencia vascular,
citocinas proinflamatorias, células B y T activadas, hipovolemia y disminución de la contracción del miocardio
y niveles circulantes de glucocorticoides, todos los cuales tilidad asociada con el aumento de los niveles de óxido nítrico
aumentan en la sepsis. 50 Niveles elevados de TNF-α ide, 52 TNF-α, 53 interleucina-6, 54 y otros medios

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terapia de drogas
Septicemia
La sepsis aumenta
Niveles de PAI-1 PAI-1
t-PA
Factor tisular Factor Va
Antitrombina III
Factor VIIIa Plasminógeno
TFPI Activado Trombina-α Plasmina

proteína C
Fibrinógeno Fibrina
Trombina-α
Proteína S
Trombomodulina Proteína C
Plaquetas
EPCR
Formación de
trombos
Endotelio
Figura 2. Respuesta procoagulante en la sepsis.

La sepsis inicia la coagulación activando el endotelio para aumentar la expresión del factor tisular. Activación del
Cascada de coagulación, y especialmente los factores Va y VIIIa, conduce a la formación de trombina-α, que convierte fi-
brinógeno a fibrina. La fibrina se une a las plaquetas, que a su vez se adhieren a las células endoteliales, formando trombosis microvasculares.
bi. Los trombos microvasculares amplifican la lesión mediante la liberación de mediadores y la obstrucción microvascular, que
causa isquemia distal e hipoxia tisular. Normalmente, anticoagulantes naturales (proteína C y proteína S), antitrombina
III, y el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) amortiguan la coagulación, mejoran la fibrinólisis y eliminan los microtrombos.
La trombina-α se une a la trombomodulina en las células endoteliales, lo que aumenta drásticamente la activación de la proteína C para
proteína C activada La proteína C forma un complejo con su cofactor proteína S. La proteína C activada proteolíticamente inactiva
regula los factores Va y VIIIa y disminuye la síntesis del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1). En contraste, sep-
sis aumenta
TFPI. la síntesis de PAI-1.
El lipopolisacárido La sepsis
y el factor también
de necrosis disminuye
tumoral los niveles
α (TNF-α) de proteína
disminuyen C, proteína
la síntesis S, antitrombina
de trombomodulina III y
y en-
receptor de proteína C dothelial (EPCR), lo que disminuye la activación de la proteína C. La sepsis altera aún más la proteína
Vía C porque la sepsis también disminuye la expresión de EPCR, que amplifica los efectos deletéreos de la
disminución inducida por la sis en los niveles de proteína C.Lipopolisacárido y TNF-α también aumentan los niveles de PAI-1 de modo que el fibrino-
se inhibe la lisis. Las consecuencias clínicas de los cambios en la coagulación causados por la sepsis son niveles elevados de
marcadores de coagulación intravascular diseminada y disfunción orgánica generalizada. t-PA denota plasmina tisular
activador de oxígeno.
tors. La disfunción respiratoria se caracteriza por TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA A OBJETIVOS

aumento de la permeabilidad microvascular, lo que lleva a La piedra angular de la gestión de emergencias de
lesión pulmonar aguda. Disfunción renal en la sepsis, comosis es terapia temprana dirigida por objetivos, 2 más tratamiento pulmonar
discutido recientemente por Schrier y Wang, 55 puede ser ventilación tectiva, 1 antibióticos de amplio espectro, 57,58
profundo, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad. y posiblemente proteina C 5 activada (Fig.3 y Ta-
ble 2). Rivers y sus colegas 2 llevaron a cabo una
ensayo controlado, en el que los pacientes con graves
TRATAMIENTO SEGÚN EL
sepsis y shock séptico recibido temprano, objetivo directo
ETAPAS TEMPRANA Y POSTERIOR DE LA SEPSIS
ed, terapia guiada por protocolo durante las primeras 6 horas
Directrices de consenso para la gestión de sep- después de la inscripción o la terapia habitual. En el grupo
sis se han publicado recientemente. 56 Lo siguiente recibir terapia temprana dirigida por objetivos, ve-
plan terapéutico, informado por dichas pautas, la saturación de oxígeno se controló continuamente
considera la atención de emergencia para la etapa temprana ously
de con el uso de un catéter venoso central. La
sis (0 a 6 horas) y tratamiento para pacientes en nivel de saturación de oxígeno venoso central sirvió para
etapas que requieren cuidados críticos. desencadenar nuevas intervenciones recomendadas en el

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Evaluación clinica Evaluación de laboratorio Gestión
Evaluar la vía aérea La medida Evaluar la intubación de las vías respiratorias para
Evaluar la respiración Valores de gasometría arterial pacientes de alto riesgo
La frecuencia respiratoria Lactato arterial Evaluar la respiración
Signos de dificultad respiratoria Administrar oxígeno
Oximetría de pulso Mantener un volumen corriente de 6 ml / kg
Circulación de IBW si ventilación mecánica
Frecuencia cardíaca, presión arterial ción necesaria
Piel Evaluar la circulación (seguir el protocolo
Presión venosa yugular de Rivers et al. 2 )
Líquidos, vasopresores, inotrópicos,
transfusión
MAPA> 65 mm Hg
Identificar SIRS CVP 8-12 mm Hg
Identificar SIRS (sobre la base de ≥2 Hemograma completo Hematocrito> 30%
de los siguientes) Diferencial de glóbulos blancos ScvO 2 > 70%
Aumento de la frecuencia cardíaca (> 90 / min)
Aumento de la frecuencia respiratoria
(> 20 / min) o PaCO 2 <32 mm Hg
o uso de ventilación mecánica
Aumento de temperatura (> 38 ° C)
o disminución de la temperatura
(<36 ° C)
Aumento del recuento de glóbulos blancos
(> 12.000 / mm 3 ) o disminuido Identificar la fuente de infección. Iniciar la terapia con medicamentos
recuento de glóbulos blancos (<4000 / mm 3 ) Cultura y sensibilidad, Gram's Antibióticos de amplio espectro
tinción de sangre, esputo, orina; Considere APC si
quizás otros fluidos y LCR Puntaje APACHE II ≥25
Radiografía de tórax Fallo de ≥2 órganos
Ecografía, TC Considere la hidrocortisona
Identificar la fuente de infección.

Respiratorio (neumonía, empiema)
Abdominal (peritonitis, absceso,
colangitis)
Piel (celulitis, fascitis)
Pielonefritis
SNC (meningitis, absceso cerebral)
Evaluar la función de los órganos

Función renal Controlar la fuente de la sepsis
Electrolitos, BUN, creatinina Absceso, empiema
Evaluar la función de los órganos Función hepática Colecistitis, colangitis
SNC Bilirrubina, AST, fosfo alcalino Obstrucción urinaria
LOC, signos focales fatasa Peritonitis, infarto intestinal
Función renal Coagulación La fascitis necrotizante
Gasto urinario INR, PTT, plaquetas Gangrena gaseosa
Figura 3. Plan terapéutico basado en las etapas temprana y tardía de la sepsis.

En el enfoque del autor, el manejo de emergencias debe enfocarse en la evaluación y reanimación simultáneas. Oído-
ly el diagnóstico es fundamental debido a la eficacia de la terapia temprana dirigida por objetivos en las primeras 6 horas. 2 Manutención de cuidados intensivos
El envejecimiento requiere una reevaluación completa y frecuente y medidas de apoyo para la disfunción orgánica. Evaluación
se centra en el refinamiento del régimen de antibióticos, el control de la fuente de la sepsis y la evaluación para la resolución de la
signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Las medidas de apoyo para la disfunción orgánica incluyen
apoyo cardiovascular continuo, uso continuado de ventilación mecánica protectora pulmonar con un volumen corriente de 6 ml
por kilogramo de peso corporal ideal (PBI), 1 y proteína C activada (APC) en pacientes apropiados durante 96 horas. La
el uso de vasopresina, insulina intensiva y corticosteroides es controvertido. El manejo de cuidados intensivos de la sepsis también
requiere atención a problemas nuevos como la inmunosupresión, la infección nosocomial y el SDRA persistente.
PaCO 2 denota presión parcial de dióxido de carbono arterial, sistema nervioso central del SNC, nivel de conciencia LOC,
LCR líquido cefalorraquídeo, tomografía computarizada por TC, nitrógeno ureico en sangre BUN, aminotransferencia de aspartato sérico AST
ase, INR cociente internacional normalizado, PTT tiempo de tromboplastina parcial, PAM presión arterial media, CVP central
presión venosa y ScvO 2 saturación de oxígeno venoso central.

Página 7
terapia de drogas
r
31
I I I I I I
I – II∥ I – II∥ e et al.
Nivel de evidencia
6 7.7
11 dieciséis 10 29
N/A N/A
NNT ‡
8
49 31 44 61 63 40 se muestra la tasa de mortalidad.
Grupo de control pacientes
30 involucrados en la UCI médica.
30
%
Tasa de mortalidad†
31 40 53 4.6 37 31
33 25 31 55
Grupo o en el hospital
Intervención 31
prueba de estimulación de clavijas.
Grupo de control
del peso corporal ideal) nivel de glucosa
nivelde
de10
glucosa
a 11,1de
mmol
10 a/11,1
litro)mmol / litro)
VolumenTerapia
corriente
habitual
Placebo
alto (12
Placebo
ml / kg Placebo Placebo Insulina habitual
Insulina
(para
habitual
mantener
(para mantener
sepsis más niveles elevados de lactato (sepsis grave) o hipotensión (shock séptico); fo
2
una relación de la presión parcial de oxígeno arterial al volumen inspiratorio forzado en 1 segundo de menos de
1
Grupo de intervención
del peso corporal ideal) sone sone nivel de glucosa
nivelde
de4,4
glucosa
a 6,1 de
mmol
4,4 /a litro)
6,1 mmol / litro)
VolumenTerapia
corriente
temprana
Proteína
bajo (6Proteína
Cdirigida
mlactivada
/ kg Ca objetivos
activada
Hidrocortisona
Hidrocortisona
+ Insulina
fludrocorti-
+ intensiva
fludrocorti-
Insulina
(para
intensiva
mantener
(para mantener
861 263 817 299 229

1690 1548 1200
No.Pacientes
de
31 30
choque séptico dependiente de vasopresores, ventilación mecánica, oliguria y aumento de los niveles de lactato. Un estudio de Van den Bergh
28
5 5 28 28
1 2
Estudio
La red
Ensayos Rivers
clínicosy Bernard
de
col.ARDSBernard
y col. y col.
Annane yAnnane
col. yVan
col.den Berghe
Van den
y col.
Berghe y col.
sepsis severa; para Annane et al.,

5
Resultados de ensayos controlados, aleatorizados positivos. *
jurado y yARDS§
shock séptico
y shock séptico
y choque séptico, con mayor riesgo de muerte¶
Tabla 2. Grupo PacientesPacientes
con infección
Pacientes
con sepsis
pulmonar
Pacientes
congrave
sepsis
aguda
conPacientes
grave
sepsis Pacientes
grave
en shock
Pacientes
en
séptico
shockquirúrgicos
séptico
Pacientes
** en Losmédica
300,
criterios
críticamente
UCI Bernard
infiltrados
pacientes
††de
Seyinclusión
enfermos muestra
Los
col.,
pulmonares,
involucrados
Muchos
valores
Unlafueron
El
mayor
tasa
de
son
nivel
los
de
ventilación
los
el
en
riesgo
mortalidad
pacientes
de
número
siguientes:
laevidencia
unidad
de necesario
mecánica,
muerte
tenían
adepara
28
escuidados
Idías
se
sepsis.
para
laadefinió
sin
Red
tratar
para
el
insuficiencia
intensivos
de
ensayo
todos
(NNT)
mediante
Ensayos
los
general,
para
quirúrgicos
grupos
cardíaca
Clínicos
una
salvar
puntuación
pero
excepto
congestiva;
una
ARDS,
solo
(UCI),
vida.
II
losde
para
elestudiados
al
62%
para
menos
el subgrupo
de
Rivers
los
25
por
cuales
enet
Van
delaal.,
pacientes
Evaluación
den
habían
Berghe,
sido
sindesometidos
respuesta
para
la salud
los cuales
al
crónica
a corticotro
cirugía
la unidad
y fisiología
cardíaca.
de cuidados
El
aguda
otro(APACHE)
estudio
intensivos
de Van
(UCI)
II. den Berghe et al.
* † ‡ § ¶ ∥ ** Los pacientes no respondieron a una prueba de estimulación con corticotropina con 250 μg de corticotropina. †† Este ensayo se incluye en la tabla porque sus resultados contrastan con lo

Página 8
protocolo. Se administraron cristaloides para mantener Los pacientes que reciben ventilación requieren
mantener la presión venosa central entre 8 y 12 mm Hg. comió pero no una sedación excesiva, dados los riesgos de
Se agregaron vasopresores si la presión arterial media ventilación prolongada y neumopatía nosocomial
seguro que era menos de 65 mm Hg; si venoso central nia. 63 Titulación de la sedación 64 e interrupción de la sedación
la saturación de oxígeno era inferior al 70%, los eritrocitos ción diaria hasta que los pacientes están despiertos 63 disminución de la
fueron transfundidos para mantener un hematocrito de más riesgos asociados con la sedación. Neuromuscular
del 30%. Se añadió dobutamina si la central Deben evitarse los agentes bloqueantes para reducir la
presión venosa, presión arterial media y he- riesgo de disfunción neuromuscular prolongada. sesenta y cinco
matocrito fueron optimizados pero saturado de oxígeno venoso
la ración se mantuvo por debajo del 70%. Temprano, dirigido a objetivos DE AMPLIO ESPECTRO
ANTIBIÓTICOS
La terapia en ese estudio disminuyó la mortalidad a los 28 yDebido a que el sitio de la infección y la microbiota responsable
60 días así como la duración de la hospitalización. Los organismos generalmente no se conocen inicialmente en un pa-
Pacientes en el grupo de terapia temprana dirigida por objetivos
paciente con sepsis, deben obtenerse cultivos y
recibió más líquidos, transfusiones y dobutamina administración de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa
en las primeras 6 horas, mientras que los sujetos de control rápidamente mientras que el estado inmunológico del huésped
recibieron más líquidos y más sujetos de control se determina. La creciente prevalencia de hongos,
recibieron vasopresores, transfusiones y mecanismos bacterias grampositivas, gramnegativas altamente resistentes
ventilación cal durante un período de 7 a 72 horas. La bacilos activos, Staphylococcus resistente a la meticilina
mecanismos del beneficio de los principios aureus, enterococos resistentes a la vancomicina y pen-
Se desconocen las terapias, pero pueden incluir la reversiónneumococo
de resistente a la icilina, 66 así como local
hipoxia tisular y disminución de la inflamación patrones de susceptibilidad a los antibióticos,
y defectos de coagulación. 59 tuvo en cuenta la elección de los antibióticos. Observación-
Todos los estudios indican que los resultados de la sepsis 67 y
VENTILACIÓN choque séptico 57 son peores si el microorden causal
Una vez temprana, se ha iniciado la terapia dirigida a objetivos.
Los organismos no son sensibles al antibiótico inicial.
Se debe considerar la ventilación protectora de los pulmones. régimen.
ered. La lesión pulmonar aguda a menudo complica la sepsis,
y ventilación protectora de los pulmones, es decir, el uso PROTEÍNA C ACTIVADA
de volúmenes de marea relativamente bajos - es, por lo tanto, Unaotra
vez que la terapia dirigida por objetivos, la ventilación protectora de los pulmones
aspecto importante de la gestión. Además, se ha iniciado la terapia con antibióticos,
La ventilación con protección pulmonar disminuye la mortalidad debe considerarse
1 el uso de proteína C activada.
y es beneficioso en la lesión pulmonar aguda séptica. 60 Ex- Terapia con proteína C activada (24 μg por kilo-
volumen corriente continuo y apertura repetida y gramo por hora durante 96 horas) se ha informado
cierre de los alvéolos durante la ventilación mecánica disminuir la mortalidad 5 y mejorar la disfunción orgánica
causar daño pulmonar. Vendaje mecánico de protección pulmonar función 68 en pacientes con sepsis grave. Activado
tilación, con el uso de un volumen corriente de 6 ml por La proteína C está aprobada para su administración a pacientes.
kilogramo de peso corporal ideal (o tan solo 4 ml con sepsis grave y un mayor riesgo de muerte
por kilogramo si la presión de meseta supera los 30 (según lo indicado por una fisiología aguda y crónica
cm H 2 O) en comparación con 12 ml por kilogramo de Evaluación de salud [APACHE] II puntuación mayor que
peso corporal ideal (calculado en hombres como 50 + 0,91 o igual a 25 o disfunción de dos o más o-
[altura en centímetros - 152,4] y en mujeres como gans); estos pacientes han tenido el mayor beneficio
45,5 + 0,91 [altura en centímetros - 152,4]) se ha - una disminución absoluta de la tasa de mortalidad de
demostrado que disminuye la tasa de mortalidad (de 40 a 13% - de esta terapia. 69 Sin embargo, una posterior
31%), para disminuir la disfunción orgánica y reducir ensayo de proteína C activada en pacientes con
niveles de citocinas. 61 Presión positiva al final de la espiración
bajo riesgo de muerte (la administración de Drotre-
seguro (PEEP) disminuye las necesidades de oxígeno; cómo- Cogin Alfa [Activado] en la etapa temprana de septiembre severo
nunca, no hay una diferencia significativa en la mortalidad sis [ADDRESS] juicio) se detuvo después de un interino
ity entre pacientes tratados con la PEEP habitual análisis por falta de efectividad. 70 Este resultado
régimen del Síndrome de dificultad respiratoria aguda sugiere que la proteína C activada no es beneficiosa
Drome (ARDS) Clinical Trials Network 1 y aquellos en pacientes de bajo riesgo. La eficacia de activat-
tratados con niveles más altos de PEEP. 62 La proteína C ed no parece depender del sitio

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terapia de drogas
de la infección o del microorganismo infectante, TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN SEPSIS

debido a que todas las bacterias y hongos disminuyen la pro-La anemia es común en la sepsis 80 en parte porque
niveles de teína C. 71 diadores de la sepsis (TNF-α e interleucina-1β)
Traumatismo o cirugía reciente (dentro de las 12 horas), Aumentar la expresión del gen de la eritropoyetina.
hemorragia activa, anticoagulantes terapéuticos concurrentes y proteína. 81 Aunque el tratamiento con recombinantes
agulación, trombocitopenia (definida como una placa eritropoyetina humana nant disminuye la transfusión
cuente menos de 30.000 por milímetro cúbico requisitos, 26 su uso en aleatorizados, controlados
ter), y el ictus reciente fueron criterios de exclusión para los ensayos no lograron aumentar la supervivencia. Eritropoyetina
razones de seguridad en la actividad humana recombinante toma de días a semanas para inducir la producción de glóbulos rojos
Evaluación mundial de la proteína C valuada en casos graves y por lo tanto puede no ser eficaz.
Ensayo de sepsis (PROWESS) de proteína C activada 5 En Dos ensayos utilizaron diferentes estrategias de transfusión
ese ensayo, hubo una tendencia hacia una mayor tasa de en diferentes etapas de la sepsis. 2,80 Rivers et al. 2 usados
sangrado grave (definido como sangrado que requiere un hematocrito del 30% como umbral de transfusión
la transfusión de 3 U de concentrado de hematíes sobre sión en la sepsis temprana como parte de un protocolo de 6 horas.
un período de 2 días o hemorragia intracraneal) La transfusión se asoció con un mejor resultado
entre los pacientes que reciben proteína C activada que venir. Hebert y col. comparó los valores de hemoglobina
entre los pacientes del grupo placebo (3,5% frente a 2%, de 70 y 100 g por litro como umbral de trans-
P = 0,06), especialmente durante la infusión del activado fusión más adelante en el curso de cuidados intensivos. 80 pacientes
proteína C (2,4% frente a 1%). 5 Hemorragia intracraneal se esperaba que permanecieran en la unidad de cuidados intensivos
ocurrió en dos pacientes que recibieron activada (UCI) durante más de 3 días y dos transfusiones
proteína C y en uno que recibió placebo. 5 En el Las estrategias se compararon durante toda su UCI.
Evaluación ampliada de acción humana recombinante permanecer. No hubo diferencia significativa en la mor-
Proteína C activada Estados Unidos (MEJORARNOS) Talidad entre pacientes que recibieron transfusión.
ensayo, se produjo hemorragia intracraneal en el 0,6% de sobre la base de niveles más altos de hemoglobina (100 a
pacientes que recibieron proteína activada C. 72 Meningitis 120 g por litro) y los que lo hicieron sobre la base
y la trombocitopenia grave pueden ser factores de riesgo de niveles inferiores (70 a 90 g por litro). 80
para hemorragia intracraneal. 69 La transfusión es útil si es necesaria durante el
Cuando los datos se examinan juntos, se activa etapa de emergencia de la sepsis; Rivers y col. observado
La proteína C parece ser rentable para una marcada disminución de la mortalidad cuando la transfusión
pacientes con sepsis grave y un alto riesgo de se proporcionó temprano. 2 Hebert y col. sugerir principal
muerte, con el costo por año de vida ajustado por calidad mantener niveles de hemoglobina de 70 a 90 g por litro
ganado que van desde $ 24,484 73 a $ 27,400, 74 que después de las primeras 6 horas para disminuir la re-
es similar a los costos de terapias tales como órganos requisitos. 80 (Debido a que el protocolo de Rivers et al.
trasplante 75 y stents liberadores de fármacos. 76 no se extendió más allá de las 6 horas, no se sabe
El mecanismo de acción por el cual se activa si un umbral de transfusión más alto sería
La proteína C mejora el resultado clínico útil después de 6 horas.)
conocido. Se demostró que la proteína C activada aumenta
proteína C y disminuir los marcadores de la generación de trombina
CORTICOSTEROIDES EN PACIENTES QUE NECESITAN
eración (p. ej., dímero d, un marcador de diseminación CUIDADO CRÍTICO
coagulación intravascular) en un estudio. 77 Aunque Aunque se han considerado los corticosteroides para
La proteína C activada previene la hipotensión, tiene el manejo de la sepsis durante décadas, aleatoriamente
poco efecto sobre la coagulación en un intravenoso humanoEnsayos controlados y detallados sugieren que una
nous modelo de endotoxina de sepsis, 78 lo que sugiere que curso (48 horas) de corticosteroides en dosis altas no
La modulación de la coagulación puede no ser la principal no mejorar la supervivencia en la sepsis grave. 82,83 Porque
mecanismo subyacente a los beneficios cardiovasculares la insuficiencia suprarrenal se está reconsiderando como parte
encajar. Otras terapias anticoagulantes han incluido de shock séptico, se ha renovado el interés
antitrombina III 23 y la vía del factor tisular en terapia con corticosteroides, con especial atención a
hibitor, 24 pero solo la proteína C activada fue eficaz, tiempo, dosis y duración. Varias controversias
tal vez por su complejo antiinflamatorio sobre su uso persisten, sin embargo. Primero, el concepto
ry, 79 antiapoptóticas y anticoagulantes 37 . de la insuficiencia suprarrenal en la sepsis es controvertida.

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En segundo lugar, solo dos (de cinco) 83 pequeños asignadoslaalhipoalbuminemia

azar, es común en la sepsis. En efecto,
Ensayos controlados 84 han demostrado que los corticosteroides
Hamrahian y sus colegas 88 informaron que las críticas
terapia (hidrocortisona en dosis bajas) disminuye la pacientes enfermos con hipoalbuminemia se habían corregido
necesidad de apoyo vasopresor en pacientes con niveles de cortisol total en suero estimulados por ticotropina
hermana En tercer lugar, solo un ensayo con el poder estadístico
que eran
adecuado
subnormales pero estimulantes de corticotropina
informó un beneficio de supervivencia de dicho tratamientoedenniveles de cortisol libre en suero superiores a
pacientes que no tuvieron respuesta a una corticotropina- normal. Cuando se reevaluó a los supervivientes de 6 a 10
prueba de estimulación. 28 semanas después del alta hospitalaria, su corticotro-
Annane y sus colegas 28 evaluaron los patrones oligúricos los niveles de cortisol libre en suero estimulado con alfileres habían disminuido
pacientes con shock séptico dependiente de vasopresores clined al rango normal. Por lo tanto, al azar
que requirió ventilación. Los pacientes se sometieron a y cortisol total sérico estimulado por corticotropina
Prueba de estimulación con corticotropina de 250 μg 28 y fueron
Los niveles deben interpretarse con cautela en los pacientes.
clasificada como con insuficiencia suprarrenal (no se con sepsis e hipoalbuminemia. Annane y
esponse) cuando el nivel sérico de cortisol total aumentó colegas 28 midieron el cortisol total en suero para
por menos de 10 μg por decilitro. 85 pacientes fueron identificar pacientes que tendrían una respuesta a
luego asignados al azar para recibir placebo o corticotropina. Más estudios de corticotropina-
drocortisona más fludrocortisona durante 7 días. Cor- cambios inducidos en los niveles de cortisol libre en suero durante
los ticosteroides mejoraron significativamente la supervivencia
Se necesita
tanto un choque séptico.
en la cohorte general y en el desarrollo prospectivo Los corticosteroides también se han considerado para
subgrupo multado de pacientes que no respondieron el tratamiento del SDRA persistente. 89 Aunque
a la corticotropina; sin embargo, durante un período de 28 días,
la mortalidad fue menor entre los pacientes tratados con
la diferencia en la mortalidad no fue significativa metilprednisolona que entre los que recibieron pla-
(P = 0,09). Pacientes sin respuesta a corticoides cebo en un ensayo pequeño, 89 pacientes en el grupo placebo
tropin que recibieron corticosteroides tuvo una significativagrupo cruzado a la metilprednisolona
mortalidad significativamente menor que los pacientes que recibieron
grupo. Un ensayo aleatorio controlado con placebo de
placebo. Los análisis de subgrupos proporcionan resultados metilprednisolona
inadecuados para SDRA persistente, conducta
evidencia de un cambio en la terapia, sin embargo, dada la ed por la Red ARDS, no mostró diferencias
los muchos ejemplos de terapias que fueron supuestamente entre grupos en la mortalidad a 60 días. 90
bastante exitoso de acuerdo con el análisis de subgrupos, pero Los corticosteroides pueden tener efectos adversos importantes
Posteriormente se demostró que no son útiles para adecuar efectos en pacientes con sepsis, incluyendo neuro-
Ensayos controlados aleatorios con poder estadístico cuádruplemiopatía
86 e hiperglucemia, así como disminución
Los estudios observacionales 87 no ofrecen datos que indiquen
número de linfocitos, inmunosupresión,
determinar cómo responden los pacientes a los corticosteroidesy pérdida
y de células epiteliales intestinales a través de apo-
por lo tanto, proporcionan una guía limitada en comparaciónpto consis. La inmunosupresión que acompaña
ensayos controlados aleatorios. Marik y Zaloga 87 El uso de corticosteroides en la sepsis puede conducir a nosoco-
informó que el 95% de los pacientes en shock séptico habíanmial infección y deterioro de la cicatrización de heridas.
niveles de cortisol sérico por debajo de 25 μg por decilitro; Por tanto, el uso de corticosteroides, así como la
otro grupo 85 ha declarado que durante la séptica diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, en pacientes con
choque, niveles de cortisol de menos de 15 μg por decisión la sepsis es compleja. Ensayos controlados aleatorios
litro debe utilizarse como un indicador de indican que el uso temprano de dosis altas y de corta duración
insuficiencia renal. los corticosteroides no mejoran la supervivencia en se-
Un estudio reciente de cortisol libre en suero ha agregadovere sepsis.
mayor complejidad al diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal
suficiencia en los enfermos críticos. 88 suero total cor-
EVALUACIÓN Y CONTROL
tisol refleja tanto el cortisol unido a la proteína (cortisol
DE LA FUENTE DE SEPSIS
globulina fijadora de sol y albúmina) y cortisol libre
(la forma fisiológicamente activa). Pacientes con sep- Manejo exitoso de la etapa de cuidados críticos
sis que tienen niveles bajos de albúmina sérica pueden tenerde sepsis requiere el apoyo de los órganos afectados (Fig.
niveles bajos de cortisol total en suero (lo que sugiere falsamente
3). Si se identifica un organismo causante (20% de
insuficiencia suprarrenal), a pesar de ser normal o incluso los pacientes con sepsis tienen cultivos negativos 91 ), luego
niveles elevados de cortisol libre en suero (indicando verdaderamente
el régimen de antibióticos debe reducirse para reducir
niveles normales de cortisol) - un punto relevante porque aumentar la probabilidad de aparición de resistencias

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terapia de drogas
organismos importantes. Una búsqueda exhaustiva de la fuente.

dosis de sulina). El estudio involucró cirugías intubadas.
de la sepsis puede requerir imágenes (p. ej., ecografía pacientes cal (principalmente los que se someten a
phy o tomografía computarizada) y drenaje (p. ej., cirugía), no pacientes con sepsis. Insuficiencia intensiva
toracocentesis). lin terapia disminuyó la tasa de muerte en la UCI,
especialmente entre los pacientes que permanecieron en el
VASOPRESINA UCI durante al menos 5 días. Terapia intensiva de insulina
Deficiencia de vasopresina 29 y regulación a la baja de también disminuyó significativamente la prevalencia de
Los receptores de vasopresina 92 son comunes en pacientes sépticos.
soporte ventilatorio prolongado, terapia de reemplazo renal
choque. La vasopresina dilata renal, 93 pulmonar, ce- apia, disfunción neuromuscular periférica y
rebral y coronarias 94 arterias. Infusión intravenosa bacteriemia. Un ensayo reciente del mismo grupo en
sión de vasopresina en dosis bajas (0,03 a 0,04 U por Los pacientes de la UCI médica no mostraron diferencias significativas
minuto) se ha informado que aumenta la presión arterial diferencia en la mortalidad con el uso de intensivos o
seguro, la producción de orina y el aclaramiento de creatinina,terapia
per- con insulina convencional; insulina intensiva
mitigando una disminución dramática en la terapia vasopresora la terapia disminuyó la tasa de muerte entre los pacientes
apy. 29,95 Sin embargo, la terapia con vasopresina puede causarque permaneció en la UCI durante 3 o más días 30
isquemia intestinal, 96 disminución del gasto cardíaco, 95 pero aumentó la tasa de muerte entre los pacientes
necrosis cutánea e incluso paro cardíaco, especialmente en cuya estancia duró menos de 3 días.
dosis superiores a 0,04 U por minuto. 95 Prácticamente Los mecanismos por los cuales la insulina intensiva
todos los estudios de vasopresina en pacientes con sepsis los beneficios de la terapia no se conocen pacientes quirúrgicos,
han sido pequeños y han involucrado infusión aguda pero podrían incluir la inducción de euglyce-
(una infusión proporcionada en 1 a unas pocas horas como mia, los beneficios relacionados con el aumento de insulina
comparado con 1 o más días). Inhibición de nítrico niveles, o ambos. 101,102 La terapia intensiva con insulina es
óxido sintasa con NG-metil- L -arginina hidro- antiinflamatorio 100 y protege endotelial 101
cloruro también disminuyó el uso de vasopresores pero significóy función mitocondrial 103 .
aumento significativo de la mortalidad por shock séptico, 21 Aunque la terapia intensiva con insulina parece
sugiriendo que aparente mejora a corto plazo ser beneficioso en pacientes quirúrgicos, la falta de
en marcadores sustitutos como la hemodinámica puede eficacia en pacientes médicos, combinada con los riesgos
estar asociado con un mayor riesgo de muerte. involucrado para los pacientes que tienen una corta estancia en el
UCI, indica equilibrio clínico y la necesidad de
HIPERGLUCEMIA Y TERAPIA INTENSIVA CON INSULINA un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con
La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son prácticamente
septicemia. 30,31
universal en la sepsis. La hiperglucemia es potencialmente
dañino porque actúa como un procoagulante, 97 en DISFUNCIÓN RENAL Y DIÁLISIS
induce la apoptosis, 98 altera la función de los neutrófilos, La insuficiencia renal aguda se asocia con un aumento
aumenta el riesgo de infección, perjudica la cicatrización demorbilidad,
la herida mortalidad y uso de recursos en pacientes
ing, y se asocia con un mayor riesgo de con sepsis. 55 Tratamiento de reemplazo renal continuo
muerte. Por el contrario, la insulina puede controlar la hiperglucemia
apy disminuye la incidencia de biomarcadores adversos,
mia y mejorar los niveles de lípidos 99 ; la insulina tiene antiin-
pero hay poca evidencia de que cambie
inflamatorio, anticoagulante 100 y antiapoptótico 101 proviene. 104 Dopamina en dosis bajas (2 a 4 μg por kilo
comportamiento. logramo por minuto) ni disminuye la necesidad de
El rango de glucosa objetivo apropiado y la soporte renal ni mejora la supervivencia y, en consecuencia,
se desconocen las dosis de sulina en pacientes con sepsis, Por lo tanto, no se recomienda. 105 La acidosis láctica es
porque no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorizadouna complicación común del shock séptico; sin embargo
realizado para estudiar específicamente a pacientes con eh, el bicarbonato de sodio no mejora ni la hemo-
hermana Los resultados de un ensayo controlado y aleatorizado dinámica ni la respuesta a los medicamentos vasopresores
de insulina en pacientes quirúrgicos sugirió que la cationes. 106
La terapia intensiva con insulina podría ser beneficiosa en
hermana Van den Berghe y sus colegas 31 al azar
SOPORTE Y CUIDADOS GENERALES
asignó pacientes quirúrgicos críticamente enfermos para recibir
infusión de insulina para mantener los niveles de glucosa enElsangre
objetivo del soporte cardiovascular debe ser
de 4,4 a 6,1 mmol por litro (dosis intensiva de insulina) equiparar la perfusión, aunque si es beneficiosa
o 10,0 a 11,1 mmol por litro (convencional en para tratar de mantener la saturación de oxígeno venoso central

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por encima del 70% 2 después de las primeras 6 horas se desconoce.

defensa delRe-huesped y su bloqueo es excesivamente im-
El soporte espiratorio requiere una aplicación continua. munosupresor. 15 Ibuprofeno, 16 activador de plaquetas
de un volumen corriente de 6 ml por kilogramo y un ing factor acetilhidrolasa, 19 bradicinina antago-
protocolo de destete definido (p. ej., el del ARDS nistas, 18 y otras terapias 110 no han mejorado
Red de Ensayos Clínicos 1,62,90 ). Debido a que la sepsis en supervivencia entre pacientes con sepsis.
aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda, pro-
heparina filáctica, que se puede agregar a la NUEVAS TERAPIAS POTENCIALES
Proteína C mejorada: se recomienda para pacientes que Los superantígenos y la manosa son productos bacterianos
no tiene hemorragia activa ni coagulopatía. 107 que pueden ser posibles dianas terapéuticas (Tabla 1).
La nutrición enteral es importante porque es gen- La inhibición del factor tisular, un objetivo proximal, podría
generalmente más seguro y más efectivo que el total de padres mitigar la actividad procoagulante excesiva. Estrategias
nutrición teral. 108 Sin embargo, la nutrición parenteral total aumentar la inmunidad podría mejorar el resultado de
Es posible que se requiera tratamiento en pacientes que han sepsis
tenidocuando se aplica temprano en la sepsis si las medidas de
sepsis abdominal, cirugía o traumatismo. Para los pacientes inmunocompetencia indican inmunodeficiencia
con sepsis que están recibiendo ventilación mecánica ty o cuando se aplica tarde en la sepsis. Interferón gam-
profilaxis de úlceras por estrés con el uso de ma mejoró la función de los macrófagos y aumentó
histamina H 2 antagonistas de los receptores pueden disminuir supervivencia en un estudio de sepsis. 11 Inhibición de apo-
el riesgo de hemorragia gastrointestinal. 109 Pro- ptosis (p. ej., con anticaspasas) mejoró la supervivencia
Los inhibidores de la bomba de tonelada pueden ser efectivos en pero no
un modelo animal de sepsis. 27 Emulsión de lípidos
ha sido evaluado completamente para la profilaxis de úlceras porseestrés.
(que une y neutraliza el lipopolisacárido)
Uso de sedantes, agentes bloqueadores neuromusculares,está siendo evaluado en un ensayo de fase 3; los lípidos pueden
y los corticosteroides deben minimizarse porque modular la inmunidad innata inhibiendo lipopoly-
pueden exacerbar la encefalopatía séptica, sacárido.
polineuropatía y miopatía de la sepsis. El uso
del apoyo inmunológico beneficia a subgrupos específicos de
RESUMEN
pacientes con sepsis (p. ej., pacientes con neutropo-
nia se benefician del tratamiento con col- El manejo óptimo de la sepsis requiere
factor estimulante único). 12 El riesgo de enfermedad nosocomialterapia dirigida; ventilación protectora de los pulmones; un-
la infección en pacientes con sepsis puede disminuir tibióticos; y posiblemente activado proteína C. 56 El
mediante el uso de antibióticos de espectro estrecho, el desteteuso de corticosteroides, vasopresina e intensivos
pacientes de la ventilación, evitando inmunosupresión la terapia con insulina requiere más estudios. Más tarde en el
presión y extracción de catéteres. curso de la sepsis, el manejo apropiado necesario
sita soporte de órganos y prevención de nosoco-
TERAPIAS INEFECTIVAS infección mial. Estudios centrados en objetivos novedosos,
Varios tipos de terapia han demostrado ser ineficaces. mecanismos de acción y terapia combinada
La terapia con antilipopolisacáridos fue ineficaz, 9 puede mejorar el tratamiento actual.
tal vez porque se aplicó tarde (después de la li- Con el apoyo de la Universidad de Columbia Británica.
No se ha detectado ningún conflicto de interés potencial relevante para este artículo.
pico de popolisacárido en la sepsis) o porque el
informó.
Los anticuerpos usados carecían de la capacidad de neutralizarEstoy
la en deuda con mis colegas de la UCI y la División de
popolisacárido. Numerosas terapias que bloquean Medicina de cuidados intensivos (especialmente el Dr. Keith Walley) de St. Paul's
Hospital por su atención a los pacientes, educación y asistencia en
las citocinas proinflamatorias han fallado, tal vez
mi investigación de cuidados críticos; al Dr. Barry Kassen por su revisión de
debido a que el enfoque estaba estrechamente enfocado, el manuscrito; y a la difunta Diane Minshall por su ayuda
formas son redundantes, o las citocinas son críticas para con las Figuras 1 y 2.
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breve registro.

Página 16
Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
CORRECCIÓN
Manejo de la sepsis
Manejo de la sepsis. En la página 1706, la segunda oración

El encabezado Proteína C activada debería haber leído `` Terapia con
la proteína C activada (24 μ g por kilogramo por hora durante 96 horas) tiene
ha informado,'' no `` 24 μ g por kilogramo por minuto para 96 hours''

como se imprime. El texto ha sido corregido en el sitio web de la Revista en
www.nejm.org.
N Engl J Med 2006; 355: 2267

Página 17
CORRECCIÓN 6. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Implementación y ejecución
proviene del protocolo Múltiples Terapias Urgentes contra la Sepsis (MUST).

Crit Care Med 2006; 34: 1025-1032.
Manejo de la sepsis
Al editor: Dos puntos en el artículo de Russell justifican una mayor explicación.

Al editor: La revisión de Russell (edición del 19 de octubre) 1 recomienda
cussion. Primero, en la discusión de la terapia temprana dirigida por objetivos, la
el protocolo utilizado por Rivers et al. 2 y adoptado en el
El autor recomienda mantener una presión venosa central de 8 a
Directrices de la Campaña sis 3 para la reanimación inicial en sepsis grave.
12 mm Hg. Las pautas de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan la
Aunque otros 4 han advertido contra el uso de este protocolo, este
misma presión venosa central, pero agregue que en ventilación mecánica
advertencia no recibió la atención que creemos que merece. Estimados
pacientes una presión venosa central objetivo más alta, 12 a 15 mm Hg,
de volumen intravascular basado en cualquier nivel dado de presión de llenado
Se recomienda tener en cuenta el aumento de la presión intratorácica. 1
no predice de forma fiable la respuesta a la administración de líquidos. Además,
En segundo lugar, en la discusión sobre la proteína C activada, hay una im-
los pacientes con sepsis tienen una oxigenación venosa central característicamente alta
importante observación que Russell no menciona. En el Admin-
saturación del gen debido a la disminución de la extracción de oxígeno. La inicial
istración de Drotrecogin Alfa (activada) en la etapa temprana de la sep-
saturación media de oxígeno venoso central del 50% en el estudio de Rivers
ensayo sis (ADDRESS), 2 análisis post hoc del subgrupo de pacientes
et al. y la alta tasa de mortalidad aumentan la posibilidad de que estos pacientes
que se habían sometido a una cirugía reciente (en los 30 días anteriores) en
Los pacientes llegaron al hospital en un estado tardío, sin tratar, hipovolémico
señaló que los pacientes quirúrgicos con disfunción de un solo órgano que
septicemia. 5,6 Esto puede deberse en parte a un acceso reducido a la atención médica
La proteína C activada recibida tuvo una mortalidad a 28 días más alta que la
y en parte al costo de la atención. 5 Creemos que la hemodinámica
grupo placebo (20,7% frente a 14,1%, P = 0,03). Este hallazgo particular
componente de estas directrices no puede, en este momento, aplicarse a todos
desencadenó un análisis retrospectivo del mismo subgrupo en el Re-
pacientes con sepsis, particularmente aquellos en los que la sepsis se desarrolla mientras
Evaluación mundial combinada de proteína C activada humana en
están en el hospital. Tanto fisiológica como clínicamente este protocolo
vere Sepsis (PROWESS), y se observó un efecto similar. 3 Esto
puede ser incorrecto para muchos pacientes con sepsis.
El resultado argumenta claramente en contra del uso de proteína C activada en este
Azriel Perel, MD subgrupo de pacientes.
Eran Segal, MD
Aman Khurana, MD
Centro médico Sheba
Namita Vinayek, MD
Tel Aviv 52621, Israel
Sioux Valley Hospital University of South Dakota Medical Center
perelao@shani.net
Sioux Falls, SD 57117
El Dr. Perel informa haber formado parte del consejo asesor de Pulsion Medical akhurana@usd.edu
Systems, Alemania.
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3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Sobreviviendo a la sepsis Cam-

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paign pautas para el manejo de la sepsis grave y séptica
proteína C activada humana recombinante para la sepsis grave. N Engl
choque. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. [Errata, Crit Care Med
J Med 2001; 344: 699-709.
2004; 32: 1448, 2169-70.]
4. Marik PE, Varon J. Terapia dirigida a objetivos para la sepsis grave. norte Al editor: Desearía que la revisión de Russell hubiera incluido un
Engl J Med 2002; 346: 1025-1025. discusión exhaustiva del papel de los humanos recombinantes activados
proteína C. Su cobertura de los resultados del ensayo ADDRESS excluye la
5. Ho BCH, Bellomo R, McGain F, et al. La incidencia y el resultado datos perturbadores sobre los subgrupos de pacientes con falla multiorgánica
de pacientes con shock séptico en ausencia de terapia temprana dirigida a objetivos y aquellos con una fisiología aguda y una evaluación de salud crónica
apy. Crit Care 2006; 10: R80-R80. puntuación (APACHE II) superior a 24 (usos aprobados): sin tratamiento
N Engl J Med 2007; 356: 1178

Página 18
Se demostró un beneficio, y la tasa de mortalidad a los 28 días fue aún mayor con frente al 7%; P < 0,001; terapia con insulina convencional, 3% frente a 1%; P = 0,02),
proteína C activada que con placebo. 1,2,3 En contraste, datos favorables el efecto de la terapia intensiva con insulina en el resultado de los pacientes
en subgrupos de alto riesgo en el ensayo PROWESS. La con sepsis fue similar al efecto sobre el resultado de otros pacientes
alta tasa global de hemorragia grave informada en la evaluación ampliada clientes. Este análisis post hoc carecía del poder estadístico para probar
uation of Recombinant Human Activated Protein C (ENHANCE) ensayo que la reducción absoluta del 4% observada en la mortalidad fue significativa
También merecía un comentario, en mi opinión. 1 en un análisis por intención de tratar (esto requeriría 2200 pacientes por
grupo). Sin embargo, la reducción absoluta del 8% en la mortalidad y el 21%

Russell sugiere que la proteína C activada puede ser útil en los
Reducción de la polineuropatía por enfermedad crítica entre pacientes con sepsis.
atención médica de los pacientes con sepsis, sin embargo, hay dudas sobre el papel de
y largas estancias en la UCI que fueron tratados con terapia intensiva de insulina
se han expresado proteína C activada. Otras preocupaciones tienen
apy fueron significativos, y el análisis no reveló daño a los pacientes
surgido del ensayo PROWESS: diferencias importantes entre el estudio
tratados con terapia intensiva de insulina durante menos de 3 días.
grupos en la gravedad de la enfermedad al inicio del estudio, especialmente en
subgrupos de riesgo 2,3 ; cegamiento inadecuado; diferencias en las tasas de Tabla 1. Características de los pacientes en el ámbito médico y quirúrgico
órdenes de no resucitar; la falta de tasas de mortalidad reducidas a los 28 Unidades de cuidados intensivos (UCI).
días entre pacientes sin enfermedad grave a largo plazo; decepcionante
datos sobre el alta de los pacientes a su domicilio 4 ; y la clara posibilidad de que
El cumplimiento de los criterios para detener el ensayo antes de tiempo se produjo por casualidad. 3
Alasdair F. Mackenzie, FRCA
Hospital Queen Margaret
Dunfermline KY12 0SU, Reino Unido
alasdair.mackenzie@faht.scot.nhs.uk
Anton KM Bartelink, MD
Meandro Medisch Centrum
3818 ES Amersfoort, Países Bajos
Referencias
1. Eichacker PQ, Danner RL, Suffredini AF, Cui X, Natanson C.
Reevaluación de la proteína C activada humana recombinante para
sis: hora de un nuevo ensayo controlado aleatorio. Crit Care Med
2005; 33: 2426-2428.
2. Carlet J. Indicaciones de prescripción basadas en ensayos clínicos exitosos
en la sepsis: un ejercicio difícil. Crit Care Med 2006; 34: 525-529.
3. Gardlund B. Tratamiento con proteína C activada (Xigris) en la sepsis: a

droga en problemas. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 907-910.
4. Mackenzie AF. Proteína C activada: ¿sobreviven más? Intensivo
Care Med 2005; 31: 1624-1626.
Para el editor: La revisión de Russell afirma que nuestro análisis aleatorio
ensayos controlados que investigan el efecto de los tratamientos intensivos versus convencionales
terapia con sulinas en pacientes en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) (1548
pacientes) y la UCI médica (1200 pacientes) no incluyó pacientes
con sepsis. 1,2 Sin embargo, entre la población mixta médica y quirúrgica
ulaciones en estos ensayos controlados aleatorios, 950 pacientes podrían ser

identificado con sepsis en el momento de la admisión a la UCI. 3,4 Nosotros
informe aquí el efecto de la terapia intensiva con insulina en los pacientes con
sepsis en comparación con el efecto en otros 1798 pacientes (Tabla 1).
A pesar de una mayor incidencia de hipoglucemia entre los pacientes con sep-
Sophie Van Cromphaut, MD, Ph.D.
sis que entre aquellos sin sepsis (terapia intensiva de insulina, 20%
N Engl J Med 2007; 356: 1178

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Alexander Wilmer, MD, Ph.D. la necesidad de una cuidadosa evaluación y seguimiento de los pacientes tratados
Salude a Van den Berghe, MD, Ph.D. con proteína activada C. Mackenzie y Bartelink plantean preocupaciones sobre
Universidad Católica de Lovaina con respecto al ensayo PROWESS (mis respuestas están entre paréntesis), como
B-3000 Lovaina, Bélgica como características de referencia (en general, estaban equilibradas; ver también Ely
et al. 4 ), cegamiento inadecuado (difícil de evaluar sin datos sobre
resultados), tasas de no reanimación (difícil de comparar con otras

Referencias
estudios, ya que las órdenes de no resucitar no se informan), crónicas
enfermedad (análisis de subgrupos post hoc con poder inadecuado), desaparición

1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Insulina intensiva
señalando las tasas de alta al hogar (la tasa de alta general fue significativa)
terapia en pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367.
significativamente más alto [P = 0.03] 5 con proteína C activada, especialmente en el
subgrupo APACHE II de alto riesgo), y la interrupción temprana por casualidad (el

2. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G y col. Insulina intensiva
El valor de P general de 0,005 sugiere una probabilidad de 5 en 1000 de una
terapia en la UCI médica. N Engl J Med 2006; 354: 449-461.
resultado positivo).
3. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I y col. Tratamiento intensivo de insulina

Agradezco a Van Cromphaut y colegas por informar sobre subgrupos
apia en unidades mixtas de cuidados intensivos médico / quirúrgico: beneficio versus
de pacientes con sepsis de sus ensayos de terapia intensiva con insulina. 6,7
dañar. Diabetes 2006; 55: 3151-3159.
Argumentan que la terapia intensiva con insulina redujo la mortalidad entre
pacientes con sepsis que tuvieron una estancia prolongada en la UCI ( ≥ 3 días). Esto
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definiciones de sepsis y
El análisis de subgrupos post hoc genera hipótesis e indica el
insuficiencia orgánica y directrices para el uso de terapias innovadoras en
necesidad de un ensayo que examine la asociación entre la duración de
septicemia. Pecho 1992; 101: 1644-1655.
estancia en UCI y tratamiento intensivo con insulina en pacientes con sepsis.
Antes de la publicación de mi artículo, informé a la Revista que tenía

El autor responde: Perel y Segal sugieren que las presiones de llenado no
recibió subvenciones de Eli Lilly, Chiron y Glaxo. Esta información
no predice de forma fiable la respuesta al fluido. Saturación de oxígeno venoso central
inadvertidamente se omitió del artículo.
La duración fue muy baja en el estudio de Rivers et al. 1 ; así, estudiaron
sepsis hipovolémica tardía no tratada. Relaciones entre ve- Dr. James A. Russell
saturación de oxígeno, volumen intravascular, fluidoterapia y Universidad de Columbia Britanica
viene son complejas. El estudio de Rivers et al. es el único adecuadamente Vancouver, BC V6Z 1Y6, Canadá
ensayo poderoso de terapia temprana dirigida por objetivos; desafortunadamente, hay jrussell@mrl.ubc.ca
no hay ensayos similares con respecto a pacientes hospitalizados con sepsis. Aunque otras in-
los vestigadores han encontrado una mayor saturación de oxígeno venoso central inicial
Referencias
en pacientes con sepsis en el entorno de emergencia 2 que Rivers et al.
al., se necesitan estudios adicionales para describir el rango de referencia

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Terapia temprana dirigida a objetivos
valores de saturación de oxígeno venoso central en estos pacientes.
en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. N Engl J Med
Khurana y Vinayek sugieren que los pacientes ventilados requieren mayor
2001; 345: 1368-1377.
presión venosa central debido al aumento de la presión intratorácica;
Estoy de acuerdo. El estudio de Rivers et al. 1 sugiere que la respuesta de 2. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Implementación y ejecución
la presión venosa central (y la saturación de oxígeno venosa central) proviene del protocolo Múltiples Terapias Urgentes contra la Sepsis (MUST).
El desafío con líquidos puede ser útil para evaluar la reanimación con líquidos. I Crit Care Med 2006; 34: 1025-1032.
están de acuerdo en que los pacientes quirúrgicos que tienen disfunción de un solo órgano están en
3. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogina alfa (activada)
mayor riesgo de muerte cuando se tratan con proteína activada
para adultos con sepsis grave y bajo riesgo de muerte. N Engl J Med
C y por lo tanto no debe recibir este tratamiento.
2005; 353: 1332-1341.
Mackenzie y Bartelink señalan que `` no hubo ningún beneficio del tratamiento. . .
4. Ely EW, Laterre PF, Angus DC, Bernard GK. Drotrecogina alfa
y la tasa de mortalidad a los 28 días fue aún mayor con proteína activada
administración (activada): demasiados subgrupos. Crit Care Med
C que con placebo´´ en un subgrupo de pacientes de alto riesgo en la EA-
2003; 10: 2564-2565.
Estudio DRESS. 3 El subgrupo de alto riesgo APACHE II de la DIRECCIÓN
ensayo fue pequeño (324 pacientes), y el poder fue de sólo 0,63 (para
5. Angus DC, Laterre PF, Helterbrand J, et al. El efecto de drotreco-
seguir los resultados de mortalidad en el ensayo PROWESS en pacientes de alto riesgo
gin alfa (activada) sobre la supervivencia a largo plazo después de una sepsis grave. Crit
absolutamente); por lo tanto, es difícil determinar estadísticamente si el
Care Med 2004; 32: 2199-2206.
El resultado del subgrupo en el ensayo ADDRESS es un resultado verdaderamente negativo. La
Las tasas de hemorragia en el ensayo ENHANCE son difíciles de evaluar porque 6. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F y col. Insulina intensiva
no hubo un grupo de control concurrente; sin embargo, volvería a enfatizar terapia en pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367.
N Engl J Med 2007; 356: 1178

Página 20
7. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G y col. Insulina intensiva
terapia en la UCI médica. N Engl J Med 2006; 354: 449-461.
N Engl J Med 2007; 356: 1178


Manejo de La Sepsis

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18/7/2021 Manejo de la sepsis

La revista de medicina de nueva inglaterra

La nomenclatura es importante cuando nos ayuda a comprender la fisiopatología de un

La sepsis es la culminación de interacciones complejas entre los microorganismos infecciosos.

n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006 1699

Descargado de www.nejm.org en UC SHARED JOURNAL COLLECTION el 6 de septiembre de 2007.

La revista de medicina de nueva inglaterra

Ruta Mediadores Tratamiento Resultados de ECA

Superantígenos: TSST-1 Anti-TSST-1 No evaluado

Lipopolisacárido (endotoxina) Antilipopolisacárido 9 Negativo

Inmunidad innata TLR-2, TLR-4 Agonistas 10 y antagonistas de TLR No evaluado

Monocitos, macrófagos GM-CSF, interferón gamma 11 No evaluado

Neutrófilos G-CSF † No evaluado

Inmunidad adaptativa Células B (células plasmáticas e inmuno- IgG No evaluado

Vía proinflamatoria TNF-α Anti-TNF-α 13,14 Negativo

Interleucina-1β Antagonista del receptor de interleucina-1 15 Negativo

Interleucina-6 Antagonista de la interleucina-6 No evaluado

Bradicinina Antagonista de bradicinina 18 Negativo

Factor activador de plaquetas Factor activador de plaquetas acetil hidrolasa 19 Negativo

Proteasas (p. Ej., Elastasa) Inhibidor de elastasa ‡ Negativo

Óxido nítrico Inhibidor de la óxido nítrico sintasa 21 Negativo

INMUNIDAD E INFLAMACIÓN INNATAS ESPECIFICIDAD Y AMPLIFICACIÓN DEL INMUNE

1700 n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006

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Ruta Mediadores Tratamiento Resultados de ECA

Vía procoagulante Disminución de la proteína C Proteína C 5 activada Positivo

Antitrombina III disminuida Antitrombina III 23 Negativo

Factor tisular aumentado Antagonista del factor tisular 25 No evaluado

Aumento de plasminógeno Activador de plasminógeno tisular No evaluado

Antiinflamatorio Interleucina-10 Interleucina-10§ No evaluado

Receptores de TNF-α Receptores de TNF-α 13 Negativo

Apoptosis intestinal Anticaspasas 27 No evaluado

Endocrino Insuficiencia suprarrenal Corticosteroides 28 Resultados mixtos ¶

Deficiencia de vasopresina Vasopresina 29 No evaluado

n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006 1701

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Figura 1. Respuestas inflamatorias a la sepsis.

La disfunción multiorgánica en la sepsis puede ser causada,

1702 n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006

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TFPI Activado Trombina-α Plasmina

Figura 2. Respuesta procoagulante en la sepsis.

tors. La disfunción respiratoria se caracteriza por TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA A OBJETIVOS

n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006 1703

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Evaluación clinica Evaluación de laboratorio Gestión

Identificar la fuente de infección.

Evaluar la función de los órganos

Figura 3. Plan terapéutico basado en las etapas temprana y tardía de la sepsis.

1704 n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006

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prueba de estimulación de clavijas.

861 263 817 299 229

sepsis severa; para Annane et al.,

Resultados de ensayos controlados, aleatorizados positivos. *

n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006 1705

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1706 n engl j med 355; 16 www.nejm.org 19 de octubre de 2006

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de la infección o del microorganismo infectante, TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN SEPSIS

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