E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 30209101
R

R
Fecha 14/07/2021 16:05:27 IPS Atiende 53 - CIS COMFAMA RIONEGRO - RIONEGRO
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 1001663638 YOLEIMA EMILSE MEJIA IPS Afiliado 53 - CIS COMFAMA RIONEGRO
VALENCIA
Diagnóstico U071
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio JUEVES 15 DE JULIO Duración 3 - TRES Fecha Fin SÁBADO 17 DE JULIO
R

R
DE 2021 DE 2021
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 71265266 EDWARD PATIÑO ARAGON
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 71265266 - MEDICO GENERAL
R

R
Médico que Genera Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP