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Manual de Exploración

Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica


Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

A MERICO REYES TICAS

 MANUAL DE EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN psiquiátrica
psiquiátrica

 Y 

 MARCHA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

2011.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

DEDICATORIA

PARA

ASDRUBAL RAUDALES ALVARADO

Dedicar este libro a uno de los psiquiatras más


destacados de Honduras, forjador de la enseñanza
de la psiquiatría, profesor emérito de la Universidad
Nacional Autónoma de Honduras, maestro de
muchas generaciones, profesional ético, padre de
familia ejemplar y amigo a toda prueba, es un acto
que estoy seguro comparten quienes tuvimos el
honor de conocerlo.
Loor para el Dr. Asdrúbal Raudales Alvarado.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

INTRODUCCIÓN
a Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) en 1945 incorporó la enseñanza
de psiquiatría en la Facultad de Ciencias Médicas y en 1995 estableció el programa de
Post-grado de Psiquiatría dentro del convenio entre la UNAH, Secretaría de Salud
Pública y el Instituto Hondureño de Seguridad Social.

El Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas conciente de la


necesidad de bibliografía para el desarrollo de sus clases apoyó la iniciativa de sus profesores
para la producción de textos de psicopatología. El primero fue el libro “Introducción a la
Psicopatología” (León Gómez, 1974) y luego el de “Psicopatología General” (León-Gómez,
1977), las “Funciones Corticales Superiores” (Coello-Cortéz R., 1982), “Introducción a la
Psicopatología” (Espinoza D., Reyes-Ticas A., Padilla Herrera D, Rivera M., 1984), y “El
Padilla A., Herrera
Examen del Estado Mental” (Coello-Cortez, R., 1994).

El Postgrado de Psiquiatría siguiendo la misma línea publica el Manual de


Exploración Psiquiátrica (Reyes-Ticas A., primera edición en 1997 y segunda edición en
2000), convirtiéndose en éstos 14 años en un texto de consulta de estudiantes de las Facultad
de Ciencias Médicas, de Psicología y del Postgrado de Psiquiatría, no solo de Honduras sino
de otros países. Ha resultado útil tanto para le enseñanza de las clases de semiología,
psicología,
psicología, psicopatologí
psicopatología
a y psiquiatría
psiquiatría clínica;
clínica; como también,
también, para que
que los profesional
profesionales
es que
atienden pacientes con trastornos del área mental puedan utilizarlo en la evaluación clínica.

Como se terminaran los ejemplares del Manual de Exploración Psiquiátrica se


consideró necesario hacer un nuevo texto, incorporando información reciente en el campo de la
psicopatología, y agregando un capítulo sobre el proceso diagnóstico en psiquiatría con el
nombre “Marcha Diagnóstica”.

El libro
libro guía al clínico
clínico a realiza
realizarr una entrevist
entrevista
a efectiva
efectiva y afectiva
afectiva,, tomar datos
datos del
del
historial
historial clínico
clínico y explorar
explorar los síntomas
síntomas y signos
signos de los paciente
pacientess (para facilitar
facilitar su comprensión
comprensión
cuanta con sugerencias
sugerencias,, ejemplos,
ejemplos, aclaraci
aclaraciones,
ones, ilustrac
ilustraciones
iones,, esquemas
esquemas y pruebaspruebas
neuropsicológicas sencillas). Enseña a interpretar los datos clínicos, clasificarlos y vincularlos
con disfunciones cerebrales o trastornos psiquiátricos específicos, según sea el caso, a
seleccionar
seleccionar loslos estudios,
estudios, complementari
complementarios os de acuerdo al problema
problema clínico,
clínico, a establecer
establecer una
formulación
formulación dinámica,
dinámica, un diagnósti
diagnóstico
co multi axial
axial y un plan de abordaje.
abordaje.

En la sección de anexos, el lector tiene a su disposición formatos de historia clínica


psiquiátrica completa y otra abreviada
abreviada para hacer el reporte de los hallazgos; el Miniexamen
Miniexamen
Mental de Folstein y cols. para
para detectar “síndrome cerebral orgánico” y el test de PRIME- MD,
validado en Honduras para diagnosticar los principales trastornos mentales en atención
primaria.

El capítulo
capítulo cuarto que corresponde
corresponde a “Marcha
“Marcha diagnóstic
diagnóstica”
a” se desarrolla
desarrolla un modelo
médico para evaluar
evaluar el cuadro clínico
clínico de los pacientes
pacientes con trastornos
trastornos psiquiátricos
psiquiátricos y conducir
conducir al
estudiante, paso a paso, a organizar los síntomas y signos para elaborar primero un
diagnóstico sindromático, luego un diagnóstico neuroanatómico, neuroquímico, psicosocial,
etiológico y nosológico, para finalizar con un diagnóstico integral.
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CAPITULO 1 -
El Razonamiento Clínico en la Exploración Psiquiátrica


l diagnóstico en psiquiatría como en cualquier rama de la medicina se hace a través de
un razonamiento
razonamiento clínico
clínico en la que se registran
registran y analizan
analizan datos
datos para
para luego
luego generar
generar y
comprobar hipótesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clínica
psiquiátrica y requiere de conocimientos de semiología general, psicopatología y manejo
adecuado de la entrevista psiquiátrica.

El planteamiento de hipótesis diagnósticas se hace a partir de una adecuada toma de


síntomas y signos, y teniendo una preparación básica de psiquiatría clínica.

El razonamiento clínico se lleva a cabo en cuatro etapas:

1. Adqu
Adquis
isici
ición
ón de
de dato
datoss (sig
(signo
noss y sínt
síntom
omas
as):
):
Se recolecta la información a través de la historia clínica (anamnesis, informes
indirectos,
indirectos, examen físico
físico general y neurológico,
neurológico, examen mental,
mental, pruebas
pruebas de laboratorio,
laboratorio,
pruebas de gabinete y pruebas psicológicas).

2. Gener
eneraación
ción de hip
hipót
ótes
esiis:
Las hipótesis diagnósticas
diagnósticas son recuperaciones que se hacen de la la información médica
acumulada en la memoria a largo
largo plazo a partir de señales que se van adquiriendo por medio
de la memoria de trabajo y la memoria reciente. Aún cuando la memoria a largo plazo tiene una
gran capacidad de acumulación y teóricamente el clínico tendría una disponibilidad ilimitada de
hipótesis,
hipótesis, lo cierto
cierto es que solosolo puede manejar
manejar cuatro o cinco hipótesis
hipótesis diagnósti
diagnósticas
cas
simultáneas
simultáneas debido a la capacida
capacidadd limitada
limitada que tiene
tiene la memoria reciente
reciente para
para procesar 
procesar 
información.

La mayoría de hipótesis en psiquiatría se generan asociando un bloque de señales a


un grupo de formulaciones diagnósticas competitivas y asociando una formulación diagnóstica
con otras adicionales competitivas.

La estrategia de utilizar deliberadamente hipótesis diagnósticas competitivas libera la


carga de procesar información negativa en vista de que la formulación que es negativa para
una hipótesis
hipótesis es positiva
positiva para otra. Esto
Esto puede considerarse
considerarse como una adaptac
adaptación
ión a la
racionalidad restringida del procesador de información humana.

3. Interpretación de síntomas y signos:


Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo
consideración o como datos que no contribuyen a las hipótesis.

4. Evaluación de hipótesis:
Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis
diagnósticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se
procesa de nuevo, generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta obtener 
la verificación de alguna de ellas (Elstein, Bordage, 1979).
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La Entrevista Psiquiátrica
a elaboración de la historia clínica psiquiátrica seguirá los lineamientos generales de una
historia
historia clínica
clínica médica
médica con laslas variantes
variantes que
que son inherent
inherentes
es a la vivenci
vivencia
a de estar 
estar 
deprimido, ansioso o psicótico, y en la que es indispensable una adecuada comprensión
y comunicación. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 1980,
Vallejo Ruiloba, 1991).

La entrevista en psiquiátrica es una técnica para establecer una adecuada relación


entr
entre
e person
personas
as con
con tres
tres prop
propós
ósititos
os:: Uno,
Uno, logra
lograrr la cola
colabo
bora
ració
ciónn del
del pacien
paciente;
te; dos
dos,, obten
obtener 
er 
información
información semiológica
semiológica para realizar
realizar un diagnósti
diagnósticoco sobre un trastorno
trastorno mental;
mental; y tres, brindar 
educación, consejería o psicoterapia (Marietan, 1992).

En el caso
caso de una
una entr
entrev
evis
ista
ta con
con fine
finess sem
semio
ioló
lógic
gicos,
os, se desa
desarr
rrol
olla
la bajo
bajo los
los sigu
siguie
ient
ntes
es
parámetros:

1. Estru
Estruct
ctur
urac
ació
iónn de
de un plan
plan par
paraa la
la entr
entrev
evis
ista
ta que
que incl
incluy
uyaa obje
objetiv
tivos
os,, tie
tiempo
mpo,, cond
condic
icio
ione
ness
del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades.
En el caso de obtención del historial clínico, el objetivo prioritario es abstraer los signos y
síntomas más significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual la entrevista
debe lograr un equilibrio entre el relato libre del paciente y las intervenciones del entrevistador.

2. Real
Realiz
izac
ació
ión
n de la entrev
entrevis
ista
ta en
en un ambie
ambient
nte
e que
que def
defie
iend
nda
a la intim
intimid
idad
ad y el decor
decoro
o del
del
paciente y el secreto profesional.

3. Esta
Establ
blec
ecimi
imien
ento
to de
de un buen
buen “rap
“raport
ort”;
”; es
es deci
decir,
r, una
una rel
relac
ació
ión
n cordi
cordial
al,, afec
afectu
tuosa
osa,, de
confianza y de respeto mutuo, iniciándose con el saludo y la presentación (Ejemplo: “Buenos
días. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de Ud. ¿Tendría la amabilidad de decirme su
nombre?).

4. Entr
Entrev
evis
istar
tar prime
primero
ro al
al paci
pacient
ente
e y lueg
luego
o a los
los fam
famililia
iare
ress u otra
otrass pers
persona
onass acomp
acompañ
añan
ante
tes,
s,
previa autorización del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con
psicosis,
psicosis, en estado de intoxicación
intoxicación con drogas o alcohol, agresivos
agresivos o agitados,
agitados, en la que
deberá entrevistar primero a los acompañantes y luego al paciente.

5. La entr
entrevi
evista
sta con el pacie
paciente
nte debe
debe incl
incluir
uir dos mome
momento
ntos:
s:
a. Entrevista
Entrevista abierta,
abierta, en la que el paciente
paciente habla sin restricci
restricciones.
ones.
b. Entrevista
Entrevista dirigida,
dirigida, en la que el entrevistador
entrevistador formula preguntas
preguntas para
para llenar
llenar todos
todos los
los
datos solicitados en el formato de la historia clínica y profundizar sobre puntos
específicos y de interés.

6. Cada
Cada uno
uno de
de los
los paso
pasoss que
que se den
den y prueb
pruebas
as que
que se
se hag
hagan
an debe
deberán
rán no solo
solo ser 
ser 
explicadas en forma sencilla y clara, sino también tener la seguridad de ser comprendidas por 
el paciente.

7. Cons
Considider
erar
ar la
la desp
despedi
edida
da como
como un act
acto
o psic
psicol
ológ
ógic
ico
o tan
tan impo
import
rtan
ante
te como
como la ini
inici
ciac
ació
ión
n de
la consulta. En este
este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los
cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar 
estudios complementarios, él seguramente pensará que el médico está sospechando algo
grave, aunque
aunque no lo exprese,
exprese, por lo que se debe informar
informar los motivos
motivos que tiene parapara
ordenárselos. Si ya está seguro de la enfermedad que tiene, explique al paciente y a la familia
en qué consiste, cuál es el pronóstico y qué espera del tratamiento, incluyendo efectos
secundarios (Vallejo-Nájera, 1974; Marietan, 1992; McGlynn, Metcalf).
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La Historia Clínica Psiquiátrica


a historia
historia clínica
clínica es el registro
registro minucioso
minucioso y sistematiz
sistematizado
ado de la información
información que se
se obtiene
de un paciente que se ve por primera
primera vez hasta cuando nos despedimos de él. Tiene el
propósito de recolectar síntomas, signos e información sobre los aspectos genéticos,
orgánicos, psicodinámicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y del
funcionamiento global para hacer un diagnóstico, un pronóstico y consecuentemente establecer 
un plan terapéutico.

La historia clínica consta de los siguientes capítulos:


1. Datos ge generales
2. Sínto
íntoma
mass pri
princ
ncip
ipal
ales
es
3. Enfermermedad ac actual
4. Ante
Antece
cede
dentntes
es pers
persononalales
es
5. Ante
Antece
cede
dentntes
es fami
famililiar
ares
es
6. Exam
Examen en fís
físic
ico
o gene
genera rall y neur
neurol
ológ
ógic
ico
o
7. Exame
xamen n men
mental tal gen
genereralal
8. Func
Funcioiones
nes cort
cortic
ical
ales
es super
superio iore
ress
9. Form
Formululac
acióión
n diná
dinámi mica
ca
10. Diagnó
Diagnósti
stico
co Multi-a
Multi-axiaxiall
11.
11. Plan
Plan de
de abor
abordadajeje

1. Dato
Datoss gener
eneral
ales
es::
Toda historia clínica comenzará con los datos generales que tendrán las las siguientes
especificaciones:
a. Nombre : Debe ser completo, acompañándose de los dos apellidos de soltero.
b. Número de expediente : Número proporcionado por el Departamento de Estadística.
c. Edad: Años cumplidos desde la fecha de nacimiento a la fecha actual.
d. Sexo: Si es hombre o mujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios.
e. Raza: Blanca, negra, amarilla, mestiza, indígena, etc. Incluir grupo étnico al que
pertenece.
f. Estado civil: Soltero, unión libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas
la condición actual de “separados
“separados”” o “ juntos”.
 juntos”.
g. Religión: Religión a que pertenece. Señalar si es nominal o practicante.
h. Lugar de nacimiento : Sitio donde nació. Detallar barrio, aldea, municipio, ciudad,
departamento y país.
i. Lugar de residencia : Sitio donde el paciente actualmente vive. vive. Detallar
Detallar dirección
dirección
exacta, que incluya puntos de referencia, teléfonos, correo electrónico (del paciente,
familiares, amigos o vecinos) y emisora que escucha su familia.
 j. Escolaridad: Escribir el nivel educativo aprobado o título obtenido.
k. Ocupación:  Actual actividad que desempeña sea remunerada o no; ejemplo: estudiante,
ama de casa agricultor, etc.
l. Personas que suministran la información : Consignar nombres y parentesco.
m. Información recabada por : Anotar el nombre nom bre y condición académica de la persona que
obtiene la historia clínica (Ejemplo: Practicante interno, estudiante de quinto año de
medicina, residente de psiquiatría de primer año, etc.).
n. Fecha de elaboración de la historia clínica : Indicar fecha y hora.

2. Síntomas principales:
Señalar los motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y poniéndolos
entrecomillados y/o los que diga el acompañante. Puede obtenerse la información
espontáneamente o conseguirse haciendo las siguientes preguntas:

“¿En qué puedo servirle?” 


“Dígame, ¿en qué puedo ayudarle?” 
“¿Qué lo motivó a venir a consulta?” 
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“Aunque trae una hoja de referencia, me gustaría conocer de su propia voz el motivo de su
consulta” 
Evítese preguntas como:
¿De qué está enfermo?” 
“¿Qué
“¿Qué le pasa?” 
pasa?” 

3. Enfe
Enferm
rmed
edaad act
actua
uall
Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente,
pero se complementa
complementa con información
información de familiares
familiares o acompañantes.
acompañantes. Para mantener
mantener el orden
primero describa
describa la información
información del paciente
paciente y luego las de otras
otras personas anotando
anotando la fuente
de información.

En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas
referidos
referidos como “síntomas
“síntomas principales”
principales”,, dejándolo
dejándolo hablar con libertad.
libertad. Luego se pasa a la
segunda etapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronológicamente la aparición de
cada uno de los síntomas, describiendo las circunstancias asociadas y los factores
desencadenantes. Son oportunas las preguntas :

“¿Cuándo
“¿Cuándo inició las molestias
molestias que Ud. refiere?” 
“¿Antes de iniciar éstas molestias estaba completamente bien o tenía otros síntomas?
“¿La condición emocional que usted refiere fue desencadenado por alguna situación personal,
de pareja, familiar, laboral o académico o de otro tipo?” 
“¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde el inicio hasta esta fecha?” 
“¿Qué otras molestias ha estado teniendo?

Se debe hacer una adecuada semiología de cada uno de los síntomas escudriñando
que hay detrás de las expresiones como “nervios”, “ataques”, “insomnio”, “locura”, “depresión”,
“estrés”,
“estrés”, “impotencia
“impotencia”,
”, etc., preguntando
preguntando ¿Qué es lo que quiere
quiere decir con
con esas palabras?
palabras?..

Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como:

“¿Usted duerme bien?” 


“¿A usted le cuesta dormirse?” 
“¿Usted se deprimió a raíz del problema con su esposa, ¿verdad?” 

Haga preguntas neutras del tipo:

“¿Cómo está su sueño?” 


“¿Cómo se sintió al tener
tener el problema con su cónyuge?”.
cónyuge?”.

Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, síntomas, etc., haciendo


preguntas al estilo de:

“Cuénteme más acerca de eso” 


“Me interesa que me detalle ese problema”.

En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cómo se inició su problema, él contestará


reiteradamente que “siempre he sido así” o “desde que yo recuerdo padezco de los nervios”
(como sería el caso de pacientes con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta
situación que el entrevistador deberá mostrar paciencia
paciencia y con mucho cuidado
cuidado especificará al
paciente el síntoma que está evaluando para que lo pueda ubicarlo en el tiempo y darle
seguimiento hasta el momento actual (Espinoza y col. 1984; Soros, 1954).

Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por 


episodios, como es el caso de los trastornos depresivos y bipolares, en los que es
imprescindible describir los síntomas, tratamientos y duración de cada uno de ellos, como
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tamb
tambié
ién
n esp
espec
eciifica
ficarr los
los perí
perío
o os asintomáticos. En este sentido el historiador clínico debe usar 
apropiadamente los términos siguie
siguiente
ntess (ver
(ver figura
figura #1):

 Episodio: Es el período de tiempo, durante el cual el paciente se antiene en forma


consta
constante
nte dentr
dentro
o de un rango de de ple
plena
na sint
sintomomat
atol
olog
ogía
ía con
con un
un núm
númerero
o suf
sufic
iciiente
i de síntomas
como para
para llena
llenarr los criteri
criterio
os sindr
sindromá
omátitico
coss del
del tras
trasto
torn
rno.
o. Un
Un epis
episodi
odioo fina
finaliza hasta que el
paciente alcanza la Recuperación. Un episodio depresivo en promedio se situaría entre 6 y
9 meses en pacientes ambul torios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospit lizados.

 Respuesta  y re isión: Una  “remisión parcial”  es un p ríodo de tiempo


durante el que puede observervarse una
una mejoría
mejoría de tal
tal magnitud
magnitud que el individu
individuo no se encuentra
plenamente asintomático. En la “remisión completa”  la mejoría mejoría es de tal magnitud que el
individuo
individuo queda asintomáti co. Una respuesta puede
asintomático puede defini
definirse
rse como
como el punt
punto en que se inicia
una re
remisión pa
parcial ba
bajo el
el efecto de un tratamiento.

 Recuperación: Se habla de recuperación cuando una remisión” dura


indefinidamente). El término e emplea para designar la recuperación de un episodio y no de la
enfermedad per se.

 Recaída: Es un retorno
rno de
de lo
los sí
síntomas
mas de
del ep
episodio en
en cu
curso,
so, vol
vol iendo a llenar los
criterios del síndrome.

 Recurrencia: Es l presencia
presencia de síntomas
síntomas renovados
renovados indicativos
indicativos de que un nuevo
episodio
episodio ha acaecido
acaecido (Kupfer
(Kupfer, Frank, 1992).

Figura 1: Evolución de
de un Episodio
Episodio Depresivo*
Depresivo*

* Toma
Tomado
do Fran
Frankk upfer (1992).
(1992).
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 Funciones orgánicas generales: Apetito, sed, sueño, defecación y micción.


 Revisión
Revisión por sistema
sistema: Cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, etc.
Preguntar: “¿Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?”.

4. Antec
Anteced
eden
ente
tess pers
person
onal
ales
es::
I. Hist
Histor
oria
ia pre
pre y post
postna
nata
tal:
l:
a. Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades,
amenazas de aborto y parto prematuro, tratamientos y duración del embarazo.
Investíguese si fue hijo deseado.

b. Parto: Condiciones de atención del parto, si fue espontáneo, inducido, por cesárea, uso
de fórceps y tratamientos recibidos.

c. Datos del recién nacido: Presentó o no cianosis, lloró inmediatamente al nacer, necesitó
maniobras de resucitación o incubadora. Si es posible consiga el APGAR.

d. Lactancia: Especificar si fue materna o de otro tipo, el tiempo y los motivos.

e. Desarrollo psicomotor: Investigar a qué edad sostuvo la cabeza, se sentó, gateó, se


paró, caminó y empezó a decir las primeras palabras y el progreso subsiguiente de cada
uno de ellos.

f. Rasgos
Rasgos del desarroll
desarrolloo del niño:
niño: Edad de control de esfínter vesical y anal, y actitud de
los padres sobre estos fenómenos. Consultar sobre chuparse los dedos, onicofagia, pica,
berrinches, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, tics. Buscar rasgos obsesivo-
compulsivos, incapacidad para mantenerse quieto, fobias y situación emocional del niño al
ausentarse su madre (ansiedad de separación).

II. Anteceden
Antecedentes
tes de abuso,
abuso, violencia
violencia y problem
problemas
as con la justici
justicia:
a:
a.  Abuso y violencia: Investigar
Investigar maltrato
maltrato recibido
recibido por el niño de parte de padres
padres u otras
personas; seducciones, caricias y posibilidad de violación sexual. Preguntar:

“¿Alguna vez en su vida alguien tocó su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?” 
“¿Hasta qué punto llegaron esos abusos?” 
“¿Como afectó su vida y como recuerda este hecho?” 

 b. Problemas con la justicia: Preguntarle a él y a sus familiares si ha estado acusado,


detenido o preso y por qué motivos.

III. Personalid
Personalidad
ad previa:
previa:
En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente
previo a su enfermedad actual, por lo que se buscará actitudes, comportamientos, hábitos,
ideas y sentimiento
sentimientoss duraderos que conformen
conformen un estilo de vida. Se recomienda
recomienda algunas
algunas
preguntas para evaluar rasgos de personalidad. Es oportuno hacer las mismas preguntas a los
familiares. De encontrarse datos de comportamiento muy arraigado y duradero, en el que se
sospeche un trastorno de personalidad deberá consultarse las pautas diagnósticas en el CIE y
DSM

 Antes de hacer este bloque


bloqu e de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familiar lo
siguiente: “Las preguntas que le haré a continuación se refieren al periodo previo a
enfermarse”, “Cuénteme como ha sido usted antes de enfermarse es decir su forma de actuar 
sus actitudes y forma de pensar, su estilo de vida”. Una vez recibida la respuesta refiérale que
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le hará lagunas preguntas para conocer más de su personalidad.

Para investiga
investigarr personalida
personalidad
d dependiente:
dependiente:
“¿Ha sido
sido usted seguro de si mismo?” 
mismo?” 
“¿Ha sido indeciso o seguro para tomar decisiones?” 
“¿Qué tanto le preocupa ser abandonado y no ser capaz de cuidarse?” 

Para investiga
investigarr personalida
personalidad
d paranoide:
paranoide:
“¿Es confiado o muy desconfiado con las personas?” 
“¿No es celoso con su cónyuge, pareja o novio. O ha sido exageradamente celoso?
“¿Perdona fácilmente o ha sido muy rencoroso?” 

Para investiga
investigarr personalida
personalidad
d esquizoide:
esquizoide:
“¿Cómo se ha sentido mejor: haciendo actividades laborales y recreativas solo o con otras
 personas?” 
“¿Ha tenido muchos amigos o ha sido solitario?” 
¿Emocionalmente ha sido frío e incapaz de expresar sentimientos (de preferencia preguntarle
al familiar)?

Para investiga
investigarr personalid
personalidad
ad límite
límite (borderline o personalidad con inestabilidad emocional)
se recomienda también pedir información a un familiar:
“¿Ha realizado actos impulsivos (atracones de comida, gastos, sexo, abuso de substancias,
conducción temeraria) que luego se arrepiente?
“¿Sus relaciones por ejemplo de pareja son estables o inestables?
“¿Es una persona tranquila o tiene dificultad para controlar la ira?
”¿Con que frecuencia ha presentado intentos o amenazas de suicidio o de automutilación?

Para investiga
investigarr personalida
personalidad
d evitativa:
evitativa:
“¿En cuanto a trabajos o actividades que implique contacto persona: le gusta o las evita por 
miedo al rechazo o hacer el ridículo?
” ¿Le es fácil o evita entablar relaciones personales sino tiene la seguridad de ser aceptado?
“¿Qué tan sensible es para absorber un fracaso o recibir críticas?” 

Para investiga
investigarr personalida
personalidad
d obsesivo-com
obsesivo-compuls
pulsiva:
iva:
“¿Ha sido usted exageradamente ordenado, perfeccionista, recto?” 
“Cuando ha tomado decisiones, ¿se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones
excesivas?” 

Para investiga
investigarr personalida
personalidad
d antisocial,
antisocial, (preguntar al familiar) ;
“¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?” 
“¿Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?” 
“¿Ha sido agresivo?” 
“¿Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad (familiar, escolar, militar)?” 

IV. Histo
istori
riaa Gin
Gineco
eco-ob
-obstét
stétri
rica
ca::
Solicitar información sobre la edad de su primera menstruación, si tenía información al
respecto y si la afectó emocionalmente. Cada cuánto se le presenta, duración, presencia de
malestares
malestares físicos (dolores)
(dolores) o emocionales
emocionales (irritabilid
(irritabilidad,
ad, tristeza
tristeza o ansiedad) antes o durante la
menstruación. Si es una persona mayor preguntar fecha de la última menstruación y síntomas
del climaterio. Preguntar sobre el número de embarazos, partos, cesáreas, abortos y óbitos.

V. Historia sexual:
Esta sección presenta algunas dificultades explorarlo en nuestro medio. Se recomienda
hacerlo al final de la historia clínica o dejarlo para la siguiente entrevista. Las preguntas se
harán con el debido cuidado, tomando en cuenta la edad, nivel educativo, situación cultural y
en todo caso el entrevistador deberá explicarle al paciente que si alguna de las interrogantes
interrogantes
no desea contestarlas está en su derecho no hacerlo.
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 A manera de introducción hacer preguntas generales:

“La sexualidad es un tema que es necesario abordarlo”:


¿Tiene usted algún inconveniente hablar al respecto?”;
“¿Cuál ha sido la actitud de sus padres sobre el sexo?” ;
“¿Cuándo y cómo adquirió los primeros conocimientos sobre el sexo?” ;
“¿Cómo encuentra su religión en relación a sus actitudes sobre el sexo?” ;
“¿Tiene algún problema para vincularse con el sexo opuesto (timidez, vergüenza, temor,
ansiedad, etc.)?” 
“¿Qué experiencia sexual ha tenido.

Si ha tenido relaciones coitales preguntar:

“Se protege usted o su pareja usando preservativo en las relaciones sexuales?” 


“¿Ha tenido enfermedades
enfermedades de trasmisión
trasmisión sexual?” 
sexual?” 
“¿Han sido satisfactorias sus experiencias sexuales o tiene algún tipo de problemas en la que
se le pueda ayudar?” 
“¿Cuál es su preferencia sexual: con el sexo opuesto, con el mismo sexo o de otro tipo?” 

.
 VI. Trabajo:
Informarse sobre el tipo de ocupación que tiene (ejemplo: contacto con venenos y
solventes), nivel de satisfacción, rendimiento, nivel de estrés y si tiene estabilidad laboral. Si
ha tenido cambios de trabajo, señalar los motivos.

 VII. Escolaridad:
Preguntar sobre la edad de inicio de su educación escolar, rendimiento académico en
la primaria, en la secundaria y en la universidad (años perdidos, clases en que tuvo problemas,
calificaciones obtenidas).

 VIII. Hábitos Nocivos:


Preguntar sobre consumo de alcohol, tabaco, café, marihuana, cocaína, tranquilizantes,
medicamentos automedicados, etc. Infórmese sobre tipos de bebidas o drogas, cantidades que
consume; no se conforme con respuestas como “unos traguitos”, “uno que que otro purito” y trate
de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencillas o dobles de licor,
número de cigarros, número de “líneas” de cocaína que consume durante las 24 horas. Sobre
la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: “de vez en cuando”, “lo normal”, normal”, “los
fines de semana” y trate de especificar los días de la semana que toma, incluyendo los días en
que se “desengoma”, nivel de intoxicación, síntomas de abstinencia, dificultad para cesar el
consumo una vez iniciado; problemas personales, familiares, académicos, laborales,
laborales, judiciales,
médicos, y psiquiátricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de “conciencia” sobre
el problema, motivación para dejarla y tratamientos anteriormente recibidos (inclúyase grupos
de autoayuda como la asistencia a alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos y grupos reli-
giosos).

IX.
IX. Ante
Antece
cede
dent
ntes
es mé
médi
dico
coss no psiq
psiqui
uiát
átri
rico
cos:
s:

Enfermedades
Enfermedades físicas que ha tenido desde la la niñez hasta la fecha fecha actual,
actual,
hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacológicos anteriores y actuales. Hacer 
hincapié en traumatismos craneoencefálicos, epilepsia, “delirios febriles”, hipertensión arterial,
eventos vasculares cerebrales, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis.
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 X. Antecedentes médico psiquiátricos:


psiquiátricos:

Describir los trastornos psiquiátricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la
presente enfermedad. Hacer hincapié en trastornos por ansiedad, depresión, manía, psicosis,
retardo mental, dislexia, déficit atención, hiperactividad; hospitalizaciones y detallar los
tratamientos anteriores y presentes (muchas veces el paciente no sabe que enfermedad ha
padecido
padecido pero el entrevistador
entrevistador puede deducirlo
deducirlo de acuerdo a los medicamento
medicamentoss que ha
recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio.

 XI. Otros antecedentes:


antecedentes:
Consignar datos que no están incluidos en los ítems anteriores y que son importantes.

Graficar
Graficar curso dede la enfermedad:
enfermedad: Una gráfica permite tener una visión rápida de la evolución
del trastorno psiquiátrico. A continuación se dan algunos ejemplos:

a. Paciente
Paciente de 49 años
años con historia
historia de episodios
episodios depresivo
depresivoss a los
los 43, 47 y 49 años,
años, alternado
alternado
con episodios
episodios de manía a los 44 y 48 años. (Figura 2):

FIGURA #2

b. Paciente
Paciente de 30 años
años con historia
historia de sintomatolog
sintomatología
ía depresiva
depresiva continúa
continúa de baja intensidad
intensidad
(distimia) desde los 20 años y actualmente con episodio depresivo mayor. (Figura 3):
FIGURA #3
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c. Pacien
Paciente
te de 70 años
años de edad
edad con síndro
síndrome
me demen
demencia
ciall progre
progresiv
sivo
o desde
desde los
los 65
65 años.
años.
(Figura 4):
FIGURA #4

d. Paciente
Paciente de 15 años quien hace 6 meses meses sufrió
sufrió traumatismo
traumatismo cráneo-e
cráneo-encefál
ncefálico
ico con
pérdida de la conciencia, presentando una crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas
mensualmente; desapareciendo hace dos meses, coincidiendo con el inicio de tratamiento
con fenitoína.(Figura 5):

FIGURA #5

5.  Antecedentes familiares:

Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos


hijos los siguientes puntos: Edades,
Edades,
ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de
ellos, preguntar la causa, a qué edad murió, qué edad tenía el paciente y cómo lo afrontó.
Detallar los antecedentes médicos y psiquiátricos de cada uno de ellos.

I. Vida marital:
Preguntar sobre el cónyuge o pareja: edad, rasgos de personalidad, ocupación, tiempo
de unión, tipo de relaciones entre ellos (amigable, distante, separaciones, riñas, maltratos, etc.
y vida
vida sexual
sexual).
).
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II. Otros familiares:

Referirse aquí a otros familiares que conviven en la misma casa o que tengan una
vinculación cercana con el paciente y preguntar sobre el tipo de relación y actitud que tiene con
el paciente. Incluir antecedentes médicos y psiquiátricos de abuelos, tíos, sobrinos y primos.

III. Familiograma:

Es la descripción de los antecedentes familiares y la dinámica que existe entre ellos por 
medio de símbolos (Goldrick,
(Goldrick, Gerson,
Gerson, 1985) (ver figura 6):

FIGURA #6
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Ejemplo de Familiograma (Figura 6): Paciente hombre de 50 años de edad que presenta
trastorno depresivo recurrente, en unión libre y con relaciones conflictivas con su señora de 40 
años, con
con quien tiene
tiene un hijo de
de 16 años que abusa
abusa de drogas
drogas y mantiene una relación
relación distante
distante
y una hija
hija de 22 años
años con la que tiene
tiene buenas
buenas relaciones,
relaciones, casada
casada sin
sin hijos.
hijos. El paciente
paciente es hijo
hijo
único. Su padre de 79 años, sano y su madre de 78 años con trastorno depresivo recurrente.
Conviven
Conviven en la misma casa
casa sus padres esposa
esposa e hijo. Mantiene
Mantiene buenas relaciones
relaciones con
con ambos
 padres.
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Familiograma
Familiograma General:
General: (ver figura 7).

FIGURA #7

Familiograma de Dinámica familiar: (ver figura 8).

FIGURA #8
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6. Examen
Examen físico
físico genera
generall y neurol
neurológi
ógico:
co:
Realizarlos conforme a las técnicas convencionales (Medina, López, 1995). Llenar la
información de acuerdo al siguiente formato:

Examen
Examen físico general
general
Pulso: Frecuencia ca
cardíaca: T.A. (B.I.): T.A. (B.D.): Tº:

Peso: Talla:

Cabeza:

Cuello:

Tórax:

 Abdomen:

Genitales:

Sistema:

Musculo esquelético:

Piel y faneras:

Examen neurológico:

Lateralidad manual:
Nervios craneales:
Sistema motor:
Sistema sensorial:
Reflejos:
Función cerebelosa:
Otros signos:
Esquematiza
Esquematizarr los
los siguientes
siguientes hallazgos
hallazgos (ver ejemplo
ejemplo de
de la
la figura
figura 9).

EJEMPLO: Paciente con síndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parálisis del miembro
superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente
hiperactivos. Reflejo plantar extensor
extensor e hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal.

FIGURA #9

SENSIBILIDAD
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7. Exam
Examen
en men
menta
tall gen
gener
eral
al::
CUADRO
CUADRO #1:

El examen mental general comprende:


1. Aspecto y actitud general 7. Sensopercepción
2. Consciencia 8. Conducta motora
3. Atención 9. Afectividad
4. Orientación 10. Pensamiento
5. Memoria 11. “Insight”  
6. Abstracción 12. Juicio

Introducción.
La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del
paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y
pruebas específicas.

El examen
examen mental tienetiene una validez
validez temporal
temporal y se constituye
constituye en un instrumento
instrumento
importantísimo que además de evaluar en el momento las funciones mentales permite seguir la
evolución de un trastorno mental. Para realizar en forma óptima el examen mental se requiere
del paciente dos requisitos: que colabore y que comprenda las
las pruebas.

Las respuestas a las preguntas y a las pruebas deben escribirse textualmente y al final
de cada una de las partes del examen mental exploradas se hará la interpretación de los
resultados en el apartado titulado “Conclusión” (ver la historia clínica modelo: anexo No.1).
No.1). Por 
ejemplo, si las pruebas de memoria están normales, la conclusión dirá “memoria normal”. Si se
encuentran fallas tendrá que describirlas y explicar si son debidas a una distractibilidad por 
ambiente inadecuado o ansiedad, por desinterés por depresión o por daño de áreas cerebrales
específicas. Debe recordarse que hay una relación entre las distintas funciones mentales, de
tal manera que al estar alterada una de ellas puede afectar las otras. Un caso sería la de un
paciente que por intoxicación por drogas presenta obnubilación (trastorno de la conciencia),
inatención (trastorno de la atención), desorientación en tiempo y lugar (trastorno de la
orientación)
orientación) y disminució
disminución
n de la memoria reciente
reciente (trastorno
(trastorno de memoria). En éste caso
trastorno de conciencia es el primario y el de atención, orientación y memoria, secundarios,
porque se requiere un buen estado de alerta para realizar adecuadamente las otras funciones
cognitivas. Se puede presentar también un paciente negativista que responderá con un “no sé”
a todas las pruebas sin que signifique que la función mental que explora está alterada. Otro
paciente con ideación delirante y con alucinaciones al momento de la entrevista tendrá
respuestas
respuestas inadecuadas
inadecuadas a las pruebas
pruebas por esos motivos
motivos y no porque la función que se examina
examina
esté comprometida primariamente.

1.  Aspecto y actitud general: Son las observaciones directas que se hacen del
paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle.

Exploración del aspecto y actitud en general:


 A. Aspecto:

Describir, sexo, edad aparente y cronológica, raza, estado nutricional, estado de salud,
vestuario e higiene personal.

B. Act
Actitu
itud gen
genera
eral:
Valórese de acuerdo a la actitud que toma el paciente en relación al entrevistador,
familiares y otro personal presente al momento de la entrevista. Señálese si asiste
voluntariamente o es traído a la fuerza; si es cooperador, indiferente, amedrentado,
amenazante, hostil, evasivo, sarcástico, dramático, servicial, jocoso, seductor, retraído o
mutista.
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C. Obse
Observ
rvac
acio
ione
ness espe
específ
cífic
icas
as::
 Anotar aquí en donde se realiza la exploración: habitación del paciente, consultorio u
otro ambiente, describiendo si existe privacidad y otras características. Si el enfermo acude
solo o acompañado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes,
especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental.

2. Conciencia:
El término “conciencia” tiene varias acepciones: se usa popularmente con una
dimensión moralista de censura-culpa (“hombre sin conciencia”). En el campo de la psicología
dinámica se habla del “consciente” (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la
“conciencia individual y colectiva”. En la dimensión sociológica Marx plantea que “No es la
conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que
determina
determina su conciencia”
conciencia” (Padilla,
(Padilla, 1983).
1983). En
En psiquiatrí
psiquiatría
a algunos
algunos profesional
profesionales
es hablan
hablan de
“conciencia de la captación del yo corporal, del yo psíquico y del mundo circundante” en
referencia a trastornos del esquema corporal, despersonalización y desrealización
respectivamen
respectivamente
te (Padilla,
(Padilla, 1983, Dorsch, 1978). También
También se utiliza la frase “conciencia
“conciencia de
enfermedad” como sinónimo de “insight”.

En este capítul
capítuloo se hablará de
de conciencia
conciencia pero como unun fenómeno
fenómeno neuropsicoló
neuropsicológico,
gico,
en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular 
ascendente
ascendente (SARA)
(SARA) y la corteza cerebral y la definiremos
definiremos como una
una función
función cerebral primaria
primaria a
través de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y
de los estímulos externos e internos que le afectan.(Jaspers, 1913;Monrad-
Krohn,1967,Magoun,1968,Reyes-Ticas, 1983, OMS, CIE-10, 1992, DeJong, 1992; Ayuso,
Carula, 1992).

El nivel de conciencia se altera en diferentes grados, por diferentes mecanismos que


involucran factores orgánicos
orgánicos y psicológicos, que a continuación describimos:

CUADRO
CUADRO #2:

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

I. Trastorno por pérdida súbita y transitoria de la conciencia:


Sincope
Crisis
Crisis epilépticas
epilépticas
Conmoción
II. Trastorno por disminución gradual de la conciencia:
Obnubilación
Somnolencia
Estupor 
Coma
Muerte cerebral

Trastornos de la conciencia: (Cua


(Cuadro
dro 2)

I. Pérdid
Pérdidaa súbi
súbita
ta y tran
transit
sitori
oriaa de
de la
la conc
concien
iencia:
cia:
a. Síncope: Pérdida súbita y breve de la conciencia en forma total o parcial, que usualmente
se acompaña de pulso rápido y débil, respiraciones rápidas, palidez, sudoración profusa y
piel fría, sin secuelas neurológicas, secundaria a factores patofisiológicos y psicológicos
que a través de una acción vasopresora produce anoxia o anemia transitoria del cerebro,
tal vez con alteraciones de la química sanguínea. Son precipitados por dolor, pérdida de
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sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, náusea, preocupación, miedo, shock, prolongado
período de estar parado, bruscos cambios de posición, o trastornos emocionales.

Las causas más frecuentes del síncope son:


 Hipotensión ortostática por ingestión de substancias,
 Trastorno del ritmo cardíaco,
  Anemia,
  Anoxemia,
 Hipoglicemia,
 Síndrome
Síndrome de hiperventila
hiperventilación
ción y
  Ataques de pánico.

b. Crisis epiléptica: La mayoría de las crisis epilépticas se acompañan de pérdidas súbitas


y recurrentes de la conciencia.

c. Conmoción: Estado clínico caracterizado por la pérdida súbita de la conciencia posterior 


a un traumatismo craneoencefálico, sin existir fractura ni secuelas neurológicas pero que
después de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente, se acompaña de
síntomas psiquiátricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irritabilidad, ansiedad, tristeza
e hipocondría, tipificado en el CIE-10 (OMS, 1992) como síndrome postconmocional.

II.
II. Dism
Dismin
inuc
ució
ión
n grad
gradua
uall de la
la conc
concie
ienc
ncia
ia::
a. Obnubilación: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atención, descenso de la
reactividad
reactividad ante los estímulos externos.
externos.

b. Somnolencia (letargia o hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse


en la entrevista).

c. Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estímulos dolorosos.


d. Coma: Pérdida completa de la conciencia sensibilidad y motilidad.
e. Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoeléctrico. Ausencia de potenciales de
activación.

Los trastornos por disminución gradual de la conciencia forman parte del DELIRIUM,
con la característ
característica
ica de fluctuar
fluctuar de un grado
grado a otro en un período
período corto de tiempo.
tiempo. Las causas
causas
más frecuentes de los trastornos de conciencia por disminución gradual de la conciencia son:
 Traumatismo craneoencefálico,
 Enfermedad cerebrovascular,
 Intoxicaciones (alcohol y drogas),
 Infecciones
Infecciones cerebrales
cerebrales y
 Trastornos metabólicos.

En psiquiatría existen algunos trastornos específicos como el estupor disociativo y el


trastorno de trance y de posesión (OMS, CIE-10, 1992) que se acompañan de alteraciones de
la conciencia
conciencia que puede
puede semejar a una pérdida
pérdida súbita
súbita y transitoria
transitoria de la conciencia
conciencia o
cualquiera de los estados descritos en la disminución gradual de la conciencia de origen
psicógeno ya que no se encuentra un mecanismo orgánico estructural que la provoque, se
asocia siempre a un estresor psicosocial y por lo general cursa con signos vitales, reflejos y
electroencefalograma y exámenes de imagenología normales. Sin embargo la la pérdida súbita y
transitoria que a veces acompañan a los trastornos fóbicos y de pánico, se explican más racio-
nalmente
nalmente por un mecanismo
mecanismo vasopresor
vasopresor (síncope),
(síncope), que por uno psicógeno (OMS,(OMS, CIE-10,
1992, DeJong,
DeJong, R., 1992).
1992).
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Exploración del estado de la conciencia:


El estado de conciencia se evaluará mediante el siguiente procedimiento:

Observación: ¿El paciente responde normalmente a los estímulos externos?


Conversación: ¿Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera así,
¿puede responder a preguntas que se le formulan en voz alta?

Estimulación: ¿El paciente responde cuando se le sacude o se le hace estímulos dolorosos?


Signos vitales y reflejos : Si está inconsciente, ¿Cuál es el pulso, presión arterial,
respiración, reflejos pupilares y otros?

En caso de presentar estupor o coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo


a la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2), (Jennett, Bond, 1975).

CUADRO
CUADRO #3:
Escala Coma de Glasgow Puntaje
 Apertura espontanea 4
 A. MEJOR RESPUESTA
RESPUESTA Luego de estimulo verbal 3
OCULAR Luego de estimulo doloroso 2
No hay respuesta 1
Orientado. Lenguaje adecuado 5
Desorientado. Lenguaje adecuado 4
B. MEJOR RESPUESTA
Lenguaje inadecuado 3
VERBAL
Sonidos incomprensibles 2
No hay respuesta 1
Obedece órdenes verbales 6
Localiza estímulo doloroso 5
C. MEJOR RESPUETA Retira extremidades con mov
movimie
mientos de flexión 4
MOTORA Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
No hay respuesta 1
Nota: Glasgow 15/15 = consciencia normal. Glasgow 3/15 = Estado de Coma

3. Atención
Es el enfoque
enfoque de la conciencia sobre determinado estímulo que da lugar a un aumento
de la claridad del objetivo, limitando la actividad mental a la vez que la intensifica. La atención
favorece el proceso de fijación de la memoria y es indispensable para cualquier elaboración
psíquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la
afectividad.

CUADRO
CUADRO #4:
CLASIFICACIÓN DE
DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN:
ATENCIÓN:
I. Inatención
II. Distractibilidad
III. Perseveración

Trastornos de la atención: (Tabla 3): (Jaspers, 1913; Betta, 1962, Padilla, 1984; Reyes-Ticas,
1984; Rojas; Winegardner, Judd, 1992, Coello-Cortez, 1994, Faber 2009)

I. Inatención: Incapacidad para poner atención. Es común encontrarlo en los trastornos


psiquiátricos o neurológicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia
(síndromes cerebrales orgánicos), de la voluntad o de la afectividad (trastornos depresivos).
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II. Distractibilid
lidad : Incapacidad para concentrarse en determinado estímulo, por lo que
frecuentemente
frecuentemente cambia su foco foco dede atención.
atención. Se encuentr
encuentraa en episodio
episodioss maniacal
maniacales,
es,
delirium y en trastorno con déficit de atención e hiperactividad.

III. Perseveración: Es la incapacidad de cambiar la atención de un estímulo a otro. El


paciente
paciente persiste
persiste en dar respuestas
respuestas verbales
verbales (sílabas,
(sílabas, palabras,
palabras, temas) o motoras
(persevera en repintar un dibujo). Este síntoma se encuentra asociado a disfunción del
lóbulo frontal.

Exploraci
Exploración
ón de la atención:
atención:

La atención debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta función
puede alterar la evaluación de otras áreas del examen mental.

Entrevista:

La primera evaluación la tenemos al momento de dialogar con el paciente: ¿El paciente


mantie
mantiene
ne el hilo
hilo de la conversa
conversació
ción?,
n?, ¿requi
¿requiere
ere repeti
repetirle
rle las
las pregunta
preguntas?,
s?, ¿se distr
distrae
ae
fácilmente? o ¿persevera al dar respuestas?

Pruebas:

1. Prue
Prueba
ba de los
los días
días de la sema
semana
na::

“Dígame en orden los días de la semana”. Si el paciente contesta bien, realizar la


prueba de atención pidiéndole lo siguiente: “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es
decir de atrás para adelante”

2. Prue
Prueba
ba de los
los mes
meses
es del
del aaño
ño::

“Dígame en orden los meses del año”. Si el paciente contesta correctamente entonces
hacer la segunda prueba solicitándole: “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es decir 
de atrás para adelante”.

Las pruebas de los días de la semana y los meses de año se evalúan por el esfuerzo y
se espera que una persona con buena atención haga cada prueba en menos de un minuto.
Describa si la
la inatención presenta: omisión (Ej. “Domingo, sábado, viernes,
viernes, miércoles, lunes”; o
transposició
transposición
n de una o varias
varias palabras (“Diciembre,
(“Diciembre, noviembre,
noviembre, septiembre,
septiembre, octubre, julio,
julio,
agosto, junio, etc.”).

3. Prueba de
de llaa “A
“A”

Para enseñarle la prueba se le dice: “Le voy a leer una letras y cada vez que escuche
la letra “O”, usted dará un golpe con el lápiz sobre la mesa. Lea la lista de palabras a una
misma velocidad de un segundo por letra:

M T O S R L B O A N O.

Si se equivoca se le corrige. Una vez que lo ha entendido se procede a la prueba de la


letra “A”:
U R L A O N S L A E X A T M B I C R T A D E F S P A G H
Q A I L Z Ñ U H L K A N E F O J A M B X Z R B A R Y A S
O V U S A C T A L R P N E Q A M Z W Y K A I F Ñ S P T A
E O N A L N R T Y C X A U P B X S D A E V H K J Ñ P A Q
C Z T A S
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4. Orie
rienta
ntació
ción:
Orientación viene del latín “orión” que significa “yo levanto”, refiriéndose al amanecer y
sin duda asociado a la práctica religiosa de mirar hacia el oriente. Se conoce dos tipos: la
orientación general y espacial.

La orientación general se define como la capacidad para precisar los datos sobre una
situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientación general
se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos frontales en donde se integra la
información proveniente de la percepción y de la memoria, teniendo
teniendo una conciencia lúcida
lúcida y
atención adecuada. La orientación espacial, es la facultad de conocer la posición de uno en
relación al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relación de los objetos entre sí y con
uno mismo y estar consciente de la posición de las diferentes partes del cuerpo. Los lóbulos
parietales son los responsables de la orientación espacial al analizar la información proveniente
de los estímulos de la retina, de los receptores de los músculos de los ojos, del laberinto, de los
propioceptores de las articulaciones y músculos del cuello, del tronco y de las extremidades.
Vinculada con la orientación espacial está la orientación geográfica, que es la manera como
una persona se relaciona con los objetos de la superficie terrestre. Esta función incluye:
habilidad de mantenerse con sentido de dirección en un lugar desconocido, dibujar un mapa,
señalar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientación durante el movimiento
(Rubio,
(Rubio, 1967; Vallejo-Náj
Vallejo-Nájera,
era, 1974; León-Gómez,
León-Gómez, 1977; Luria, 1977; Padilla, 1984; Climent,
Climent,
1989; Kaplan, Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Coello-Cortez, 1994).

La pérdida
pérdida de la función
función de orientaci
orientación
ón se llama
llama desorientaci
desorientación.
ón. La desorientació
desorientación
n
general (tiempo, lugar y persona) primaria es rara encontrarla y es debido a una disfunción
disfunción
prefrontal
prefrontal y la secundaria
secundaria está asociada
asociada a trastornos
trastornos de la conciencia
conciencia que suceden en las
disfunciones cerebrales difusas o en alteraciones de la memoria reciente. El evaluador clínico
deberá tomar en cuenta
cuenta un tipo de desorientación
desorientación general
general se encuentra
encuentra en los trastornos
psiquiátricos que cursan con apatía y desinterés, como es el caso de pacientes con depresión.
 Algunos pacientes por el mecanismo psicótico de ideas delirantes místicas, puede decir que él
es el “sacerdote Juan”, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras
son monjas. Un campesino que por llevar una vida monótona, en el que el calendario ni el
horario
horario tienen importancias,
importancias, pueden
pueden desconocer
desconocer el día y la fecha, En todos estos casos
casos se
hablaría de una pseudodesorientación.

La desorientación
desorientación espacial/
espacial/geográfi
geográfica
ca es siempre secundario
secundario a una disfunción del
lóbulo parietal.

La desorientación derecha-izquierda, agnosia de dedos, agrafia y acalculia son


síntomas
síntomas del síndrome
síndrome de Gertsman asociado
asociado a una lesión del girus
girus angular
angular del lóbulo parietal
parietal
del hemisferio dominante (DeJong, 1992).

El estudio de la orientación se hace en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y


espacio.
CUADRO
CUADRO #5:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN
I. Desorientación general,
II. Desorientación espacial/geográfica y
III. Desorientación del espacio corporal.

Exploración de la orientación:

Orientación en tiempo:

¿Qué día de la semana es hoy?


¿En qué fecha estamos?
¿En qué año estamos?
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Preguntas alternativas que deberán hacerlas solamente si el paciente no contesta o lo


hace incorrectamente. Se escogen las preguntas que más se acerquen al período que se está
evaluando:

¿Estamos a principios, mediados o finales de año?


¿Estamos a principios, mediados o finales del mes?
¿Estamos a principios, mediados o finales de la semana?
¿A cuánto estamos de las fiestas patrias?
¿A cuánto estamos de semana santa?
¿A cuánto
cuánto estamos de lala navidad?
navidad?

 Al hacer el comentario sobre tomar en cuenta que normalmente


puede haber errores de uno o dos días en las fechas.

Orientación en lugar:

¿Dónde estamos en este momento?


¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué ciudad (o pueblo)
pueblo) estamos?
estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?

 Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento


m omento de despertar 
desper tar 
de una sedación.

Orientación en persona:

Orient
Orientaci
ación
ón alopsí
alopsíqu
quica:
ica:

¿Quién soy yo?


¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar)

Orientación autopsíquica:

¿Cuál es su nombre?
¿Cuántos años tiene?
¿Está casado (a) o soltero (a)?
¿Qué religión tiene?

No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clínica le preguntamos


directamente estos datos al paciente.

Orientación en espacio geográfico:

Preséntele un croquis del mapa de Honduras


Honduras y que le localice los siguientes departamentos:

Choluteca
Cortés
Islas de la Bahía
Francisco Morazán

En el mapa de Honduras, pregúntele ¿dónde está el norte y el sur?

Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo


adecuado para conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si está hospitalizado,
que señale donde está su cama, el comedor, el baño, etc. Si está en la consulta externa y
reside en el lugar, que señale donde está la colonia o el barrio dónde vive.
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Orientación en espacio corporal


c orporal

¿Cuál es su mano izquierda?


¿Cuál es su mano derecha?
Con su mano izquierda tóquese la oreja derecha

Con el paciente con los


los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por 
último el de en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra
mano, al momento de tocárselos.

En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos


hay entre
entre los que se le tocaron.
tocaron.

5. Memoria
La memoria es una función vulnerable a diferentes procesos patológicos que incluyen:
enfermedades degenerativas, eventos vasculares, tumores, traumatismos craneoencefálicos,
hipoxia, cirugía cardíaca, malnutrición, trastorno por déficit de atención, depresión, ansiedad,
efectos secundarios de medicamentos y el envejecimiento normal. Por lo tanto su conocimiento
y exploración resulta muy importante.

Memoria es la capacidad cerebral para registrar, conservar y evocar información.


Cuando la información
información adquirida
adquirida modifica
modifica el comportamiento
comportamiento se habla
habla de aprendizaje.
aprendizaje. La
entrada y conservación
conservación de la informaci
información
ón dentro
dentro del proceso
proceso de la
la memoria
memoria sigue la siguiente
siguiente
vía:

1. La información
información entra por
por los sentidos
sentidos y se retiene en las áreas
áreas sensoriales
sensoriales corticales
corticales
con un número limitado de elementos (hasta 9) y por 250 milisegundos hasta dos
segundos.

2. Si la persona
persona le presta
presta atención,
atención, por
por ejemplo
ejemplo al hablar
hablar con alguien,
alguien, orienta
orientarse
rse mientras
mientras
conduce su automóvil, retener en su mente el número telefónico antes de marcarlo, los
datos pasan a formar parte de la información que es manejada por la región prefrontal
como memoria de trabajo o atencional. Aquí los datos cambian en forma rápida, durando
su almacenamiento de segundos a minutos.

3. De acuerdo
acuerdo al interés particular
particular de una persona
persona en registrar y conservar
conservar datos,
datos, estos se
depositan en diferentes estructuras: acontecimientos personales en lóbulo temporal medial
(hipocampo y áreas parahipocámpicas); información general, en lóbulo temporal
inferolateral; y las destrezas y habilidades, en cerebelo y ganglios basales. La información
información
puede quedar archivada minutos a años.

CUADRO
CUADRO #6:
MECANISMO DE ENTRADA Y CONSERVACIÓN DE LA
L A INFORMACIÓN EN EL PROCESO
DE LA MEMORIA

1. Se retiene
retienen
n los estímulos
estímulos en áreas sensoriales
sensoriales corticales
corticales hasta
hasta por
por dos
dos segundos,
segundos,
2. Por atenció
atenciónn activa
activa pasa a region
regiones
es prefr
prefront
ontale
aless donde
donde se mantien
mantienee por segundo
segundoss a
minutos.
3. Si la informació
informaciónn es de interés
interés se deposita
depositan
n en lóbulo temporal
temporal medial
medial (acontec
(acontecimient
imientos
os
personales), lóbulo temporal inferolateral (información general) y ganglios basales y
cerebelo (destrezas y habilidades). Los datos pueden durar guardados minutos, horas y
años.

La memoria como proceso neurobiológico atraviesa por dos fases:

a. Memoria
Memoria a cort
corto
o plazo
plazo que dura
dura minut
minutos,
os, en
en las que
que se activ
activan
an circu
circuito
itoss
neuronales acompañados de cambios eléctricos y neuroquímicos que afectan la
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función sináptica y sus contactos.


b. Memoria
Memoria a largo
largo plazo
plazo con
con duración
duración de
de horas,
horas, días
días o más tiemp
tiempo
o que se
se requier
requiere
e
de modificaciones en la neuroplasticidad a través de cambios en la expresión
génica y de síntesis de nuevas proteínas.

TIPOS DE MEMORIA:

Lo que llamamos memoria realmente son varios sistemas de memoria que dependen
de estructur
estructuras
as cerebrales
cerebrales diferentes
diferentes tal
tal como
como ha sido demostrado
demostrado por
por estudios
estudios
neuropsicológicos de pacientes con lesiones focales, estudios neuroanatómicos en humanos y
animales, experimentos en animales, con tomografía con emisión de positrones e imagenología
con resonancia magnética funcional.
Otra novedad es que existen dos modalidades de memoria:

1. Memoria explícita y declarativa cuando la información puede explicarse y evocarse


concientemente (ejemplo: puedo explicar un hecho sucedido y evocarlo concientemente).

2. Memori
Memo riaa impl
implíc
ícit
ita,
a, cuando los datos no pueden ser explicados y evocados
concientemente, pero se conoce su contenido por cambios de conducta que se desarrollan
en forma automática (por ejemplo: se sabe que aprendió información sobre manejo de un
automóvil porque puede observarse si lo conduce bien, mientras lo evoca
automáticamente).

Se conocen
conocen 45 sistemas
sistemas de memoria:

A. Memoria de trabajo , inmediata o atencional: es una memoria con modalidad explícita y


declarativa en que la información se mantiene por atención activa y concientemente por 
utilizando áreas de asociación de la corteza prefrontal. Integra la información
corto tiempo utilizando
sensorial de cada momento; enumera los datos actuales y combina estímulos sensoriales
con datos
datos almacenados
almacenados por la experiencia,
experiencia, que eses crucial
crucial para la vida
vida cotidiana,
cotidiana,
conversar, completar una lista de cifras, comprender la lectura y el lenguaje, razonar y
finalmente establecer un plan de acción.

La memoria de trabajo incluye en su sistema de registro:


a. Informa
Informació
ción
n fonoló
fonológic
gica
a con la
la partici
participaci
pación
ón de la
la cortez
corteza
a prefron
prefrontal
tal con
con el área
área de
de
Broca y de Wernicke (ej. “guardar en la mente” un número telefónico; simplemente al
estar leyendo éstas líneas usted está repitiendo con un lenguaje subvocal
demostrable si colocásemos sensores en la musculatura orolinguofacial),

b. Informa
Informació
ción
n espaci
espacial
al vincula
vinculando
ndo la regió
región
n prefron
prefrontal
tal con
con áreas
áreas de asocia
asociació
ción
n visual
visual de
las regiones cerebrales posteriores (seguir una ruta mentalmente: Ej. describir la ruta
que sigue para llegar a su casa),

c. Un sistema exhaustivo
exhaustivo de señales
señales atencionales
atencionales que se activa
activa cuando una situación
situación
se reconoce como novedosa, es decir se trata de un sistema atencional supervisor.

La afectación de la memoria de trabajo produce incapacidad para planificar y organizar 


la vida cotidiana.

B. La memo
memori riaa epis
episód
ódica
ica es el sistema mnésico declarativo y explícito usado para
recordar experiencias muy personales (ej.: ¿con quien compartió el último cumpleaños?,
¿nombre de su cónyuge?, ¿qué almorzó hoy?). Las estructuras responsables de ella son
los lóbulos
lóbulos temporales mediales
mediales (incluyendo
(incluyendo hipocampo, corteza perirrinal).
corteza entorrinal y perirrinal)
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Otras estructuras que también están asociadas son: núcleo anterior del tálamo, cuerpos
mamilares, fórnix y corteza prefrontal.

Una lesión en los lóbulos temporales mediales o estructuras correlacionadas causan


amnesia anterógrada de información biográfica y amnesia retrograda, ésta última
última afectando
los hechos más cercanos a la injuria debido posiblemente a que el registro inicial de una
información requiere de un período de consolidación.

C. La memo
memori riaa semá
semántntica
ica (información objetiva general, ejemplos: quienes han sido los 3
últimos presidentes de Honduras, las cabeceras departamentales, los colores de la
bandera,
bandera, diferencias
diferencias entre un tenedor
tenedor y una cuchara, color
color de una lora, nombre de
animales, etc.) es un sistema de memoria explícita y declarativa que involucra el lóbulo
temporal inferolateral.

D. Memoria
Memoria proced
procedimen
imental:
tal: es un sistema de memoria implícito y no declarativo que
incluye el aprendizaje de habilidades motoras, destrezas y hábitos, requiere del cerebelo,
ganglios
ganglios basales y áreas motoras suplementarias.
suplementarias.

E. Memor
Memoriaia afect
afectiva
iva: Otro tipo de memoria que se está investigando es el registro de
acontecimientos afectivos condicionados en la que podría estar involucrada la amígdala.

CUADRO
CUADRO #7:
CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA DE ACUERDO A:
LA FORMA DE EVOCACIÓN: AL CONTENIDO:

Memoria de trabajo
Memoria declarativa o explícita Memoria episódica
Memoria semántica

Memoria no declarativa o implícita Memoria procedimental

Traslape entre la memoria episódica y semántica:  Aunque hemos hablado de la


memoria semántica y episódica como sistemas separados, ambas interactúan. La codificación
semántica es importante para la memoria episódica, de tal forma que una falla en la primera
puede producir una disminución en la efectividad de la segunda. La memoria episódica es
importante para la formación de memoria semántica nueva. Se ha observado que pacientes
con severa lesión bilateral de los
los lóbulos temporales mediales son capaces de aprender 
información
información semántica,
semántica, pero los
los datos,
datos, más queque verdadera
verdaderass piezas
piezas de informaci
información
ón nueva,
nueva,
aparecen como información fragmentada que ha sido grabada con apoyo de aprendizaje
perceptual. Lesiones limitadas a hipocampo afectan seriamente la adquisición de material
semántico nuevo. La memoria autográfica muy remota, al parecer, tiene apoyo de la memoria
semántica. (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes, 2005; Budson, Price, 2005; Papazian, Alfonso,
Luzondo, 2006; Kandel, 2007; Kandel, 2009, Wolk, Budson, 2010).

Clasificació
Clasificación
n de la memoria
memoria de acuerd
acuerdo
o al tiempo
tiempo de retenc
retención
ión de
de
información:
a. Memoria inmediata o a corto plazo es una función de las áreas de asociación de la
región prefrontal, dura de segundos a minutos y se explora con la prueba de retención de
dígitos.

b. Memoria reciente es el registro de material episódico nuevo que lleva a cabo el sistema
límbico (circuito de Papez), dura pocos minutos y se explora con las pruebas de las 3
palabras y pares de palabras.
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c. Memoria antigua, a largo plazo o remota dura de minutos


minutos a años. Si la información
información es
episódica o semántica se conserva en el lóbulo temporal y si es de destreza, habilidades y
hábitos, en cerebelo y ganglios basales.

Cuadro
Cuadro #8:
CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA DE ACUERDO AL TIEMPO DE RETENCIÓN DE
INFORMACIÓN.
1. Memo
Memori
ria
a inme
inmedi
diat
ataa o a cor
corto
to plaz
plazo,
o,
2. Memor
moria re
reciente y
3. Memor
Memoria
ia anti
antigua
gua,, remot
remotaa o a largo
largo plaz
plazo.
o.

Trastornos de la memoria:

Se describirán los trastornos de memoria que con más frecuencia se describen en el


argot psiquiátrico, neurológico y psicológico (Jaspers, 1914; Popper, Eccles,
Eccles, 1980; Padilla, L.,
1984; Kaplan Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Rojas; Coello-Cortez, 1994, Budson, Price,
2005
2005;; Faber, 2009).. Amnesia: Deterioro significativo en la capacidad de registrar (fijar),
Faber, 2009)
conservar, evocar, y reconocer informaciones y acontecimientos.

I. Tras
Trasto
torn
rnos
os amn
amnés
ésico
icoss cuan
cuanti
tita
tati
tivo
voss :
A.  Amnesia de fijación (anterógrada o límbica): Es la incapacidad para gravar información
nueva y consecuentemente tendrá inhabilidad para recordar hechos sucedidos a partir del
evento traumático (amnesia anterógrada). Se observa en lesiones del sistema límbico,
especialmente los que involucran al hipocampo.

B.  Amnesia de evocación (retrógrada o cortical): Incapacidad para recordar hechos


remotos. Se observa por lo general en lesiones corticales
corticales difusas. En estos casos, los
pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del daño cerebral.

C.  Amnesia retroanterograda: (o global): Es una combinación de la amnesia anterógrada


y retrógrada. Falla la fijación y la evocación . Se observa en las demencias y síndromes
amnésicos orgánicos (encefalopatía de Korsakoff).

D.  Amnesia lacunar: Es una variante de la amnesia anterógrada que se caracteriza por ser 
breve, abarcar solo períodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante
conservada otras actividades psíquicas y motoras. Esta alteración puede ser secundaria a
trastornos de la conciencia de diferentes causas (ej. intoxicación alcohólica, “fugas
epilépticas” y estados post-ictales) o a episodios isquémicos cerebrales transitorios que
afectando las estructuras límbicas provocan amnesia global transitoria (Gastaut, 1973,
Gastaut, Broughton, 1974; Shuttleworth, Morris, 1966).

II.
II. Tras
Trasto
torn
rnos
os amn
amnés
ésico
icoss cual
cualit
itat
ativ
ivos:
os:
A.  Amnesia selectiva: (electi
(electiva
va o diso
disocia
ciativ
tiva)
a) Se olvid
olvidan
an event
eventos
os especí
específic
ficos
os por
por el
mecanismo de defensa de la represión, mientras se recuerdan otras experiencias
concomitantes. El material olvidado corresponde a eventos psíquicamente traumáticos o
amenazantes para el paciente. A menudo pierde la noción de su propia identidad con el fin
de resolver un conflicto. Este fenómeno es típico de los trastornos disociativos: amnesia
disociativa y fuga disociativa (OMS, CIE-10, 1992 ; APA, DSM-IV, 1994).

B. Confabulación: Es un falso recuerdo de un suceso verosímil que el sujeto cree haber 


vivido o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria.
Es frecuente encontrarlo en síndromes amnésicos, especialmente en la encefalopatía de
Korsakoff (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974) y demencias.

C. Fenómeno de “deja vú ”: Situación en la que el sujeto ante una situación nueva,


experimenta la sensación de haberla vivido, vivenciado u oído.
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D. Fenómeno de “jamais vú” : Ante un lugar o situación familiar el sujeto tiene la sensación
de que nunca la ha visto,
visto, vivenciado
vivenciado u oído. Ambos fenómenos
fenómenos cuando
cuando son intensos
intensos y
recurrentes corresponden a crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja.

III.  Actualmente deben considerarse los trastornos mnésicos asociadas a lesiones


cerebrales específicas:
 A. Amnesia de “trabajo”
“trabajo” o atencional, secundario a afectación de región prefrontal.
B. Am
Amne
nesi
siaa epi
episó
sód
dica
ica, derivado de lesión del lóbulo temporal medial.
C. Am
Amne
nesi
siaa sem
semán
ánti
tica
ca, causado por daño en lóbulo temporal inferolateral.
CUADRO
CUADRO #9:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
TRASTORNOS DE MEMORIA
I. Trastornos cuantitativos:
 A. Amnesia anterógrada,
B. Amne
Amnesisia
a retró
retrógr
grada
ada,,
C. Amnesi
Amnesia a retroa
retroante
nteróg
rógrada
rada (global
(global)) y
D. Amne
Amnesisia
a lac
lacun
unar
ar..
II. Trastornos cualitativos:
 A. Amnesia selectiva (electiva o disociativa),
B. Conf
Confab
abul
ulac
ació
ión,
n,
C. Fenómeno
Fenómeno de DejaDeja vú (de lo “ya visto”,
visto”, lo “ya vivenciado
vivenciado”” y lo “ya
“ya oído”) y
D. Fenómeno
Fenómeno de Jamais
Jamais vú. (de lo “nunca
“nunca visto”,
visto”, “nunca
“nunca vivenciado”
vivenciado” y lolo “nunca oído”).
oído”).
II. Trastornos mnésicos asociados a lesiones cerebrales:
 A. Amnesia de trabajo o atencional,
B. Amne
Amnesisia
a epis
episód
ódic
icaay
C. Amne
Amnesisia
a semán
semántitica
ca..

CUADRO
CUADRO #10
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LOS SISTEMAS DE MEMORIA
Demencias (Alzheimer, vascular, con cuerpos de Lewy y frontotemporal),
Encefalitis (herpes simplex la más frecuente)
Traumatismo craneoencefálico
Epilepsia
Amnesia Isquemia e hipoxia cerebral
“episódica”: Deficiencia de vitamina B12
Hipoglicemia
Esclerosis múltiple
Efecto secundario de medicamentos
Ansiedad
Demencias (Alzheimer y demencia frontotemporal)
Amnesia
Traumatismo craneoencefálico
“semántica”:
Encefalitis (Herpes simplex más frecuente)
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Amnesia
Parálisis supranuclear progresiva
“procedimental”:
Degeneración olivopontocerebelosa
Trastornos psiquiátricos (depresión,
(depresión, trastorno obsesivo-compulsivo
obsesivo-compulsivo))
Demencias (Alzheimer, vascular, frontotemporal, con cuerpos de Lewy)
Traumatismo craneoencefálico
Enfermedad de Parkinson
Amnesia de Enfermedad de Huntington
“trabajo”: Parálisis supranuclear progresiva
Deficiencia de vitamina B12
Trastornos psiquiátricos (trastorno. por déficit de atención e hiperactividad,
esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo)
*Tumores, eventos vasculares y procesos focales pueden afectar cualquier
cualquier sistema de memoria dependiendo de la estructura neuroanatómica que afecten
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Exploración de la memoria:

Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluación cuidadosa de la
conciencia;
conciencia; si ésta se encuentra
encuentra alterada,
alterada, las pruebas de la memoria consecuente
consecuentemente
mente
resultarán anormales.

Pruebas
Pruebas para
para evaluar
evaluar la amnesia
amnesia de “trabajo”
“trabajo” o “atencional
“atencional”:
”:

Prueba de dígitos:
Prueba No. 1

Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los números que se le indicarán
y para estar seguro que comprendió la prueba le pediremos que repita l, 2, 3. Si responde
correctamente continuaremos con la serie 5, 7, 9 y luego 8, 6, 0, 1 y en caso que se equivoque
se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7, 3, la cual ya no se le corrige y se le evalúa por 
los errores cometidos en ésta última serie, tipificándosele como omisiones, transposiciones e
inserciones.
Ejemplo:
Prueba:
Prueba: “Repita
“Repita 2, 5, 1, 7, 3”
Respuestas del paciente:
“2, 5, 1, 7” Omisión
“2, 1, 5, 7, 3” Transposición
“2, 4, 3, 1, 7, 3” Inserción

Prueba No. 2

“Repítame al revés o sea de atrás para adelante, los siguientes números. ¿Si le digo 1,
2, 3, usted me dirá?”. Se espera que el paciente diga “3, 2, 1” indicativo de que entendió la
prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluación con las siguientes series: 9, 7, 5, luego
1, 0, 6, 8, corrigiéndosele si se equivoca. Por último se le dice la serie 3, 7, 1, 5, 2 y se evalúan
las omisiones, transposiciones e inserciones.

Prueba de los tres

Se le pide al paciente que reste 3 de 20 y continúe restándolo hasta llegar a 2. Cada


vez que se equivoque se le corrige de inmediato y la prueba se mide no por los errores sino por 
el esfuerzo que se hace. La secuencia de la resta es: 17, 14, 11, 8, 5, 2.

Prueba del deletreo

“Le voy a decir unas palabra y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrás
para adelante y luego al revés. Por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente deletree
“A”, “R”, “O”
“O” y luego “O”, “R”, “A”
“A” para ver si comprendió
comprendió la
la prueba y proseguir
proseguir con las
las
siguientes palabras (se evalúa igual que los dígitos):

MUNDO TRIÁNGULO  

Cuestiona
Cuestionario
rio para evaluar
evaluar la amnesia
amnesia “episódica
“episódica”:
”:

Preguntar
Preguntar sobre acontecimie
acontecimientos
ntos de su vida
vida personal que pueda
pueda corroborarlos
corroborarlos por
por una
persona cercana al paciente:

1. ¿Cuá
¿Cuándo
ndo y con
con quie
quien
n cele
celebró
bró su cum
cumplplea
eaño
ños?
s?
2. ¿Dón
¿Dónde
de y con
con quie
quien
n cen
cenó
ó aye
ayer?
r?
3. ¿Cuándo
¿Cuándo y en cual escuela
escuela se grad
graduó
uó de
de sexto
sexto grado?
grado?
4. ¿Recue
¿Recuerda
rda donde
donde conoc
conoció
ió su
su prime
primerr novio
novio y el nombre?
nombre?
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Cuestiona
Cuestionario
rio para evaluar
evaluar la amnesia
amnesia “semántica”:
“semántica”:
Preguntas sobre información general:

1. ¿Quién es el presidente de Honduras?


2. “Dígame tres presidentes anteriores a él en orden hacia atrás” 
3. “Dígame las cabeceras de los siguientes departamentos”:
 Francisco Morazán,
 Cortés
 Olancho
 Comayagüa
4. “Dígame tres partidos políticos del país”,
5. “Dígame tres emisoras de radio”,
6. “Dígame el nombre de tres periódicos” 

Cuestionario para evaluar la amnesia “procedimental”.

Preguntar
Preguntar sobre pérdidas de habilidades
habilidades o destrezas
destrezas (ejemplos:
(ejemplos: manejar automóvil,
automóvil, manejar 
bicicleta, tocar un instrumento musical, o un deporte).

Pruebas
Pruebas para evaluar
evaluar amnesia
amnesia reciente
reciente o anteró
anterógrad
grada:
a:

Prueba de las tres palabras:

El examinador dice al paciente: “ahora quiero examinar su memoria. Le voyvoy a decir tres
palabras, quiero que ponga mucha atención y se las aprenda de memoria, porque dentro de un
momento se las voy
voy a preguntar. ¿Estamos de acuerdo? Las palabras son: piña,piña, mesa, peso”.
Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en
su memoria. A continuación se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de
distraerlo y en un lapso de 5 minutos se le pregunta: “¿Dígame cuáles son las tres palabras
que le dije?
dije?”.
”.

Prueba de los pares de palabras:

Se le explica al paciente: “A continuación le diré una serie de palabras que van en


parejas y tiene relación una con otra. Quiero que ponga mucha atención ya que deseo que las
recuerde. Le voy a mencionar una y usted me dice la compañera. Por ejemplo, van juntas
melón y sandía, cuando yo diga melón usted me contestará....... El paciente debe contestar 
sandía,
sandía, como señal de que ha comprendido
comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes
siguientes
parejas de palabras:

PARES DE PALABRAS

Casa Florero
Camisa Sombrero
 Árbol Naranja
Río Nube
Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco
segundos para cada respuesta. Si Si todas las respuestas son correctas aquí termina la prueba.
Si no recuerda o dice mal la compañera de inmediato, se corrige dándole la palabra correcta y
se repite la prueba. Una persona debe de responder correctamente todas las palabras.

Observaciones sobre amnesias lacunares:

Limitar los períodos de la amnesia e interrogar sobre circunstancias que se asocian a


él, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol, medicamentos, trastornos de la conciencia,
epilepsia, terapia electro-convulsiva, isquemia cerebral transitoria, etc.
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Prueba
Prueba para evaluar
evaluar el trastorno
trastorno de confabulac
confabulación:
ión:

Esta prueba
prueba solo se realizará
realizará si existen
existen evidencias
evidencias de trastornos
trastornos de la memoria
memoria por la
historia clínica o por el examen mental.

En esta prueba se harán preguntas sobre una historia que se le narra con el objeto de
provocar
provocar respuestas confabulatoria
confabulatorias,
s, solicitando
solicitando información
información inexistente en la narración.
narración. La
siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara.

“Juan
“Juana
a – una niña
niña de 13
13 años
años – es llev
llevad
ada
a – a con
consul
sulta
ta por
por su
su padr
padre
e – por
por tene
tenerr dolo
dolor 

de cabeza
cabeza – su maes
maestra
tra está preocup
preocupada
ada – porque
porque ha faltad
faltado
o a la escuela
escuela – la doctora
doctora Silvia
Silvia
después
después de examinarla
examinarla – le indicó pruebas
pruebas de laboratorio
laboratorio y aspirinas
aspirinas.” 
.” 

¿Cuál es el nombre de la niña?


¿Cuál es el nombre de la maestra?
¿Cuántos días tiene de no ir a clases?
¿Quién la llevó a consulta?
¿Por qué está preocupada su mamá?
¿De qué lugar viene la niña?
Preguntas para investigar el fenómeno de “deja vú”:

¿Ha tenido
tenido la sensación de haber
haber vivido antes
antes una experiencia
experiencia que en realidad es
completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga
la sensación de que ya la había visto antes? ¿Cuáles son esas experiencias y con qué
frecuencia las ha tenido?

Preguntas
Preguntas para investigar
investigar el fenómeno
fenómeno de “jamáis
“jamáis vú”:
vú”:

¿Ha tenido la sensación de extrañeza ante una situación que debería ser familiar, como
 por ejemplo que usted frecuentemente v isite una tienda y de repente tenga la sensación de que
nunca ha estado allí? ¿Cuáles son esas experiencias y con qué frecuencia las ha tenido?

Preguntas para el caso de la amnesia selectiva:

I nterrogar
nterrogar al paciente y familiares si existe alguna situación amenazante o conflictiva.

6. Abstracción
La abstracción es la más desarrollada de de las funciones corticales superiores y es un
buen indicador de la función intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes:

1. La adquisici
adquisición
ón del conocimiento
conocimiento intrínseco
intrínseco de
de las cosas prescindiend
prescindiendo
o de sus
sus cualidade
cualidadess
materiales, y

2. La habili
habilidad
dad de hacer
hacer general
generaliza
izacio
ciones
nes válid
válidas
as sobre
sobre las cosas
cosas despu
después
és de adquir
adquirir
ir dicho
dichoss
conocimientos.

De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las
cualidades o características centrales e importantes
importantes del objeto dede estudio y entender cómo se
relacionan con otras cosas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal
de una situación específica y trasladarla a una nueva situación o generalidad más abstracta. El
entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas, implica identificar las
características esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparación
(Winegardner, Judd, 1992).

La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas y de interpretar 


refranes, son manifestaciones de una baja capacidad de abstracción, que también suele
conocerse como pensamiento concretista. Se observa en pacientes con retraso mental y
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Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

demencia
demencia (Reyes-Ticas,
(Reyes-Ticas, 1988)
1988) en los cuales se presentan daños cerebrales
cerebrales difusos
difusos que
involucra
involucra particul
particularmente
armente áreas prefrontales.
prefrontales. Los casos
casos de esquizofrenia
esquizofrenia que cursan
cursan con
síntomas negativos se acompaña de pensamiento concretista indicativo de disfunción
prefrontal (Kraepellin por ésta razón las denominó “demencia precoz”). En algunos pacientes
depresivos que presentan abulia y bradipsíquia y suelen fallar la realización de pruebas de
abstracción,
abstracción, aparentan
aparentan un deterioro
deterioro intelectual
intelectual por lo que en éste caso se trata de una
pseudodemencia.

La capacidad de abstracción depende del nivel


nivel educativo y de la experiencia cultural,
por lo que deberá tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cummings, 1985).

Exploración de la abstracción

La abstracción se mide con las siguientes pruebas:

1. Prueb
ruebaa de
de las
las seme
semejajanz
nzas
as
2. Prueb
ruebaa de las
las dife
difere
renc
ncia
iass
3. Inte
Interp
rpre
reta
taci
ción
ón de refr
refran
anes
es

1. Prue
Prueba
ba de la
lass seme
semeja
janz
nzas
as::

Se le presenta al paciente tres grupos de semejanzas, siendo el primero el más fácil y


el tercero el más difícil. Dígale al paciente: “Le diré varios pares de cosas y quiero que me diga
en qué se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algún parecido así que usted hará un
esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas”. Por ejemplo, si yo le pregunto “¿En qué
se parece un caballo y una vaca?,vaca?, usted, ¿Qué me diría? Si la respuesta del paciente no
corresponde a un parecido entre ellas, o la semejanza que da es poco relevante, ayúdele
diciéndole que “los dos son animales” y proporciónele un segundo ejemplo: ¿En qué se parece
una cama y un catre? Si el paciente refiere que sirven para dormir, significa que ha
comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba.

GRUPO I GRUPO II GRUPO III


MANGO – GUAYABA LECHE – AGUA RELOJ – METRO
PAJARO – MA
M ARIPOSA RADIO – PE
PERIODICO HOMBRE – MU
MUJER
LUNA – PELOTA MARZO – OCTUBRE POEMA – DANZA

2. Prue
Prueba
ba de la
lass dif
difer
eren
enci
cias
as::

Explíquele el procedimiento igual que el anterior y pídale que encuentre la diferencia entre:

HOMRBE MUJER
NIÑO ENANO
ECONOMICO MISERABLE
ERROR MENTIRA

3. Prueba
eba de los
los refra
efrane
nes:
s:

Lo mejor en ésta prueba es pedirle al paciente que nos diga algunos refranes y luego
pedirle que los explique el significado. Si él no sabe o no recuerda puede presentarse los
siguientes:

Camarón
Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente
corriente
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 A quien buen árbol se arrima, buena sombra lo cobija


El que con lobos anda, a aullar aprende
Vale más pájaro en mano, que cien volando

Ejemplo de paciente con demencia y que las pruebas evidencian una disminuida
capacidad de abstracción:
Prueba de las semejanzas:

MANGO – GUAYABA “Son amarillos”


PÁJARO – MARIPOSA “Son pequeños”
LUNA – PELOTA “No se parecen”
LECHE – AGUA “Son blancas”
RADIO – PERIODICO “A saber”
MARZO – OCTUBRE “No se parecen”
RELOJ – ME
METRO “Los dos se agarran tienen correa”
POEMA – DANZA “No sé”

Prueba de las diferencias:

HOMBRE – MUJER “El usa ropa de hombre y ella de mujer”


NIÑO – ENANO “El niño es más pequeño”
ERROR – MENTIRA “Son iguales”
ECONÓMICO – MISERABLE “A saber”

Prueba de los refranes:

Cama
Camarórón
n que
que se duer
duerme
me se lo llev
lleva
a la corr
corriiente
ente:: “Por
“Porqu
que
e se durm
durmió ió” 
” 
 A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija: “Si es grande da más sombra” 
El que con lobos anda, a aullar aprende: “Es fácil aullar”  
Vale más pája
ájaro en mano,
no, que cien
ien vola
olando
ndo: “Está agarra
rrado y los dem
demás volando” 
ndo” 

7. Sensopercepción:
La sensopercepción es el mecanismo neuropsicológico
neuropsicológico por medio del cual el hombre
registra información del ambiente, del propio cuerpo y de su mente para luego interpretarla y
analizarla (Betta, 1962; Vallejo-Nájera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989; Kaplan, Sadock,
1991).

Sensaciones:

Son loslos elementos


elementos básicos para que que haya percepción.
percepción. Son los fenómenos
fenómenos
cognoscitivos más simples. Una sensación es el registro en las áreas somestésicas primarias
de la presencia de un estímulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La
sensación ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo es registro de un sonido, de un dolor.

Hay tres
tres tipos
tipos de sensaciones
sensaciones (DeJong,
(DeJong, 1992):

Sensaciones exteroceptivas: son aquellas provocadas por estímulos externos y que


recogemos
recogemos por medio de los órganosórganos de los sentidos.
sentidos. Se clasifican
clasifican en táctiles,
táctiles, térmicas,
térmicas,
dolorosas, olfativas, gustativas, visuales y auditivas.

Sensaciones propioceptivas: nos permiten darnos cuenta de los movimientos y


cambios de posición de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman
sensaciones cinestésicas.
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Sensaciones interoceptivas: proceden de las vísceras de la economía y son


provocadas por fenómenos mecánicos y químicos. A través de estas sensaciones nos damos
cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor visceral, plenitud estomacal y vesical, náuseas y
sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones
cenestésicas.

CUADRO
CUADRO #11
#11::
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES
I. Tras
Trasto
torn
rnos
os cuan
cuanti
tita
tati
tivo
vos:
s:
a. Hipoestesia
b. Anestesia
c. Analgesia
d. Hiperestesia
II
II.. Tras
Trasto
torn
rnos
os cual
cualit
itat
ativ
ivos
os::
a. Parestesias

Trastornos de las sensaciones:

I. Trastornos cuantitativos:

a. Hipoestesia*: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia:


Hipoalgesia:
disminución de la sensibilidad al dolor). Puede
Puede ser generalizada o localizada.

b. Anestesia*: Abolición de uno o varios tipos de sensibilidad (p.ej. Termoanestesia: pérdida


de la sensibilidad térmica.)

c. Analgesia: pérdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada.

d. Hiperestesia*: Aumento de la sensibilidad, las más encontradas frecuentemente son


hiperalgesia, la “fotofobia” y la hiperacusia.

Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurológico y las causas son


por lo general enfermedad
enfermedades
es neurológicas.
neurológicas. En ocasiones
ocasiones que se presentan en psiquiatría
psiquiatría
corresponden a trastornos disociativos (de conversión), esquizofrenia catatónica, trastornos
depresivos e intoxicaciones con alcohol y otras drogas.

(*)  Aunque el término “estesia”


estesia” signifique sensibilidad en general, en neurología se
emplea para designar cambios en las sensaciones táctiles

II. Trastornos cualitativos:

a. Parestesia: Sensación
Sensación desagradable,
desagradable, como
como cosquilleo,
cosquilleo, hormigueo,
hormigueo, punzadas,
punzadas, tirones.
tirones. En
psiquiatría se encuentran generalmente asociadas a trastornos por ansiedad o por 
depresión (Rojas).

Percepción:
Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas
a interpretación
interpretación y análisis.
análisis. En ella intervienen
intervienen tres procesos psicológic
psicológicos:
os: La sensación
sensación
propiamente dicha, la evocación de los recuerdos anteriores y la asociación de ideas (Vallejo-
Nájera, 1954; Espinoza, 1984; Ayuso, Carula, 1992).
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CUADRO
CUADRO #12
#12::
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERCEPCIÓN
I. Tras
Trasto
torn
rnos
os Cuan
Cuanti
tita
tati
tivo
vos:
s:
a. Hiperpe
rperce
rcepción
b. Hipopercepción
c. Apercepción
II
II.. Tras
Trasto
torn
rnos
os Cual
Cualit
itat
ativ
ivos
os::
1. ILUSIONES:
a. Visuales,
b. Auditivas,
c. Olfativas,
d. Gustativas y
e. Táctiles.
2. ALUCINACIONES:
a. Visuales,
b. Auditivas,
c. Olfativas,
d. Gustativas,
e. Táctiles,
f. Cinestésicas,
g. Cenestésicas e
h. Hípnicas.

Trastornos de la percepción:

I. Tras
Trasto
torn
rnos
os cuan
cuanti
tita
tati
tivo
voss

a. Hiperpercepci
pción: El sujeto capta, en mayor número y con más intensidad los estímulos,
con la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse en pacientes maníacos e
intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepción se ve en
pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente en hipocondríacos, que perciben
con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardíacos.

b. Hipopercep
cepción: El paciente capta los estímulos con menor número e intensidad y se ve
en pacientes con actividad psíquica disminuida, como es el caso de los trastornos
depresivos, conversivos, estado hipnótico y delirio.

c. Apercepción: Ausencia de percepción que afecta a uno o varios sentidos por lesión del
sistema nervioso central o por un mecanismo psicológico de tipo conversivo (cegueras,
sorderas
sorderas y anosmias conversiv
conversivas).
as). Una seudo-apercepc
seudo-apercepciónión se puede encontrar
encontrar en
pacientes con estupor catatónico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin
embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).

II
II.. Tras
Trasto
torn
rnos
os cual
cualit
itat
ativ
ivos
os

1. Ilusión: Es la percepción distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean


nítidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de las
vías sensoriales y de las áreas corticales primarias y de asociación, lo mismo que de un
adecuado estado de conciencia, atención y afectividad. Cualquier interferencia que
presente un estímulo desde su entrada hasta su interpretación da lugar a una ilusión
(León-Gómez, 1977).

Las ilusiones como síntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero las más
frecuentes son las visuales del tipo macrópsias, micrópsias y dismegalópsias que se observan
en intoxicaciones o síndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lóbulo
temporal (Gastaut, Broughton, 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia, López, 1982).
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2. Aluc
Alucininac
ació
ión
n: Es la percepción sin objeto. En la ilusión el paciente deforma el estímulo
sensorial real, mientras que en la alucinación, el percibe (“inventa”) un objeto que no
existe y está seguro de que su percepción es correcta. Se clasifican en:

a. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es vivisu
sual
ales
es: van desde las más simples (escotomas) hasta las
escenográficas y son características de los síndromes cerebrales orgánicos (intoxicación y
síndromes
síndromes de abstinencia
abstinencia por alcohol
alcohol y otras drogas,
drogas, encefalopatía
encefalopatíass metabólicas
metabólicas e
infecciosas, epilepsia con foco irritativo occipital, etc.). Lesiones del tegmento cerebral se
acompaña de alucinaciones visuales complejas, ricas en color representando rostros,
paisajes y visiones liliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en
pacientes con psicosis esquizofrénica.

b. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es aud
audit
itiv
ivas
as::

 Alucinaciones auditivas completas: El paciente las percibe en una forma clara,


provienen de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre sí
y hablan del paciente en tercera persona. Son típicas de la esquizofrenia.

 Alucinaciones auditivas incompletas: Falta alguna de las características anteriores.


Se presentan en cualquier tipo de psicosis.

 Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): El paciente no oye


voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos, etc. Pueden
observarse
observarse en cualquier
cualquier psicosis
psicosis o como parte de las crisis epiléptica
epilépticass parciales.
parciales.

 Fonemas: Se le llama a las palabras o frases (amenazas,


(amenazas, blasfemias,
blasfemias, proposicione
proposicioness
eróticas o groseras) que se presentan en las alucinaciones auditivas completas e
incompletas.

c. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es olfa
olfati
tiva
vass: En la mayoría de los casos son desagradables (cacosmia) y se
presentan como crisis epilépticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores
premonitorios al ataque de migraña, que es indicativo de cambios de perfusión cerebral.

d. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es gus
gusta
tati
tiva
vass: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del
pensamiento. Son raras y fácilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia
induce a algunos pacientes a negarse a comer.

e. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es táct
táctil
iles
es: Por lo general el paciente siente animales pequeños caminando
debajo de
de su piel;
piel; otras veces
veces tiene
tiene sensaciones
sensaciones eléctricas
eléctricas,, sexuales,
sexuales, etc. Aunque su
su
presencia es rara, se observa en síndromes cerebrales orgánicos y esquizofrenia.

f. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es ci
cine
nest
stés
ésic
icas
as: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila.
Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Betta, 1962).

g. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es cenes
cenesté
tési
sica
cass: Percibe que sus órganos están petrificados o cambiados de
rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones
lugar o atravesados por rayos,
psicóticas y en esquizofrenia.

h. Aluci
lucina
naci
cion
ones
es hípn
hípnic
icas
as: Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas son las
percepciones
percepciones por
por lo general
general auditivas
auditivas y visuales
visuales que se present
presentan
an al irse
irse durmiendo
durmiendo o
despertando respectivamente y consideran normales. Es muy rara en forma patológica se
report
reporta
a en narc
narcole
olepsi
psia
a y trast
trastorn
orno
o por pánico
pánico (Reyes
(Reyes – Ticas,
Ticas, 1984;
1984; Reye
Reyess – Ticas
Ticas y col
1995).

Exploración de las ilusiones y alucinaciones:

Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntándole directamente al paciente si


ha tenido o no esas experiencias, desde cuándo y si aún las tiene.
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En el caso de ilusiones visuales,


v isuales, preguntar:

“¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión ha visto las cosas más
 pequeñas, más grandes o deformadas?” 

Para explorar
explorar las alucinaciones visuales,
visuales, preguntar:
preguntar:

“¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted 
las miraba?; es decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que no sea producto del miedo o de
situaciones culturales.

En el caso
caso de alucinaciones auditivas,
auditivas, preguntar:
preguntar:

“¿Estando completamente despierto


despierto y solo, ha escuchado voces que le hablen? Si 
contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido, de dónde proceden y 
quién le habla.

Para las otras alucinaciones preguntar:

huelen?” “¿Ha sentido cosas raras en


“¿Ha sentido olores extraños y feos que otros no huelen?” “¿Ha
su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?”

En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos haga sospechar que
está teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fijamente algún
sitio (alucinación visual), o vuelva la cabeza de pronto en actitud de escuchar (alucinación
auditiva); el paciente puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las
fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente; o súbitamente puede mostrar miedo
o placer en respuesta a algo que ve u oye.

Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última
es una imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el
paciente refiere “como si escuchara voces” o “como si viera cosas”.

8. Cond
onduct
ucta moto
motora
ra::
La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una
acción o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve
hacia un objetivo y que se expresan a través de la conducta motora.

La actividad motorica está compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones a su


vez, se componen de movimientos, cuyo estudio corresponde a la neurología. Las acciones
pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas e instintivas. No hay que suponer que cada
una se presenta en forma aislada sino más bien combinada. Las acciones voluntarias se
caracterizan por ser premeditadas y planificadas y siempre se acompañan de fijación de la
atención en ella. Las acciones automatizadas son las dirigidas a un fin planteado
conscientemente pero no existe una fijación activa de la atención. Las acciones impulsivas, se
caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni dirección. El impulso es un fenómeno
primario, fundamento de la vitalidad, del ímpetu, de la iniciativa, de la atención y del dinamismo,
que determina la velocidad, intensidad y duración de un acto. Anormalmente surge de una
tensión torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son el conjunto
de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960).
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CUADRO
CUADRO #13
#13::
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA
a. Agitación, k. Tics,
b. Hiperactividad, l. Compu
mpulsiones,
c. Hipoactividad, m. Persev
Perseverac
eración
ión motoric
motorica,
a,
d. Inhibición Psicomotora, n. Ambit
mbiten
ende
denc
nciia,
e. Estupor Psicomotora, o. Obed
Obedieienc
ncia
ia auto
automát
mátic
ica,
a,
f. Catalepsias, p. Ecopraxia,
g. Flexibilidad cerea, q. Ecolalia,
h. Manerismos, r. Negativismo
i. Rituales s. Atasia – abasia.
 j. Paliocinecias

Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes-Ticas, 1994;
OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994; López, 1982):

a. Agitaci
ación psicomotriz: Es un estado agudo de exaltació
exaltación
n motorica en la que el paciente
paciente
se mueve rápida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se
convierte en una emergencia psiquiátrica. Se puede encontrar como una complicación de
cualquier trastorno psiquiátrico aunque es más grave en trastornos bipolares, delirium,
trastorno disociativo y en la esquizofrenia catatónica.

b. Hiperactivi
tivid
dad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los
síntomas importantes del síndrome maníaco y déficit de atención con hiperactividad.

c. Hipoactividad:Disminución de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un


propósito. Se observa en la depresión.

d. Inhi
Inhibi
bici
ción
ón psic
psicom
omototor
oraa : Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una
acción. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y energía, pero frenadas. El
ejemplo típico es la parálisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la
parálisis del sueño (Reyes-Ticas, 1984).

e. Estu
stupor
por psico
sicom motor 
tor : Analgesia
Analgesia y ausencia
ausencia de toda activid
actividad
ad verbal,
verbal, mímica y de
movimiento, sin alteración de la conciencia, que se produce por una abulia máxima.
Ejemplo de ello es el estupor catatónico, el estupor depresivo y el estupor disociativo.

f. Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y


prolongada en una misma posición. Las posturas pueden ser extrañas e incómodas y su
mirada se fija en el espacio. Se presenta en trastornos disociativos (conversivos), en
hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes-Ticas, 1984). Si las posturas
duran poco tiempo se les denomina posturamiento.

g. Flexi
lexib
bilid
ilidad
ad ce
cere
reaa: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al
igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta
simultáneamente en los grupos musculares antagónicos. Es un síntoma característico de
la catatonia.

h. Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos e


innecesarios
innecesarios que el paciente
paciente realiza en el curso de sus actividades.
actividades. La característica
característica
fundamental es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en
pacientes con esquizofrenia.

i. Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con finalidad solo conocida por el paciente
y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y
a ideas obsesivas en el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.
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 j. Paliocinecias: Son movimientos


movimientos estereotipados
estereotipados de origen muy primitivo
primitivo en la evolución
evolución
motora que se caracterizan por movimientos de cabeza hacia adelante y atrás, se mecen
o hacen chupeteos. Se observa en retraso mental, esquizofrenia y demencia.

k. Tics: Son movimientos involuntarios, rápidos, reiterados, arrítmicos que por lo general
afectan a un grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que
carece de propósito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo
pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los
fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples más
frecuentes son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los
tics fonatorios simples más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones
nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos más frecuentes son saltos, brincos y
autoagresiones. Los tics fonatorios complejos que generalmente se presentan son la
repetición de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas),
socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición de los propios sonidos o palabras
(palilalia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el síndrome de Gilles de la
Tourette y en encefalitis.

l. Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitivos derivados de impulsos o temores


obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de
ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos, y complejos, en
este caso se habla de rituales, como persignarse, bañarse o lavarse iterativamente.
Suelen acompañarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo.

m. Pers
Persev
ever
erac
ació
ión
n moto
motori
rica
ca: Rígida repetición o persistencia de un acto ante variados
estímulos,
estímulos, por lo general secundarios
secundarios a lesiones prefrontales.
prefrontales. Puede
Puede presentarse como
presión forzada o toma la forma de no parar un movimiento voluntario una vez empezado,
como es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o número. Un
ejemplo típico es cuando se le pide al paciente que dibuje un círculo y él hace varios o lo
repasa varias veces.

n. Ambiv
Ambivale
alenci
ncia
a (o
(o ambiten
ambitenden
dencia
cia)) motó
motóric
ricaa: Trastorno volitivo en la que el paciente
ejecuta impulsos opuestos a un propósito. Ejemplo de ello sería el gesto particular de un
paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha
extendido su mano. Este fenómeno se considera un signo fisiognomónico de la
esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974).

o. Obed
Obedieienc
ncia
ia auto
automá
máti
tica
ca: Ejecución automática de las órdenes aun exponiendo su
seguridad física. Se observa en personas bajo hipnosis y en pacientes con esquizofrenia
catatónica.

p. Ecop
copraxi
raxiaa y ec
eco
olali
laliaa: Repetición de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al
paciente, respectivamente. Son síntomas poco frecuentes y se le encuentra en
esquizofrenia hebefrénica y normalmente en niños menores.

q. Negativismo: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una acción. En el primer caso


se trata de un negativismo pasivo y en el segundo de un negativismo activo. El mutismo es
un ejemplo de negativismo. El negativismo es un síntoma comúnmente observado en el
estupor catatónico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe
considerarse negativismo: el paciente se puede negar a colaborar por estar enojado
 justificadamente (haber sido internado involuntariamente); no comer por creer que lo
envenenarán o no merecer el alimento; o por un capricho, como en el caso de los niños.

r. Astas
tasia-abasia: Es una ataxia
ataxia de tipo conversivo en la que el paciente es incapaz de
estar de pie o caminar sin tener déficit motor y todos los movimientos de piernas pueden
ser ejecutados normalmente mientras está acostado o sentado. Se observa en los
trastornos disociativos (conversivos).
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

CUADRO
CUADRO #14
#14::
TRASTORNOS MOTORES
MOTORES NEUROLÓGICOS FRECUENTES
FRECUENTES EN LA CLÍNICA
CLÍNICA
PSIQUIATRICA.
a. Temblores, f. Discinesias,
b. Fasciculaciones, g. Crisis Oculogiras,
c. Mioclonias, h. Acatisia y
d. Movimientos coreicos, i. Convulsiones.
e. Distonias,

 A continuación se describen los trastornos motores neurológicos que frecuentemente


se encuentran en la clínica psiquiátrica:

a. Temblores: Son los movimientos rítmicos o alternos de una o varias articulaciones que
resultan de la contracción de grupos musculares opuestos. Se clasifican en:

1. Temblores
Temblores no intencion
intencionales,
ales, estáticos
estáticos o de
de reposo
reposo: Pueden ser de origen familiar,
senil, metabólico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia hepática), tóxico (alcohol, nicotina,
anfetaminas), medicamentos (antipsicóticos, antidepresivos, litio), degenerativo
(Enfermedad
(Enfermedad de Párkinson)
Párkinson) y por ansiedad.
ansiedad. Los temblores
temblores forman
forman parte del
del síndrome
parkinsoniano secundario al uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas, 1985).

2. Temblo
Temblores
res intenci
intenciona
onales
les (que aparece con la actividad y desaparece en reposo): de
origen cerebeloso.

3. Temblo
Temblores
res post
postur
urale
aless (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional):
Secundarios a lesiones de la vía cerebelosa eferente.

b. Fasciculaciones: Contracciones de una parte de un músculo (fascículo de fibras


musculares) debidas a una descarga de la neurona motora inferior. Pueden ser:

1. Benignas: Secundarias al ejercicio o a la ansiedad.

2. Patológicas: Debidas a lesiones de la neurona motora inferior.

c. Mioclonias: Contracciones de uno o varios músculos, que generalmente no producen


movimientos
movimientos de las articulaciones.
articulaciones. Pueden ser de origen fisiológico
fisiológico (durante el sueño),
tóxica (metabólica o por antipsicóticos), epiléptica, encefalítica o esencial.

d. Movi
Movimimien
ento
toss core
coreic
icos
os: Son movimientos a saltos, irregulares, sin finalidad,
constantemente variables, afectando miembros, tronco y cara. Si
Si se limita a una mitad del
cuerpo se denomina hemicorea. Se presentan en: Corea de Sydenham, de Huntington,
gravídica, poliforma, sintomáticas (Meningitis, neoplasias cerebrales, degeneración
hepatolenticular, lupus) y medicamento (antipsicóticos, anfetaminas, fenitoína,
metilfenidato, anticonceptivos, anticolinérgicos y levodopa).

e. Distonias: Son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexión y


movimientos repetitivos o posturas anormales (Marden, Stanley, 1987). Cuando un
movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fijas de músculos y/o
articulaciones, que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar tronco
(torsiones
(torsiones del tipo lordosis
lordosis y escoliosis),
escoliosis), miembros, cuello
cuello (tortícolis),
(tortícolis), boca,
boca, faringe y
lengua y suelen acompañarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia. Se
presenta como efecto secundario agudo (distonía aguda) (Reyes-Ticas, 1985) o tardío
(distonía tardía) al uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas y col., 1995) y en la Distonía
Musculorum Deformans extrapiramidal cuyo sitio de lesión se desconoce).
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

f. Discinesias: Son movimientos involuntarios, repetitivos, estereotipados y bizarros de la


boca, lengua, maxilares y cara que se caracterizan por muecas, succión y chupeteo de
labios,
labios, movimientos
movimientos “boca de pescado”
pescado” y “hociqueo
“hociqueo de conejo” y ligeras
ligeras torsiones
torsiones y
protrusiones de lengua. Por el hecho de que estos movimientos anormales se presenta
tardíamente con el uso prolongado de antipsicóticos, se les denomina discinesias tardías,
aunque también
también pueden presentarse
presentarse en lesiones
lesiones cerebelosas
cerebelosas de línea media y como
efecto secundario de la levodopa y agonistas dopamínicos (Reyes-Ticas, 1984).

g. Crisis
isis Oc
Ocu ulog
logiras
iras: Son movimientos distónicos de los ojos hacia arriba que se observa
como efecto secundario agudo al empleo de antipsicóticos y también como secuelas de
encefalitis viral.

h. Acatisia: Inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus músculos que les
impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardío del uso de
antipsicóticos (Reyes-Ticas y col., 1995). Existe una variante, el “síndrome de las piernas
inquietas” que es un trastorno asociado al sueño, en la que el paciente siente una urgencia
en mover sus piernas al iniciar el sueño (Reyes-Ticas, 1984).

i. Convulsiones: Son contracciones involuntarias de tipo tónico o clónica que afectan


parcial o totalmente los músculos del cuerpo, frecuentemente acompañadas de pérdida de
conciencia cuando son generalizadas y causadas por descargas neuronales cerebrales,
como es el caso de las epilepsias. Otras convulsiones cerebrales no epilépticas son las
asociadas a trastornos conversivos, anoxia o por efecto tóxico; También pueden ser 
causadas por daño medular. La hipocalcemia debido a hiperventilación o a
hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetánicas, caracterizadas por contracciones
tónicas
tónicas que afectan manos (“mano
(“mano obstétrica”)
obstétrica”) y pies (espasmos
(espasmos carpo – pedales).
pedales).

Exploración de la conducta motora:

Se hace a través de la observación directa del paciente y haciendo una


una exploración
dirigida. Se evalúa la expresión facial, las actividades, los movimientos y las posturas
espontáneas e inducidas por el explorador. Descríbase el curso de las alteraciones motoras,
frecuencia y áreas corporales afectadas. Se recomienda hacer la evaluación en el orden que
sigue:

Mímica facial: Observar detenidamente zonas fronto-orbitaria, bucal, lingual, peribucal,


mandibulomentoniana y nasogeniana.

Mímica motora general: Observar posturas, movimientos, actitudes, hábitos y deambulación.

Comportamientos
Comportamientos especiales: Para investigar obediencia automática, solicite al paciente que
camine en línea recta colocándole un obstáculo (una silla) en su camino.

Explore la presencia de negativismo pidiéndole al paciente que levante el brazo; si no


lo hace espontáneamente y lo ejecuta sin oposición cuando el examinador se lo levanta, se
habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone
resistencia, se habla de negativismo activo.

En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad cérea colocando la


cabeza y miembros en diferentes posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno
rápidamente volverán a la posición original. Al darle la mano para saludarlo, o solicitarle que se
levante, observar si hay ambivalencia motórica. Póngalo a copiar un círculo y observe si repite
o repasa lo dibujado, para investigar perseveración motórica.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
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Exploraci
Exploración
ón de pacientes
pacientes negativista
negativistass o estuporoso
estuporososs (Kirby, citado por Mayer-Gross,
Slater, Roth, 1974):

1. Reacci
Reac ción
ón gene
generarall y pos
postu
tura
ra:
a. Acti
Actitud
tud volu
volunt
ntari
ariaa o pasi
pasiva
va..
b. Posturas
Posturas voluntar
voluntarias,
ias, confortables,
confortables, naturales,
naturales, forzadas
forzadas o raras.
c. Qué hace
hace el paci
paciente
ente si se lele coloca
coloca en una posición
posición extraña
extraña o inco
incomoda
moda..
d. Conducta
Conducta para con el médico médico y enfermeras:
enfermeras: de oposici
oposición,
ón, evasión,
evasión, irritab
irritable,
le, apático,
apático,
complaciente.
e. Acto
Actoss espo
espont
ntán
áneoeos:
s: ¿Se muestra ocasionalmente juguetón, malintencionado o
agresivo?
agresivo? ¿Hace movimien
movimientos tos de defensa molesta? Modo de comer y
defensa cuando se le molesta?
vestir. Atención a las funciones intestinales y vesicales. ¿Sus movimientos muestran
solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo?
f. ¿En
¿En qué
qué medid
medida a camb
cambiaia de
de actactitu
itud?
d? ¿La conduc
conductata es con
const
stan
ante
te o vari
variab
ablele de un
un día
día
 para otro? ¿Algún suceso especial influye en su estado?

a. Expresión faci
acial:

 Alerta, atento, plácido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso, perplejo,


desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de emoción: lágrimas, sonrisas, rubor,
transpiració
transpiración?
n? ¿En qué ocasiones?
ocasiones?

b. Ojos:

 Abiertos o cerrados. Si están cerrados: ¿Se resiste a dejarse levantar los párpados?
Movimientos de los ojos: ¿Ausentes
¿Ausentes o aparecen
aparecen al pedírselo?
pedírselo? ¿Presta
¿Presta atención
atención y sigue
sigue los
los
movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija, miradas furtivas o evasión?
¿Gira los ojos hacia arriba?

¿Pestañea: párpados vacilantes y temblorosos? Reacción a la aproximación súbita de


un alfiler como si fuera a pinchar un ojo. Reacciones sensitivas de las pupilas (dilatación por 
estímulos dolorosos o por irritación de la piel del cuello).

c. Reacc
Reacció
ión
n a lo que
que se
se dic
dice
e o se hace
hace:

Ordenes:
Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos,
brazos, tome una cosa con la mano, apreté las
manos. Movimientos lentos o bruscos, reacción a los pinchazos. Obediencia automática.
Ecopraxia.

d. Reac
Reacci
cion
ones
es musc
muscul
ular
ares
es:

Pruebas de rigidez: ¿Músculos relajados o en tensión cuando se mueven los miembros


o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cerea. Negativismo activo y pasivo.

Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atrás, y a
los lados. Pruébese también los movimientos de la mandíbula, hombros, dedos y extremidades
inferiores.

¿La distracción
distracción o la orden influyen en las reacciones?
reacciones?
¿Tiene la boca cerrada, con los labios haciendo hocico?
¿Hay retención de saliva, babeo, etc.?

e. Res
esp
puest
uestaa emo
emocion
cional
al:

¿Demuestra sentimiento cuando se le habla de la familia o de sus hijos, o cuando se


mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visitas? Nótese si existe aceleración
de la respiración o del pulso. Obsérvese también si hay rubor, sudor, lágrimas en los ojos, etc.
¿Le hacen algún efecto las bromas? ¿Cuál es el efecto de estímulos inesperados (palmoteo,
luz, etc.)?
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Dr. Américo Reyes Ticas

f. Lenguaje:

¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la


cabeza? Anótese las frases exactas con la la reacción emocional que las acompaña (pueden
indicar alucinaciones).

g. Escritura:

Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirán


a menudo aunque no hablen.

9. Afectivid
vidad:
La afectividad constituye el “teclado” sensible de la experiencia, ya que cada modalidad
de ésta se acompaña
acompaña de una tonalidad
tonalidad placentera
placentera o displacentera.
displacentera.

Se reconocen cuatro niveles de afectividad:


a. Sentimiento
b. Emoción
c.  Afecto
d. Humor 
Sentimiento: Reacción psíquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o
externamente
externamente y que no se acompaña
acompaña de cambios
cambios fisiológic
fisiológicos
os evidentes.
evidentes. Ejemplos
Ejemplos de
sentimientos patológicos: sentimiento de vacío afectivo: “no siento nada”. Sentimiento de
insuficiencia: “me siento incapaz”. Sentimiento de sobrestima: “me siento muy capaz y apto
para todo”.

Emoción: Tiene dos significados: El primero como reacción fisiológica que acompaña a los
afectos y el segundo, como las vivencias afectivas ligadas a las manifestaciones instintivas que
preservan la vida del individuo y la especie, que están filogenéticamente establecidas y
comandadas por el sistema límbico. El amor, la cólera y el miedo, vinculadas a las actividades
de alimentación, sexualidad, lucha y huida, se consideran emociones primarias.

Afecto: Se produce un afecto (lt affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal
que la excitación y sus fenómenos somáticos concomitantes se hacen subjetivamente
perceptibles. Ejemplos: Alegría, tristeza, ansiedad, irritabilidad, miedo, etc.

Humor: Humor, timia o estado de ánimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante
duración. Ejemplos: humor
humor depresivo, humor eufórico, humor disfórico, humor aplanado.

En general se podría señalar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera
psicológica como psicopatológica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro de una
vivencia psicopatológica.

 Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emoción, afec to y humor, lo cierto es
que los límites entre ellos son imprecisos. Los términos afecto y humor no es remoto que se
usen como sinónimos. Para el caso las clasificaciones de CIE-10 y DSM-IV hablan de
“trastornos del humor” y entre paréntesis colocan la palabra “afectivo”, indicando que ambas se
emplean como sinónimos, aunque la primera se le considera más apropiada.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
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CUADRO
CUADRO #15
#15::
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
I. TRASTORNOS CUANTITATIVOS II. TRASTORNOS CUALITATIVOS

1. HIPERTIMIAS PLACENTERAS a.  Afecto Inapropiado


a. Euforia b. Perplejidad
2. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS c. Labilidad afectiva
a. Depresión d. Incontinencia afectiva
b. Ansiedad e. “Belle indiference”
c. Angus
ngustitia a o páni
pánico
co
d. Irri
Irrita
tabi
bililida
dad
d
3. ATIMIA

I. Tras
Trasto
torn
rnos
os Cuan
Cuanti tita
tati
tivo
vos:
s: (Jaspers,
(Jaspers, 1993; Vallejo-Nájera,
Vallejo-Nájera, 1974;
1974; Kaplan, Sadock, 1991;
1991;
López-Ibor Aliño, 1980; Reyes-Ticas, 1984 Rojas).

1. Hipe
Hipert
rtim
imia
iass pla
place
cent
nter
eras
as::

a. Euforia: Alegría patológica. Sensación


Sensación y expresión de bienestar excesivo, sin haber una
causa aparente
aparente o justificada.
justificada. Es un síntoma del síndrome
síndrome maniacal.
maniacal.

2. Hipe
Hipert
rtim
imia
iass disp
displa
lace
cent
nter
eras
as::

a. Depresión (tristeza patológica). Sensación y expresión de tristeza excesiva sin haber una
causa aparente o justificada.

El término depresión
depresión tiene varios significados
significados por lo
lo que se hace
hace necesari
necesario
o aclarar
aclarar en que
contexto se utiliza:

i. Depresión como reacción emocional normal: Se refiere a la tristeza que se presenta


como un afecto asociado a situaciones cotidianas desagradables en donde su intensidad y
duración es proporcional al hecho que la provoca (ej. duelo).

ii. Depresión como síntoma : Sentirse “deprimido”, “bajado” o “amusepado” o “abatido”. Es


una cualidad especial del estado de ánimo triste que se manifiesta a nivel de sentimiento y
como síntoma de los trastornos depresivos o de cualquier trastorno psiquiátrico.

iii. Depresión como síndrome : Se refiere a la constelación de signos y síntomas


psicológicos (abatimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza, ideas de muerte, etc.),
conductuales (lenguaje y movimientos lentos, disminución de las relaciones
interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia (pérdida de la
capacidad de sentir gozo), bajo rendimiento académico o laboral, etc.) y somáticos
(pérdida de apetito y peso, trastornos del sueño, fatiga, dolores, etc.), de múltiples causas.

iv. Depresión como enfermedad: Es una entidad nosológica con una etiopatogenia
conocida o sospechada e implica una escogencia terapéutica específica. Sería el caso de
un “trastorno
“trastorno depresivo
depresivo mayor” de origen genético
genético por lo que debería
debería considerarse
considerarse
“enfermedad depresiva mayor genética” (Lehmann, 1974, PTD, 1980, Reyes-Ticas, 1984,1984,
1988, Rush, 1990).

b. Ansiedad: Se caracteriza por aprehensión y tensión que puede ser una expresión
emocional normal de miedo al tomar conciencia de un peligro o si se presenta ante
situaciones estresantes. Por lo tanto es transitoria y proporcional a la situación que está
pasando.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Como síntoma la ansiedad (“nervios”, “aflicción”, “ansia”, “temor a no sé qué”) es de


evolución
evolución generalmente
generalmente continua,
continua, forma
forma parte de cualquier
cualquier trastorno
trastorno psiquiá
psiquiátrico
trico y
constituye el componente esencial de los trastornos de ansiedad

En el caso de referirse a un síndrome incluye


incluye los síntomas psíquicos, físico (hiperactividad
autonómica y motora) y conductuales, mediados por mecanismos neurobiológicos y
asociados a diferentes etiologías (Reyes-Ticas, 2005). Pero si se habla de Ansiedad
como enfermedad, cuando se establece una etiopatogenia y un tratamiento específico. Un
ejemplo sería el “trastorno de estrés postraumático” en la que se identifica un síndrome
clínico causado por una experiencia psicotraumática y se establece una terapéutica. Se
diría entonces una “enfermedad postraumática”.

c. Angustia o pánico: Se manifiesta por ataques o crisis de ansiedad severa e


hiperactividad autonómica y motora, que se acompaña de miedo a morirse a enloquecerse
o perder el control.
control. Este síntoma
síntoma es típico del trastorno
trastorno por pánico,
pánico, aunque puede ser 
secundario a otras patologías (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, Col.,
Col., 1995, Reyes-Ticas,
2005).

d. Irritabilidad: En este trastorno


trastorno el sujeto presenta
presenta un estado
estado de atención
atención y tensión
tensión
exaltados, observándosele descontento, malhumorado y muy propenso a la agresividad.
Es un trastorno que se puede observar en cualquier trastorno psiquiátrico, aunque en
forma severa
severa es frecuentemente
frecuentemente observa
observado
do en los trastornos
trastornos bipolares
bipolares y trastorno
trastorno límite
límite
de la personalidad, síndrome de abstinencia por substancias.

e. Disforia: Aunque de acuerdo a su origen griego “dysphorein” significa estar triste


tr iste (Traxel,
(T raxel,
Witte, 1978) actualmente incluye “tristeza, pesar, aflicción, ansiedad, irritabilidad o una
combinación de ellos” (Herrero, L., Payés, E. 1983, Rush, 1970). Clínicamente puede
tomar la dimensión de un síndrome como en el caso del trastorno disfórico premenstrual, o
formando parte del cuadro clínico de los trastornos bipolares, de personalidad
(“borderline”), depresivos o ansiosos.

3. Atimia,
Atimia, afecto
afecto aplanado
aplanado o athimorm
athimormia:
ia: Se define como la pérdida del tono afectivo
básico o como la pérdida de la capacidad de modular afectivamente: No tiene vivencia
subjetiva de agrado, placer, disconformidad o malestar. Este trastorno se observa en
pacientes con esquizofrenia.

II
II.. Tras
Trasto
torn
rnos
os cual
cualit
itat
ativ
ivos
os::

a. Afect
fecto
o inap
inaprropia
opiado
do (disociación ideoafectiva, afecto discordante o inversión afectiva): Se
trata de un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresión afectiva que no
corresponde al contenido vivencial. Ejemplo, un paciente con esquizofrenia, mientras
relata cómo asesinaron a su madre, ríe continuamente.

b. Perplejidad: Es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se encuentra


desconcertado ante una situación y su expresión muestra que no comprende lo que está
pasando. Se observa en pacientes con obnubilación de la conciencia.
conciencia.

c. Labil
abilid
idad
ad afec
afecti
tiva
va: Son variaciones rápidas, bruscas, inesperadas y exageradas del
estado de ánimo, no relacionadas con estímulos externos. Pasan del llanto a la risa y al
enojo; son normales en niños (as) menores. En forma patológica se observa en pacientes
con retraso mental, demencia y trastornos disociativos.

d. Inco
Incont
ntin
inen
enci
ciaa afec
afecti
tiva
va: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas
ante estímulos pequeños. Frecuentemente vistos en pacientes con daño prefrontal o
demencia.

e. “Be
“Belle
lle in
indife
iferenc
rence”
e”: Es el
el estad
estado
o de tranquil
tranquilida
idad
d e indi
indifere
ferenci
ncia
a que muestra
muestran
n los
los
pacientes con trastorno disociativo (conversivo) con respecto al síntoma que lo aqueja
(Ejemplo: paresia de un brazo), cuando sería de esperar que le preocupara mucho.
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Exploración de la efectividad:

El afecto tiene la cualidad de trasmitirse y por lo tanto el entrevistador puede percibir 


como “modula” y “sintonizar” como se siente a través de la forma de hablar, del contenido de la
conversación, de la mímica, de la actitud y la conducta del paciente.
Las reacciones afectivas suelen observarse así:

Mímica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, cólera, miedo, aprehensión, ansiedad, pánico y
tristeza o ausencia de toda mímica en el caso de aplanamiento afectivo (investigar si se trata
de un “rostro en máscara” por síndrome de Parkinson). Evalúe si la expresión facial modula de
acuerdo al contenido del discurso y a las circunstancias en que se lleva a cabo el examen.
Introduzca pláticas jocosas para evaluar la capacidad de modular su afecto.

Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los
pacientes en episodio maniacal, manifiestan el estado de euforia con vestuario con colores
vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados.

Conducta: Nótese si existe deseo o apatía para realizar las pruebas y si es lenta o rápida para
ejecutarlas. Los pacientes con depresión se muestran apáticos e hipoactivos. Los que tienen
manía presentar
presentar hiperactiv
hiperactividad.
idad. Los casos
casos de ansiedad
ansiedad se moverán
moverán muy inquietos
inquietos con
abundantes manerismos.

Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general
corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso de afecto
inapropiado
inapropiado o aplanado.
aplanado. En el caso de depresión
depresión puede
puede haber lenguaje
lenguaje lento,
lento, suave
suave y
conteniendo ideas de baja autoestima, pesimismo y muerte. En pacientes con ansiedad
hablaran apresurados y expresando temores

10. Pensam
Pensamien
iento
to::
Es un proceso psíquico que se verifica en la corteza cerebral con la participación de otras
estructuras, en la que interviene la abstracción y la asociación de ideas, cuyo material procede
de la percepción, memoria e imaginación (Rojas; León-Gómez, 1977; Espinoza, 1984; Toro,
Yepes, 1986, OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994).

CUADRO
CUADRO #16
#16::
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
T RASTORNOS DEL PENSAMIENTO
I. Tras
Trasto
torn
rnos
os de la form
formaa del
del II
II.. Tras
Trasto
torn
rnos
os del
del curs
curso o del
del
pensamiento: pensamiento:
a. Parafasia,
b. Inco
Incohheren
erenci
cia,
a,
a. Taq
Taquilalia,
c. Disgregac
gación,
b. Bradil
dilalia y
d. Pers
Persev
evera
eraci
ción
ón del pens
pensami
amien
ento
to,,
c. Bloqu
Bloqueoeo del pens
pensami
amien
ento.
to.
e. Circ
Circun
unst
stan
anci
cial
alid
idad
ad,,
f. Verbig
bigeració
ción y
g. Neologis
gismos
mos
II
III.
I. Tras
Trasto
torn
rnos
os del
del conte
con teni
nido
do del
del IV.
IV. Tras
Trasto
torn
rnos
os del
del contr
con trol
ol del
del
pensamiento: pensamiento:
a. Trans
Transmis
misió
ión
n o difu
difusi
sión
ón del
a. Idea
Ideass sobr
sobreveval
alor
orad
adas
as e
pensamiento,
b. Idea
Ideass deli
delira
rant
ntes
es::
b. Inse
Inserc
rció
ión
n del
del pen
pensa
samie
mient
nto,
o,
i. Primarias y secundarias y
c. Robo
Robo del
del pen
pensa
sami
mienento
to y
ii. Sistematmatizadas y no
no
d. Pérdi
Pérdida
da del “cont
“control
rol”” del
del
sistematizadas.
pensamiento.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
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I. Tras
Trasto
torn
rnos
os de
de la for
forma
ma del
del pen
pensa
sami
mien
ento:
to:

Se refiere a la alteración en la sintaxis y semántica del discurso. Es decir, si se expresa en forma lógica al
unir las palabras para elaborar oraciones y conceptos y si las palabras que se utilizan tienen el significado que
corresponde.
a. Parafasia: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones o inventa nuevas
palabras (Luria, 1977; Cummings, 1985; Winegardner, Judd, 1992; Dejong, 1992). Las
parafasias pueden ser:

 Parafasias literales o por sustitución fonética: Cuando se sustit


sustituye
uye una palabra
palabra por 
otra con conjuntos fonéticos parecidos (“bolo” por polo, “beso” por peso, “camera” por 
carrera, “goma” por coma, etc.). Se observa en pacientes con afasia de Wernicke.

 Parafasias verbales o semánticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que
tiene un sentido semántico próximo (“caja” por cubo, “pelota” por rueda, “campo” por 
maíz, “pluma” por lápiz, etc.)

b. Pensamiento incoherente: Se trata de un trastorno caracterizado por incomprensión del


discurso derivado de una alteración en la secuencia o asociación lógica de las palabras y
frases.
frases. El enfe
enfermo
rmo dice
dice “coser
“coser punti
puntitos
tos barren
barren,, cielo
cielo blandem
blandemero
ero dos
dos mármol”.
mármol”. Es
característico del lenguaje esquizofrénico con severa alteración en la asociación de las
ideas. Este
Este término no es aplicable cuando hay afasia motora
motora o porque no se comprenda
comprenda
el discurso por extrema taquilalia.

c. Disgregación (o asociación laxa de las ideas): El pensamiento es comprensible en


fragmentos,
fragmentos, pero
pero no en su totalidad.
totalidad. Ejemplo
Ejemplo de ello se encuentra
encuentra en esquizofrén
esquizofrénicos.
icos.
“Yo, brillantes estrellas del cielo, el hielo de la refrigeradora. Mañana me bañaré” .

d. Perseveración del pensamiento: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o


grupo de ideas (Ejemplo; “Yo vine solo ayer. Si, ayer, miércoles. Nadie de mi familia me
 pudo acompañar y quería que vinieran conmigo; por eso me vinev ine solito y estoy sin nadie
nad ie
que me acompañe hasta que regrese al pueblo” ). ). Se observa en paciente con retraso
mental, demencia y en otros síndromes cerebrales orgánicos.

e. Circunstancialidad: Pensamiento divagatorio y prolijo, en donde el paciente da una


excesiva información y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal
(Ejemplo: Al preguntársele al paciente en qué fecha le inició la enfermedad, dice: “Resulta
que yo estaba en casa de mi tío Jesús platicando de política.
política. Me gusta platicar con mi tío
 porque es instruido y líder del pueblo. Le ayuda a la gente” . Se le recomienda que diga
cuándo empezó su padecimiento y él agrega “Bueno, allí fue cuando me sentí mareado y 
tomé un vaso
vaso de agua y se me disminuyo,
disminuyo, pero
pero a los minutos fuerte” . Se
minutos me dio más fuerte” 
insiste en que diga cuando le sucedió el mareo y él agrega: “Pues vea doctor, como le iba
diciendo, después del mareo, me sentí débil, nervioso; me dolía la cabeza, y desde ese
momento me comenzó la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo que era
domingo, porque esos son los días que visito a mi tío” . Por favor dígame cuando fue.
Finalmente contesta “Creo que fue hace un mes, más o menos”. Se presenta en pacientes
con,
con, obse
obsesi
sivo
vo-co
-compu
mpuls
lsiv
ivo,
o, tras
trasto
torn
rnos
os somat
somatomo
omorf
rfos
os (en el el caso
caso de trasttrastor
orno
no
hipocondríaco el discurso es prolijo en síntomas) y con síndromes cerebrales orgánicos.

f. Verbigeración (Palilalia): Monótona repetición de palabras y frases (“cama, cama, cama,


gato
gato – palo,
palo, gato – palo,
palo, gato – palo”).
palo”). Se observa
observa en paci
pacient
entes
es con esquiz
esquizofre
ofrenia
nia y con
síndromes cerebrales orgánicos, especialmente en las demencias. Existe una modalidad
que se denomina logoclónias que consiste en repetición de sílabas aisladas (“ta, ta, ta, ro,
ro, ro, ro”) y que son encontradas casi exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer.

g. Neologismos: Palabra
Palabrass inven
inventad
tadas
as (“tindora” 
(“tindora”  por aseadora, “porentunso”  por pariente,
“caploximero” por profesor, etc.). Se encuentra más en el discurso de pacientes con afasia
“caploximero” por
de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia.
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Dr. Américo Reyes Ticas

II
II.. Tras
Trastotorn
rnos
os del
del cur
curso
so del
del pen
pensa
sami
mien
ento
to::
Se refiere
refiere a la velocidad
velocidad del discurso:
discurso: si es normal, lento,
lento, rápido
rápido o con bloqueos.
bloqueos.

a. Taquilalia (Verborrea
(Verborrea o logorrea):
logorrea): Habla rápida y apresur
apresurada,
ada, que da lugar 
frecuentemente a fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en la asociación rápida de las
ideas la que pasa de una idea a otra sin haber terminado la anterior, aunque puede
seguirse
seguirse el hilo de la conversación.
conversación. Este
Este fenómeno se produce
produce por un mecanismo de
distractibilidad e incluye dos características:

i. Inclus
Inclusión
ión de estí
estímulo
muloss extern
externos
os (Un
(Un paciente
paciente entrevis
entrevistad
tado
o en una sala
sala en
en donde
donde hay un
un
radio y una pintura de un paisaje
paisaje y en ese momento
momento pasa un carro, responde
responde de la
siguiente manera ante una pregunta sobre la familia: “Tengo cuatro hijos, todos ellos muy 
inteligentes como su padre. El mayorcito se llama Félix. El paisaje de ese cuadro es bello
y se parece a mi lugar. Yo tengo un radio parecido e ese pero ese carro es marca Toyota.
semana”.
Yo tengo uno y llevaré a mi familia a pasar este fin de semana”.

ii.
ii. Asoc
Asocia
iaci
ción
ón por
por ason
asonan
anci
cia:
a: “Yo soy de Olancho, donde tengo mi rancho, ancho para entrar 
y angosto para salir, tengo un amigo que se llama Chenco que vende chanchos”.

La taquilalia es típica del síndrome maniacal.

b. Bradilalia: Corresponde al habla lenta y con esfuerzo (“Me....


(“Me.... duele.... la.... cabeza.... y....
no.... puedo.... dormir.... Estoy.... muy.... deprimido” ).
). Se encuen
encuentra
tra en paci pacient
entes
es con
con
depresión inhibida, demencia y retraso mental.

c. Bloq
Bloqueueoo del
del pen pensasami
mien
ento
to: Es la interrupción súbita y breve del discurso hasta ese
momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar 
frecuentemente con otro tema (“Me (“Me persiguen............................ si y no...... Pueden
Pueden saber 
todo..................... Bien” . Los bloqueos no se acompañan con alteración de la conciencia
como sucede
sucede en las crisis epilépticepilépticas
as tipo ausencia
ausencia y se presenta en pacientes pacientes con
esquizofrenia
esquizofrenia,, frecuentemente
frecuentemente asociado
asociado a la la vivencia
vivencia de que su pensamien pensamiento to es
interceptado o robado (síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia).

II. Trasto
Trastorn
rnos
os del conten
contenido
ido del pensam
pensamien
iento:
to:

Se refiere a las creencias, ideas, juicios, prejuicios, nociones, elaboraciones, intuiciones y


convicciones que presenta el paciente. Aquí lo más importante
importante no es como asocia
asocia sino lo que
él piensa.

a. Idea
Ideass sobr
sobreeva
valo
lorradas
adas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobre una
mayor prevalencia sobre otras, sin que por esto pueda hablarse de error o de idea
delirante, puesto que la experiencia personal, la persuasión lógica o un cambio del estado
afectivo, son suficientes para que dichas ideas sean modificadas. Se menciona entre ellas
a la litigación (discutir fanáticamente sobre un tema), los celos, culpabilidad, sobrevalorar 
la capacidad, la hipocondría, etc. Un ejemplo de ello sería el exagerado pesimismo de los
depresivos, el optimismo de los hipomaníacos y el discurso litigante de los fanáticos.

b. Ideas de
delira
irantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad, irrebatibles a toda
argumentación lógica y sobrevenida patológicamente.

Se reconocen los siguientes tipos:


Primarias y secundarias

Sistematizadas y no sistematizadas
 Ideas delirantes primarias: Se refieren a las ideas que no son comprensibles
psicológicamente y no se derivan de otros síntomas o sucesos de la vida del paciente. Se
consideran casi patognomónicas de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974). Se
puede presentar en dos formas:
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o Intuición delirante en la que el enfermo tiene una idea autóctona


esencialmente incomprensible, que no se relaciona con las alteraciones del
pensamiento o de la percepción precedentes y que surge como una ocurrencia
repentina. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia que dice “Yo hago salir 
el sol 2 horas más tarde con solo cerrar 4 veces los ojos”.

o Percepción delirante es la interpretación irreal de una percepción normal. El


paciente atribuye un significado delirante mistificador, apocalíptico o muy
peculiar a un fenómeno normal (Mayer-Groos, Slater, Roth, 1974). Ejemplo: El
paciente al observar caer una llovizna (percepción normal) interpreta que en
ese momento hay una catástrofe en Asia (interpretación delirante). Se
consideran síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.

 Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros síntomas o
acontecimientos de la vida del paciente y que son psicológicamente comprensibles
(Vallejo-Nájera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicóticos. Un
ejemplo típico sería el de un paciente con depresión psicótica afirma estar en bancarrota al
perder su cartera y aún cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insiste en su
extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas para
no preocuparlo. Estas ideas tienen una relación comprensible con las vivencias y
situaciones que desencadenan su síntoma.

 Ideas delirantes sistematizadas: Consiste en la elaboración de ideas coherentemente


estructuradas y consolidadas, en las que partiendo de premisas falsas elabora un sistema
de ideas delirantes con visos de realidad. Ejemplo un estudiante de secundaria con
esquizofrenia paranoide dice: “Estoy siendo perseguido en el colegio, en mi casa y aquí
dentro del hospital por la CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerrillero a raíz de
haber participado hace cinco años en una manifestación de los sindicatos. Estoy
Estoy seguro
que el compañero de cuarto que ingresó anoche, es un agente de ellos que se hace pasar 
por enfermo”. En el caso de pacientes con esquizofrenia las ideas delirantes
sistematizadas involucran toda su personalidad, en cambio en el trastorno delirante, ésta
se mantiene bastante conservada.

 Ideas delirantes no sistematizadas: El paciente refiere ideas delirantes simples,


cambiantes y no coherentemente elaboradas, en las que él no es capaz de argumentar el
por qué de sus conclusiones. Es típico de la Esquizofrenia Hebefrénica : “Yo soy
supermán y también el chapulín colorado...... Me controlan la mente por ondas
magnéticas.....Todos hablan peste de mí y se ríen porque soy indefenso”.

Principales ideas delirantes:

 De persecución: Tiene la idea que es víctima de una persecución y se comporta como tal.
Observada
Observada en cualquier
cualquier tipo de psicosis.
psicosis.

 De daño: Manifiesta que le quieren hacer un daño físico o envenenar. Típicamente


encontrada en esquizofrenia y en el trastorno de ideas delirantes, aunque se puede dar en
cualquier psicosis.

 De referencia: Asegura que las personas hablan de él, pero niega que las escuche hablar.
Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide.

 Místicas: Cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis puede presentarlas.

 De grandeza o megalomaníaca: Se cree poderoso y acaudalado. Forman parte del


síndrome maniacal.
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 Eróticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines eróticos por alguien que
realmente no tiene ningún interés por él. Frecuentemente vistas en episodios maniacales,
esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes.

 Celotípicas: Los pacientes aseguran sin tener ningún fundamento que su pareja le es
infiel. Se observa
observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohólica.

 De culpa: Haber cometido un acto condenable


condenable e imperdonable:
imperdonable: Típico de las depresiones
psicóticas.

 Hipocondríacas: Los pacientes


pacientes manifiestan
manifiestan padecer
padecer de una enfermedad incurable.
incurable. Los
trastornos de ideas delirantes y las depresiones psicóticas frecuentemente se acompañan
de este tipo de ideas.

 De bancarrota: Ideas de estar en la ruina económica. Observables en depresiones


psicóticas.

 Nihilísticas: Expresa estar muerto totalmente o una parte de él. Se encuentra en


depresiones psicóticas.

 Ideas de muerte y suicidio: Ideación


Ideación sistematizada
sistematizada e intensa,
intensa, de querer
querer morirse
morirse y
suicidarse, desarrollada a través de mecanismos psicóticos. Su presencia da carácter de
emergencia al caso. Estas ideas se asocian a episodios depresivos graves con síntomas
psicóticos, a trastornos esquizoafectivos y a esquizofrenias.

Otras ideas patológicas no delirantes:

 Obsesivas: Son ideas absurdas, persistentes, desagradables, angustiantes y que no


pueden ser suprimidas voluntariamente (ejemplo; un paciente con vida heterosexual activa
ha desarrollado la idea de ser homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los
pantalones de los amigos. El no tiene fantasías ni inclinaciones homosexuales. Le
angustia la idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiquiatra le ha
confirmado que no es homosexual, frecuentemente le asaltan dudas). Se encuentra en el
trastorno obsesivo compulsivo y en los trastornos fóbicos.

 Fóbicas: Miedo irracional a objetos y situaciones que no son generalmente peligrosos. Al


hacer el reporte semiológico de ellas, descríbalas primero y luego coloque el nombre
correspondiente entre paréntesis; ej.: miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Esto
debe hacerse así ya que algunos términos han cambiado su contenido: la agorafobia
(síntoma asociado al trastorno por pánico) anteriormente se le definía como “miedo a
lugares abiertos” (Dorch, 1978) y ahora tiene un sentido más amplio: temores a lugares
abiertos, a las multitudes, no poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (casi
siempre la casa), a salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares
públicos y a viajar sólo en trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE-10, 1992). Las ideas
fóbicas más comunes son: fobia a las alturas, a la obscuridad, a tener un defecto físico
(dismorfobia), a los animales, a comer o hablar en público, a adquirir una enfermedad
(nosofobia), a hablar a personas del sexo opuesto, a los exámenes, a los lugares abiertos,
a las multitudes, a viajar solo en transporte público, a desmayarse o perder el control en la
calle, a ver sangre, a visitas al dentista. Son característicos del trastorno por ansiedad
fóbica.

 De culpa: Remordimiento por conductas anteriores. La mayoría de los trastornos


depresivos cursan con este tipo de ideas.

 De celos: Temores de infidelidad. Se encuentra en depresivos y en pacientes con


personalidad paranoide.

 Hipocondríacas: Preocupación persistente de la posibilidad de tener una enfermedad


somática. Suelen verse en depresivos e hipocondríacos.
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 De muerte y suicidio: Deseos de morirse y de suicidarse. Se encuentra en pacientes


deprimidos y en trastorno con pánico (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, 1995).

 De minusvalía: ideas de baja autoestima. Presentes en pacientes con depresión.

 Pesimistas: Ideas de fracasar en sus proyectos. Se presentan en pacientes deprimidos.

IV.
IV. Trasto
Trastorn
rnos
os del
del ccont
ontro
roll del pensam
pensamien
iento
to

Son trastornos delirantes primarios en los que el paciente experimenta la pérdida del dominio
de sus ideas. Todos son síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.

a. Tran
Transm
smis
isió
ión
n o difus
difusió
ión
n del
del pensa
pensami
mien
ento
to: Los pacientes creen que sus pensamientos se
transmiten a otras personas telepáticamente. En otras ocasiones cree que sus
pensamientos son leídos desde el exterior (lectura del pensamiento).

b. Inse
Inserc
rció
ión
n del
del pens
pensamamie
ient
nto
o: El paciente no reconoce como propios algunos
pensamientos y refiere que han sido insertados en su mente desde el exterior.

c. Robo
obo del
del pensa
ensam
mien
iento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son
repentinamente robadas por fuerzas extrañas y su mente queda en blanco.

d. “Con
“Contr
trol
ol”” del
del pens
pensam
amie
ient
nto
o: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas,
sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.

Exploración del pensamiento:

Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo más recomendable es gravar la


conversación. Para examinar los trastornos de la forma y curso del pensamiento se motiva al
paciente a hablar en forma espontánea, hacer preguntas generales y abiertas con el objeto de
buscar parafasias, incoherencias, disgregación, perseveración, circunstancialidad, bradilalia,
taquilalia y bloqueos.

En la exploración de ideas patológicas en el contenido del pensamiento debe hacerse


con mucho cuidado las preguntas porque puede provocar reacciones muy negativas del
paciente. Siempre explicar que se la harán preguntas personales para conocer qué problemas
tiene para poder ayudarle. Si no hay sospecha de psicosis evite preguntar sobre ideas de
persecución y daño. Se sugieren las siguientes preguntas, las cuales deberán adaptadas de
acuerdo al paciente:

Para las ideas persecutorias:

¿Últimamente ha percibido que personas lo observan, persiguen o espían?


¿Alguien ha estado pensando algo malo contra usted? ¿Porque será?

Para las ideas de daño:

¿Alguien está tratando de lastimarlo, envenenarlo o matarlo?


¿Qué evidencias tiene y por qué lo hacen?

Para las ideas de referencia:

¿Tiene conocimiento si la gente habla de usted a sus espaldas?


¿Qué dice y por qué?
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Para las ideas místicas:

¿Es usted una persona religiosa?


¿Cuál es la relación
relación con Dios?
Dios?
¿Se encuentra usted más cercano a él que otras personas?
¿Esa cercanía ha llegado a considerarse enviado de Dios?
¿Tiene alguna misión especial en la vida?
¿Cómo se ha enterado?

Para las ideas de grandeza:

¿Cómo es usted comparado con las demás personas: mejor o peor?


¿Es usted especial en alguna forma: tiene habilidades o talentos que la mayoría de la gente no
la tiene? ¿Tiene poderes especiales?
¿Se considera así mismo famoso?
¿Se considera más adinerado que otros?
¿Tiene usted una habilidad artística especial?

Para las ideas de minusvalía y pesimismo:


¿Cómo se siente en relación a los demás: se siente q ue tiene el mismo valor, o menos, o más que el los?
¿Cómo están sus proyectos para el futuro?
¿Cree que todo le saldrá bien o mal?
¿Es usted pesimista u optimista?

Para las ideas de culpa:

¿Se considera a sí mismo una persona mala en alguna manera?


¿Se siente culpable de algo que ha hecho?
¿Ha hecho algo que merezca castigo?
¿Su situación actual es un castigo?

Para las ideas de muerte y suicido:

¿Cree usted que vale la pena vivir?


¿Ha pensado que es mejor estar muerto que vivo?
¿Desearía estar muerto?
¿Ha pensado en quitarse la vida?
¿Con qué frecuencia tiene estas ideas?
¿Ha llegado a planificar como quitarse la vida?

Para las ideas


ideas de ruina:
ruina:

¿Le preocupa su situación económica?


¿Tiene usted y su familia dificultades económicas?
¿Qué tan grave es el problema económico?

Para las ideas hipocondríacas y nihilísticas:

¿Tiene problemas con su salud física?


¿Tiene alguna enfermedad médica?
¿Qué tan seria es?
¿Cómo está su cabeza?
¿Cómo están sus pulmones, estómago, hígado, corazón, brazos, piernas y las otras partes de
su cuerpo?
¿Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo? ¿Si es así, explíqueme: ¿si el cambio es
en su forma, tamaño, localización o funcionamiento?
¿Cuál es la causa de este problema?
¿Cree usted que está muerto? ¿Cree que una parte de su cuerpo se ha muerto?
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Para las ideas eróticas:

¿Está enamorado de usted alguien en especial?


¿De quién se trata?
¿Cómo se enamoró de usted?
¿Ha disminuido o aumentado su potencia sexual?
¿Alguien lo acosa sexualmente?

Para las ideas


ideas de celotipia:
celotipia:

¿Es usted celoso?


¿Cómo está la fidelidad entre la pareja?
¿Cree que su pareja es fiel o infiel?
¿Qué pruebas tiene?

Para las ideas fóbicas:

¿Presenta miedo a algo en especial?


¿A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a ver sangre, a los animales, a
la obscuridad, a contaminarse, a hablar en público, a quedarse solo o andar solo? ¿Otros tipos
de miedos?

Para las ideas obsesivas:

¿Tiene ideas, recuerdos, imágenes o dudas frecuentes que le causen ansiedad o molestias y 
que le son difíciles de eliminar de la mente?
¿Cuáles son esas ideas, recuerdos, imágenes o dudas?
¿Qué actos hace para controlarlas?
¿Tiene miedo
miedo a que estas ideas
ideas se lleven a cabo?

Para explorar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos, se


sugieren las siguientes preguntas:

¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se trasmiten a otras personas por 
telepatía o son leídos desde fuera?
¿Saben las personas lo que usted piensa?
¿Cómo lo consiguen?
¿Sus pensamientos, sentimientos y acciones, son suyos o son insertados o manejados por 
otras personas?

11.
11. “Ins
“Insig
ight
ht”:
”:
Autocomprensión,
Autocomprensión, autocognición, “conciencia de enfermedad”. Se refiere al grado
de comprensión que tiene un paciente de darse cuenta de que está enfermo, de reconocer la
naturaleza de la enfermedad, entender los factores que intervienen
intervienen en su producción y de la
capacidad de aceptar ayuda. Por lo general, la capacidad de “insight” está muy disminuida en
pacientes con trastornos de dependencia a drogas, al alcohol, a los juegos, etc., en trastornos
antisocial de la personalidad, en los estados maniacales, en cualquier tipo de psicosis y en
quienes cursan con anosognosia. El “insight” es útil para conocer si el paciente tiene el
conocimiento claro de su padecimiento y responsabilizarse del tratamiento y como elemento
clínico para valorar la mejoría de un trastorno psicótico. Una labor de la psicoeducación será
desarrollar “insight” en los pacientes (Solomon, Patch, 1972: Noyes, Kolb, 1961; Mayer-Gross,
Slater, Roth, 1974).
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CUADRO
CUADRO #17
#17::
CLASIIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE “INSIGHT”
I. Negación total de estar enfermo (Ejemplo: Paciente con episodio maniaco: “No sé 
 porque me traen a consulta. No solo no estoy enfermo sino que soy feliz en mi 
vida” ).
).
II. Ligera comprensión de estar enfermo y de que necesita ayuda, pero al mismo tiempo la
niega (ej.: Paciente con trastorno depresivo mayor: “Es posible que este algo
enfermo de los nervios pero poniendo un poco de voluntad, podré salir de esto” ).esto” ).
III. Comprende
Comprende que está enfermo,
enfermo, pero culpando
culpando a los demás, a factores
factores externos
externos o a
factores orgánicos (ej.: Paciente alcohólico crónico: “Tengo problemas con el 
alcohol pero es, a causa que mi familia me rechaza” ). ).
IV. Comprensión de que la enfermedad se debe a algo desconocido (ej.: Estudiante
desmotivado para
para estudiar y que ha reprobado dos años de de colegio por abuso
crónico de marihuana: “La marihuana no puede ser la causa porque más bien me
calma los nervios. Tiene que
que haber otra
otra causa” ).
).
V. Comprensión intelectual: Admite estar enfermo y que sus síntomas o sus fallas en la
adaptación social son debidos a sus propios sentimientos irracionales y particulares sobre
sus trastornos, pero sin aplicar ese conocimiento a las experiencias futuras (ej.:
(ej.: Pacien
Paciente
te
en tratamiento por Depresión Mayor,Mayor, con frecuentes recaídas por abandonar los
tratamientos: “Estoy conciente de que mi estado depresivo es serio porque además
del sufrimiento, pierdo mis trabajos. El problema está que se me olvida tomar las
 patillas”).
 patillas”).
VI. Comprensión emocional verdadero: comprensión emocional de los motivos y
sentimientos de la significación subyacente de los síntomas, lo que hace suponer 
cambios de su comportamiento futuro y de apertura de nuevas ideas sobre sí mismo y
hacia las personas significativas en su vida (ej.: Paciente alcohólico con serios
 problemas de salud, económicos y familiares a raíz de su enfermedad: “Tengo
serios problemas por el alcoholismo. Estoy decidido a recibir el tratamiento
indicado, asistiré a Alcohólicos Anónimos y ya me puse de acuerdo con mi señora
y mis hijos para
para asistir a la iglesia”)
iglesia”) (Kaplan, Sadock, 1991).

Exploración “INSIGHT”:

Para explorar el “insight” se recomiendan las siguientes preguntas:

¿Qué motivo su hospitalización? ó ¿Porqué ha venido a consulta?


¿Qué tan enfermo se siente?
¿Qué clase de enfermedad considera que tiene: nerviosa, emocional o de otro tipo?
¿Qué considera usted que influyó para que se enfermara?
¿Considera que necesita tratamiento?
¿Qué piensa hacer de hoy en adelante para no recaer?

12.
12. Ju
Juic
icio
io
Es una función mental compleja destinada a la adaptación de la realidad y a la solución
de situaciones problemáticas (Vallejo-Nájera, 1974); es decir, la capacidad que tiene un sujeto
para interpretar su ambiente correctamente para orientar su conducta en forma apropiada
(Freedman, Kaplan, 1969).Un buen juicio requiere por un lado de madurez mental determinado
por un buen nivel cultural y educativo, un coeficiente intelectual normal y excelente control de
los impulsos; y por otro, del adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento,
lenguaje, percepción y sistema motor (Kaplan, Sadock, 1991; Vallejo-Nájera, 1974; Leigh,
Pare, Marks, 1972; Rojas,).

La participación de todos estos factores hace que la pérdida del juicio no tenga un valor 
semiológico específico ya que puede presentarse en cualquier trastorno psiquiátrico que se
acompañe de la afectación de las funciones mentales arriba señaladas. Sin embargo, lo vemos
seriamente comprometido en casos de retraso mental, demencia y psicosis. Su exploración
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
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tiene consideración especial para evaluar su comportamiento en el cuidado de su salud, control


de impulsos, funcionamiento laboral, académico, familiar y social, y en forma muy especial en
las implicaciones legales de su actuación.

Exploraci
Exploración
ón del juicio
juicio

La exploración del juicio lo haremos con las siguientes preguntas:

¿Qué hará usted al salir del hospital?


¿Qué hará si las cosas no salen como usted las ha planeado?
¿Cómo piensa
piensa enfrentar su problema financiero
financiero,, familiar,
familiar, comercial,
comercial, académico,
académico, judicial o
social? (Plantee problemas concretos que usted ha detectado en el historial clínico del 
 paciente)
¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?

8. Funcio
Funciones
nes Cortic
Corticale
aless Superi
Superiore
ores:
s:
Debemos referirnos a la entrada de ésta sección de las denominaciones que se
emplean para ésta misma categoría ya que con alguna frecuencia se les llaman “funciones
mentales superiores”, “funciones psíquicas
psíquicas superiores” y “funciones cerebrales superiores”. Las
dos primeras impresionan muy extensivas abarcando funciones como el pensamiento,
percepción, inteligencia, memoria, atención, entre otros. La de “funciones cerebrales
superiores” aunque es más restrictiva, podría incluir
incluir funciones tanto corticales como
subcorticales. Por lo anterior preferimos tomar la denominación de “funciones corticales
superiores”, usado originalmente por Luria, porque focaliza a las áreas corticales como
responsables de funciones específicas que por su complejidad se consideran de nivel superior 
y exclusivas del ser humano. Estas funciones corticales que son objeto de estudio de la
neurosicolog
neurosicología
ía son llevadas a cabo por neuronas bien mielinizada
mielinizadass de la neocorteza
neocorteza (Luria,
1977, Azcoaga,
Azcoaga, 1977)

Las funciones corticales superiores deben ser exploradas cuando hay sospecha de
daño estructural del cerebro; un ejemplo sería la presencia de alteraciones cognitivas en un
adulto mayor para investigar una demencia (Monrad-Krohn, 1968; De Mayer, 1976; Luria, 1977;
Popper, Eccles, 1980; Ogara, 1982; Cummings, 1985; Nieto, Fiallos, 1985; DeJong, 1992;
Winergardner, Judd, 1992; Coello-Cortez, 1982, 1995).

Las pruebas que se proponen deben realizarse en un ambiente cómodo, tranquilo y


privado; realizadas de esta manera y si se encuentran alteradas permite al clínico sospechar 
lesiones en áreas corticales específicas.

La evaluación incluye:
 Lenguaje
 Estudio de las afasias
 Nomia
 Lectura
 Escritura
 Gnosia
 Musia
 Praxia
 Habilidad visuoespacial
 Calculia

Lenguaje:
Es la comunicación a través de símbolos. Para entender y expresar las palabras se
requiere del conocimiento de la semántica y la gramática.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en:


 La expresión,
 La comprensión,
 La repetici
repetición,
ón,
 La habilidad de nombrar,
 La lectur
lectura
ay
 La escritura.

Los síndromes neuropsicológicos asociados a estas anormalidades son:


 Las afasias,
 Las anomias,
 Las alexia
alexiass y
 Las agrafias.

Las Afasias:
 Afasia, literalmente hablando es la pérdida del lenguaje hablado (Leigh, Pare, Marks,
1977) secundario a daños específicos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad
que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estén
indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonación y de articulación
(De Myer, 1976). Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99%
de los diestros y en el 60% de los zurdos (Cummings, 1985).
Se conocen cuatro tipos de afasias:

Afasia expresiva (de Broca o motora): se caracteriza


caracteriza por
por la pérdida
pérdida de la capacidad
capacidad de
expresarse verbalmente, por escrito o por gestos, secundario a lesiones del área de Broca, que
está localizada en la circunvolución inferior del lóbulo frontal del hemisferio dominante.
Presenta un síndrome afásico-no fluente que se manifiesta con un lenguaje verbal disártrico,
disprosódico, agramatical y realizado con esfuerzo.
esfuerzo. (Ver cuadro página 59).

Afasia receptiva (o de Wernicke): se caracteriza


caracteriza por
por la incapacidad
incapacidad para
para comprender
comprender el
lenguaje hablado, escrito y gestual como consecuencia de una lesión en el área de Wernicke
localizada en la región posterior de la circunvolución temporal superior (Hemisferio dominante).
Cursa con un síndrome afásico-fluente que incluye un lenguaje parafásico, anomia, pobre pobre
capacidad de comprensión y de repetición del lenguaje hablado, además de los otros síntomas
descritos en el cuadro “Tipo de habla espontánea en las afasias”. (Pág.
(Pág. 59).

Afasia de conducción: es la única afasia fluente


fluente en la que la comprensión está
está conservada
conservada y
la repetición de palabras está muy alterada. La lesión que la provoca está localizada en el
fascículo
fascículo arcuato
arcuato que interconect
interconecta
a el área de Wernicke y el área
área de Broca.

Afasi
fasiaa glo
global:
al: Tiene alterada todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla
espontánea, la comprensión de lo que se le dice, repetición de palabras, lectura en voz alta y
comprensión de la lectura y la escritura. Se asocia a infarto de la región que irriga la arteria
cerebral media del hemisferio dominante que afecta todos los centros del lenguaje.

Exploración de las afasias

El estudio neuropsicológico de las afasias requiere la evaluación del habla espontánea,


de la comprensión del lenguaje y repetición del lenguaje hablado.

Exploración del habla espontánea

Haga preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para


evaluar:

Curso del lenguaje: Si el habla es rápida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin
esfuerzo.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
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Forma del lenguaje: Tendencia de usar sustantivos, verbos, artículos, parafasias y neologismo.

Si emplea frases cortas o largas y su entonación

Los trastornos del habla espontánea en las afasias son de dos tipos:

a) Con habla
habla fluente:
fluente: Se habla
habla fácilment
fácilmente
e pero carece de sentido
sentido porque contiene
contiene muchos
muchos
artículos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos.

b) Con habl
habla
a no fluent
fluente:
e: Se habla
habla con
con esfuer
esfuerzo
zo sin
sin entonac
entonación
ión,, lentamen
lentamente
te con
con numerosa
numerosass
interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea más que todo, substantivos
y verbos, por lo que su comunicación es tipo telegrama.

CUADRO
CUADRO #18
#18::
TIPO DE HABLA ESPONTÁNEA EN LAS AFASIAS

TIPO NO FLUENTE FLUENTE

 Afasia Expresiva (de Broca) Receptiva (de Wernicke)


Curso Bradilalia Normal o verborrea
Contenido Nombres y verbos Artículos
Frases Cortas Normal
Esfuerzo Dificultad al iniciar el discurso Normal o ligera dificultad para
hablar 
 Articulación Anormal Normal
Entonación Defectuosas Normal o ligera
Parafasias Raras Presentes

Comprensión de lenguaje

Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito.

Exploración de la comprensión del lenguaje:

La comprensión del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que señale objetos,
ejecute actos o que conteste preguntas que solo requieran respuestas de “si” o “no”.

SEÑALE LA VENTANA
ABRA
ABRA LA PUERTA
PUERTA
¿ES ESTO UNA SILLA?

La comprensión del lenguaje escrito (ver la prueba más delante en la parte de


“comprensión de la lectura”)

Repetición de lenguaje hablado:

Exploración:

La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras
de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras:

TRIÁNGULO
ARTILLERÍA
TRES TRISTES TIGRES
Nomia:

Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteración se


denomina anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar una respuesta.
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Se puede encontrar en cualquier tipo de afasias, encefalopatías que cursen con


aumento
aumento de la presión
presión intracran
intracranean
eana
a (Cummin
(Cummings,
gs, 1985),
1985), o demencias.
demencias.

Las anomias pueden resultar de lesiones en los lóbulos temporales o parietales


dominantes (Hales R. Yudofsky S. 1987).

Exploración de la nomia

Se evalúa pidiendo al paciente ¿cómo se llama esto? mientras se le señalan partes del cuerpo
u objetos, como se mencionan
mencionan en el siguiente cuadro:
cuadro:

NARIZ
LÁPIZ
ZAPATO
Lectura:

La lectura es una función neuropsicológica compleja que es aprendida y está sujeta a


influencias culturales y educacionales, por lo que su evaluación debe hacerse a la luz de estas
consideraciones. La inhabilidad para leer causada por daño cerebral (regiones anteriores y
posteriores del hemisferio izquierdo), se denomina alexia e incluye dificultad para leer letras y
palabras (Cummings, 1985). La alexia puede formar parte de todas las afasias, exceptuando la
de conducción. Debe diferenciarse de la dislexia que es un trastorno caracterizado por un
déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer que no se explica
explica por el
nivel intelectual, por problemas de la agudeza visual o por una escolarización inadecuada (CIE-
10, l992).

Exploración de lectura:

Lectura en voz alta: Pedir al sujeto que lea en voz alta lo siguiente:

UNA PERSONA TIENE SALUD MENTAL


SI ES CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AFECTO,
TENER MAYOR AUTOESTIMA Y ESTABLECER
BUENAS RELACIONES CON OTRAS PERSONAS

Comprensión de la lectura: Solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al
mismo tiempo que haga lo que lee:

CIERRE LOS OJOS


TOQUÉSE UNA RODILLA
SUBA LOS HOMBROS

CUADRO
CUADRO #19
#19::
CLASIFICACIÓN DE LAS ALEXIAS

TIPO DIFUSIÓN

Alexia con agrafía:


Sin afasia Lesión en el girus angular izquierdo.
Con afasia fluente Lesión en el área de W ernicke
Con afasia no fluente Lesión en el área de Broca
Alexia severa: Presenta parafasias (se
sustituye la palabra leída por un sinónimo; ej.: Síntoma que acompaña
acompaña a algunos
algunos afásicos.
afásicos.
“bebé” por “niño”.
Hemialexia: solo lee la mitad derecha de la
Lesión en el hemisferio derecho
palabra por inatención.
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Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
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Escritura:

La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la


demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual
puede ser afásica cuando es secundaria a una interrupción de la función lingüística y no
afásica, cuando es producida por una alteración del sistema motor y de los componentes
mecánicos de la escritura (Cummings, l985).

Exploración:

Presente la siguiente frase para que el paciente la copie:


LAS DROGAS SON DAÑINAS PARA LA SALUD

Díctele el siguiente pensamiento:


CUIDEMOS LOS BOSQUES DE HONDURAS

Gnosia:

La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la


importancia
importancia de varios
varios tipos de estímulos
estímulos (DeJong,
(DeJong, 1992). Requiere
Requiere de un alto grado
grado de
integración cortical que permita que los impulsos sean reconocidos, comparados con otros
almacenados en la memoria y finalmente integrados en el sistema de valores del individuo.
Para identificar una moneda puesta en la palma de la mano, a ciegas, se debe reconocer 
primero su forma de disco, luego su peso, tamaño y textura, su naturaleza metálica y
finalmente integrar el conjunto para llegar al significado de moneda (DeMyer, 1976).

La explicación
explicación neurológica
neurológica de esta función
función no está clara, pero es evid
evidente
ente que hay
participación de las áreas de asociación parietal, occipital y temporal que confluyen en una
zona denominada área parasilviana posterior (De Myer, 1976).

El término
término agnosia,
agnosia, del griego
griego “agnostos”
“agnostos” -desconocimien
-desconocimiento-
to- fue acuñada
acuñada en 1891 por 
por 
Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977).
La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos familiares por medio de los sentidos
estando éstos intactos (Cummings, 1985).

Exploración de la agnosia visual de objetos:

En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan


visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el
fascículo longitudinal medial que conecta los lóbulos occipitales y temporales (Cummings,
1985).

Para examinar la agnosia visual de objetos se solicita al paciente que reconozca


objetos diferentes (como se le pide en el siguiente listado). Si el paciente no puede nombrar un
objeto, se le pide:
a. Que explique o demuestre su uso
b. Que lo identifique por medio del tacto:

BOTÓN
MONEDA
LÁPIZ

Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexión de la corteza visual con el
sistema del lenguaje. Si únicamente lo reconoce por el tacto o la audición se trata de una
agnosia
agnosia verdadera
verdadera por
por lesión
lesión destructiv
destructiva
a de las
las áreas visuale
visualess asociativa
asociativas.
s. Si no puede
nombrarlo por ninguno de los métodos, se trata de una anomia.
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Marcha Diagnóstica
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En la agnosia simultánea el individuo


individuo solo puede percibir
percibir un elemento o imagen de un
compl
complej
ejo
o pic
pictó
tóri
rico
co.. Se
Se obse
obserr a en
en les
lesio
ione
ness bi
bilate
latera
ralles pari
arieto-
eto-oc
occi
cipi
pita
tale
less y lesiones occipitales
izquierdas (Luria, 1977).

Exploración de la agnosia simultánea:

Evaluarla a través de la prueb


prueba
a de super
superpo
posi
sició
ción
n de figu
figuras
ras,, pidi
pidiénd
énd le el número y el
nombre de las siguientes figuras:
FIGURA #10

Exploración de la prosopag nosia:

La prosopag
prosopagnosi
nosia
a es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros
familiares. Este trastorno se rela
relaci
cion
ona
a con
con lesio
esion
nes occi
occipi
pittale
ales medi
medial
ales
es bila
bilatterales
erales y postero
postero –
mediales
mediales derechas.
derechas.

Se inve
invest
stig
iga
a soli
solici
cita
tan
ndo al paci
paciente
ente que encue
encuentre
ntre la
la foto
foto del rostro
rostro de un familiar entre
otras de desconocidos (Luria,, 1977; Cummings, 1985).

Exploración de la astereoa nosia:

La astere
astereoagn
oagnosi
osia
a e la pérdi
pérdida
da de la habi
habililidad
dad para
para reco
recono
noce
cerr obje
objetos por medio del
tacto ten
teniiendo la sen
sensib
sibilid
lidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones
l postero-
superiores del lóbulo parietal (DeJong, 1992).

Se exa
exami
mina
na soli
solici
cittan o al sujeto que identifique
identifique los siguientes
siguientes objetos después que se
le col
colo
oquen
quen en cada man
mano (d (debe cerci
cerciora
orarse
rse que
que tenga
tenga los ojos
ojos cerra
cerrados
dos y qu
que lo haga con una
sola mano):

BOTON
MONEDA
LÁPIZ

Exploración de la anosogn sia:

La anosognosia es l desco
descono
nocicimie
mient
ntoo o igno
ignoran
ranci
cia
a de la exis
existe
ten
n ia de un defecto
corporal  o de una enfermedad: es usadousado específicamen
específicamente te para indicar
indicar el
el desconocimiento,
indife
indiferen
rencia
cia o nega
negación
ción de un mimiembr
mbro pa paralizado o a la la pé
pérdid
dida de
de pe
perce ción, como en el
caso de una ceguera total (Síndro
Síndrome
me de de Anton
Anton).). En
En el
el Síndr
Síndrome
ome de AntAnt n (asociado a la
interrupción de la ví
vía entre c rtez
rteza
a est
estri
riad
adaa y otro
otross cen
centr
troos) el pac
pacie
ient
nte
e no
no a epta que no ve o
da expl
expliicaci
cacion
ones
es de que
que ve
ve poco porque no hay luz suficiente.
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Por lo general se trata de una ceguera cerebral por lesión de corteza occipital bilateral,
o de la radiación visual retrogeniculada, pero también de ceguera
ceguera anterior asociada a demencia
o a delirium. (Monrad-Krohn, 1967, Cumming, 1985, Dejong, 1992). La anosognosia se observa
en lesiones
lesiones del lóbulo parietal
parietal derecho y raramente
raramente en el izquierdo (DeMayer,
(DeMayer, 1976).

Exploración de la anosognosia

Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la
cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo.
Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo sentirá algo
atravesado en su abdomen, tomará la mano del explorador y la mostrará como una cosa
natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo,
contestará que “sí”, aun cuando esté completamente paralizado (DeMayer, W., 1976).

Musia:

Musia es la habilidad para reconocer piezas musicales populares o entonarlas. Amusia es


la pérdida de la habilidad para reconocer
reconocer (amusia receptiva)
receptiva) piezas
piezas musicales
musicales populares o
entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia
(DeJong, 1992). Este síntoma se presenta en lesiones de los lóbulos temporales;
preferentemente en los dominantes (Hales R., Yudofsky S., 1987).

Exploración de la amusia

Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean
conocidas por el paciente y el examinador.

Praxia:

Praxia
Praxia es la capacida
capacidad d de ejecutar
ejecutar coordinadament
coordinadamente e movimient
movimientos
os comunes
comunes
aprendidos.
aprendidos. Apraxia
Apraxia es la incapacidad
incapacidad de ejecutar coordinadamente
coordinadamente movimientos
movimientos comunes
comunes
aprendidos,
aprendidos, en ausenci
ausencia
a de un trastorno
trastorno motor o sensorial
sensorial justificante
justificante.. La ejecución normal de
estos
estos actos
actos se conoce
conoce con el nombre
nombre de eupraxi
eupraxia
a (DeJong
(DeJong,, 1992).
1992). Las condic
condicion
iones
es
necesarias para diagnosticar apraxia son:

1. El entrena
entrenamiento
miento previo
previo del paciente
paciente debe
debe resultarl
resultarle
e suficient
suficiente
e para ejecutar
ejecutar el acto.

2. Su senso
sensorio
rio debe
debe estar
estar lo suficie
suficiente
ntement
mente
e intact
intacto
o como para compren
comprender
der la
la acción
acción..

3. Su sist
sistema
ema motor
motor debe
debe estar
estar indemne
indemne para poder
poder ejecut
ejecutar
ar ese
ese acto.
acto.

4. Debe
Debe presenta
presentarr una lesió
lesión
n orgánic
orgánica
a cerebral
cerebral como caus
causa
a de ese déficit
déficit..

Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos
conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el término apraxia
no puede aplicarse.
aplicarse. Las apraxias más conocidas
conocidas son:

Apraxia de la construcción: Se caracteriza por la pérdida de la guía visual, deterioro de la


imagen visual y trastorno de la revisualización. El no puede construir formas con bloques ni
guiar sus manos para hacer figuras geométricas. Esta apraxia probablemente se debe a una
interrupción de las vías de comunicación entre regiones occipitales y parietales del cerebro,
usualmente en la vecindad del gyrus angular. Puede ocurrir con lesiones tanto del hemisferio
izquierdo como derecho, pero es más frecuente y severo en los del lado derecho (DeJong,
1992).

Exploración de la apraxia de la construcción:

Se investiga pidiéndole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de


fósforos y una estrella con diez palillos de fósforos, luego de haber hecho Ud. la demostración.
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Apraxia del vestir : Es la incapacidad de poder vestirse. La lesión responsable está en la


región parieto-occipital, usualmente del lado derecho (DeJong, 1992).

Exploración de la apraxia del vestir:

Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga.

Apraxia ideomotora (Ideocinética o “clásica”): Es causada


causada por una interrupción
interrupción en la vía
vía de
comunicación entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo.
Se asocia frecuentemente a lesiones bilaterales. Se mencionan lesiones en el girus
supramarginal (Área 40), fascículo arcuado, áreas motoras y premotoras y cuerpo calloso.
Lesiones corticales y subcorticales del girus supramarginal derecho producen apraxia del lado
izquierdo; sin embargo, la afectación cortical y subcortical del girus supramarginal izquierdo se
acompaña de apraxia bilateral (DeJong, 1992).

En la apraxia ideomotora el paciente es incapaz de ejecutar actos motores sencillos sin


el objeto, cuando se le pide verbalmente.

Exploración de la apraxia ideomotora:

Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos:

LANCE UNA MONEDA AL AIRE


PÉINESE EL CABELLO
CLAVE CON UN MARTILLO
M ARTILLO

Aprax
Apraxiaia ideato
ideatoria
ria (o sensor
sensorial
ial)): Se caracteriza por la pérdida de la habilidad de formular 
mentalmente el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor 
complejo, inhabilitándolo para realizar actos motores secuenciales aún con ayuda del objeto.
 Actualmente se le considera una variante de las agnosias y casi
cas i siempre es bilateral. Se asocia
a lesiones de la parte posterior del lóbulo parietal izquierdo, el girus supramarginal izquierdo y
el cuerpo calloso o resultado de un daño cerebral difuso como en los estados confusionales
agudos y demencias. Si la manifestación es unilateral corresponde mas a una agnosia táctil
que a una apraxia ideatoria (DeJong, 1992).

Exploración de la apraxia ideatoria:

Evalúelo pidiéndole al sujeto lo siguiente:

TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON


AMBAS MANOS Y LUEGO LA COLOCA EN EL SUELO

(No repita las instrucciones ni le ayude)

Habilidad para copiar dibujos:

Esta prueba evalúa la integridad de la destreza visoespacial, debiéndose analizar los


errores que se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatención unilateral),
reiteración de líneas (perseveración motora), omisiones, simplificaciones, pérdidas de las
perspectivas, inadecuada relación entre las partes, cambios en el tamaño y ubicación
desordenada de las partes del dibujo. Por lo general las alteraciones en la integridad
visoespacial que se traduce en la inhabilidad para copiar un dibujo, se debe a lesiones
parietales derechas, aunque también pueden encontrarse en disfunciones parietales izquierdas
especialmente cuando los dibujos tienen omisiones y simplificaciones. En el caso de
perseveraciones de líneas deberá pensarse en lesiones frontales (Cummings, 1985).
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Exploración de la habilidad para copiar dibujos:

Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el siguiente cuadro, cada una sin
levantar
levantar el lápiz y de un tamaño relativamente
relativamente igual (el examinador
examinador dibuja
dibuja con su dedo el
contorno de las figuras utilizadas como estímulos).
FIGURA #11

Calculia:

Es la habilidad para realizar operaciones matemáticas. La incapacidad para efectuar 


cálculos
cálculos matemáticos
matemáticos se denomina
denomina acalculia.
acalculia. La acalculia primaria
primaria es debido a una lesión
parietal inferior izquierda (Luria, 1977). Antes de examinar la calculia es necesario evaluar la
habilidad
habilidad de contar y la comprensión
comprensión numérica
numérica (Coello
(Coello – Cortéz, 1994).
1994).

Exploración de la calculia:

 Habilidad de contar:

Examínela pidiendo al sujeto que cuente:


a. De 1 a 10

b. De 10
10 a 1

c. Los pun
puntos en la siguien
iente fig
figura:
FIGURA #12
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 Comprensión numérica:

a. Pres
Presen
ente
te el
el cuad
cuadro
ro sig
sigui
uien
ente
te::
CUADRO #20

3 9 20
2 6 9
Solicítele:
1. Lea
Lea todo
todoss los núme
número
ross
2. Copi
Copiee los
los númer
números
os de
de la column
columna
a supe
superi
rior 
or 

b. Díct
Díctel
ele
e los
los sigui
siguien
ente
tess númer
números
os::

10 90 40
Pídale que identifique el número mayor.

 Calculia:

Si la habilidad de contar y comprensión numérica están normales prosiga con el


examen de calculia.

a. Díctel
Díctele
e al paci
paciente
ente para
para que ejecu
ejecute
te oralm
oralment
ente
e y sin
sin límite
límite de tiempo
tiempo,, las sigu
siguien
ientes
tes
operaciones matemáticas:

2+3= 10 – 4 =
9x8= 24 – 6 =
9. Form
Formul
ulac
ació
ión
n diná
dinámi
mica
ca
Una vez
vez complet
completada
ada la infor
informaci
mación
ón a través
través de la
la anamnes
anamnesis,
is, exame
examen
n físico
físico –
neurológico,
neurológico, examen
examen mental y de la exploración
exploración de las funciones
funciones corticales
corticales superiores,
superiores, se
impone interpretar dinámicamente los hechos.

La formulación dinámica se desarrolla iniciándose con la presentación del problema


clínico dentro del contexto de la vida, se continúa con la explicación psicodinámica de los
conflictos y su efecto en el comportamiento del paciente y por último se intenta predecir el
curso de la enfermedad (Perry, Cooper, Mitchels, 1987).

La estructura de la formulación dinámica consta de 4 partes:

1. Resumen de
del cas
caso:

Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los
eventos asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las
relaciones interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada.
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2. Descri
Descripci
pción
ón de los factore
factoress no dinámi
dinámicos
cos::

Se describen aquí los siguientes factores: predisposición genética, retraso mental,


deprivación social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades físicas.

3. Explic
Explicaci
ación
ón psicod
psicodiná
inámica
mica de los confli
conflicto
ctoss ccent
entral
rales:
es:

Se trata de una interpretació


interpretación,
n, basada en principios
principios psicoanalíti
psicoanalíticos,
cos, de fantasías
fantasías y
motivaciones inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por 
pensamientos, deseos y representaciones mentales. Se analizan las experiencias en cada una
de las etapas de su vida haciendo énfasis en las relaciones objétales y se hipotetiza la posible
relación con la conflictiva actual, en el entendido que las complejas funciones psicológicas
pasan a través de una regular secuencia de estadíos (cada una de las cuales teniendo
vulnerabilidades y oportunidades)
oportunidades) y que las distorsiones, fijaciones
fijaciones y regresiones que ocurren
en las distintas fases, inciden en el desarrollo de su personalidad y de su trastorno actual.

4. Pronóstico:

En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como
también, las probables manifestaciones de transferencias (positivas o negativas) y formas de
resistencia.
.
10. Diagnós
Diagnóstic
tico
o Multia
Multiaxia
xial:
l:
El diagnóstico
diagnóstico clínico
clínico es la comprobación
comprobación de hipótesis
hipótesis planteadas
planteadas después
después de analizar 
la historia
historia clínica,
clínica, los síntomas,
síntomas, signos y estudios
estudios complementa
complementarios.
rios. En psiquiatría
psiquiatría el
diagnóstico
diagnóstico es multiaxial
multiaxial e incluye la categorización
categorización de los síndromes clínicos,
clínicos, el nivel de
funcionamien
funcionamiento to y la evaluación
evaluación de los estresores,
estresores, lo que permite una visión
visión integral (bio
(bio – psico
 – social) del paciente.

Los modelos de clasificación diagnósticas más utilizados en la actualidad son: La


Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS
(1992) y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la
 Asociación Psiquiátrica Americana (1994).

El diagnóstico multiaxial de acuerdo a la CIE-10 (OMS, 1996) consta de:

EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente.

EJE II: Se evalúa el funcionamiento global del paciente, reportando el nivel de deterioro
provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento.

EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstanciales que
se asocian e la producción del trastorno del paciente.

Por razones didácticas se sugiere el siguiente modelo, que incluye los tres ejes del
CIE-10 (Berganza, 1995):

Eje I a. Síndromes psiquiátricos:


psiquiátricos:

TRASTORNOS DIAGNÓSTICO
CÓDIGO CÓDIGO
PRINCIPALES DIFERENCIAL
1
2
3
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

EJE Ib. Trastorno


Trastornoss del
del persona
personalidad
lidad y/o desarroll
desarrollo
o y retraso
retraso menta
mentall (F60
(F60 – 69,
F80 – 89, F70 – F79)
TRASTORNOS DIAGNÓSTICO
CÓDIGO CÓDIGO
PRINCIPALES DIFERENCIAL

EJE Ic.
Ic. Condicione
Condiciones
s médicas
médicas no psiquiát
psiquiátricas
ricas (A 50
50 – S 06).
TRASTORNOS DIAGNÓSTICO
CÓDIGO CÓDIGO
PRINCIPALES DIFERENCIAL

EJE II. Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de


Discapacidades de la OMS).
0: Ninguna disfunción 3: Disfunción severa 6: No aplicable
1: Di
Disfunción mínima 4: Di
Disfunción muy severa
2: Disfunción obvia 5: Disfunción máxima

ÁREA DE FUNCIONAMIENTO ESCALA


0 1 2 3 4 5 6
A. CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA
-
B. FUNCIONAMIENTO/INTERACCIÓN CON LA
FAMILIA
C. FUNCIONAMIENTO
FUNCIONAMIENTO EN OTROS
OTROS DESEMPEÑOS Y
ACTIVIDADES (SOCIALIZAC IÓN)
EJE III: Factore
Factores
s ambientale
ambientales
s y circunstanc
circunstanciale
iales
s (Z 00 – Z 99).
FACTOR CÓDIGO
1
2
3
4
El diagnóstico multiaxial conforme al DSM-IV incluye:

EJE I: Se describen los trastornos psiquiátricos,


psiquiátricos, exceptuando los trastornos de personalidad y
retraso mental.

EJE II: Se describen


describen los
los trastornos
trastornos de personalida
personalidad
d y/o retraso
retraso mental.

EJE III: Se describen las condiciones médicas generales.


Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

EJE IV: Se reportan


reportan los estresores
estresores ambientales
ambientales y psicosociales
psicosociales sucedidos
sucedidos en el año que
precede a la evaluación y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y
pronóstico.

EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los
aspectos psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes
períodos para establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior y en el momento de la
evaluación actual (al entrar y egresar del hospital).

CUADRO #21:
Escala de Evaluación
Evaluación de la Actividad Global
Global (EEAG)
 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
100 – 91 superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa
de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
Síntomas
Síntomas ausentes o mínimos
mínimos (p. ej., ligera
ligera ansiedad
ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia
90–81 gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida,
sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión
ocasional con miembros de la familia).
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse
80–71 después de una discusión familiar), solo existe una ligera alteración de la
actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento
escolar).
 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad
actividad social, laboral o escolar (p. ej., ocasionales ausencias
70–61 injustificadas a las escuela o robos dentro de su misma casa), aunque el
funcionamiento esté bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o
60–51 crisis de angustia esporádicas) o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral, o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con los compañeros de
trabajo o escuela).
Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños
50 -41
-41 robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
escolar (p. ej. No tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el
lenguaje es ocasionalmente ilógico, oscuro o irrelevante) o dificultades
mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares,
40–31 el juicio, pensamiento o estado de ánimo (p. ej., la persona deprimida evita los
amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; el niño golpea con
frecuencia a otros niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).
La conducta está considerablemente influida por las ideas delirantes y
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p.
30–21 ej., algunas veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.
ej., se queda en cama todo el día; sin trabajo, hogar o amigos).
 Algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio
sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitación maníaca) u
20–11 ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima (p. ej., con
manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej.,
muy incoherente o mutista).
Peligro persistente de lesionar gravemente a sÍ mismo o a los demás (p. ej.,
10–1 violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener una higiene
personal mínima o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
0 Información inadecuada.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como del
CIE-10 (Berganza, 1995):

EJE I: Trastornos clínicos


clínicos y otras condiciones
condiciones que pueden ser
ser foco de atención
atención
clínica:
CÓDIGO CÓDIGO
DIAGNÓSTICO P* SEVERIDAD DP**
DSM – IV CIE – 10

EJE II: Trastornos de personalidad/retraso


personalidad/retraso mental:
CÓDIGO CÓDIGO
DIAGNÓSTICO P* SEVERIDAD DP**
DSM – IV CIE – 10

EJE III: Condiciones médicas generales:


CÓDIGO CÓDIGO
DIAGNÓSTICO P* SEVERIDAD DP**
DSM – IV CIE – 10

EJE IV: Problema


Problemas
s psicosociales
psicosociales y ambientales
ambientales (marcar
(marcar y listar):

Con grupo primario de soporte: _____________________


_______________________________
_____________________
_____________ 
__ 
Con ambiente social: __________________
_____________________________
_____________________
____________________
_____________ 
___ 
Educacional:
Educacional: ___________________
_____________________________
____________________
_____________________
___________________ 
________ 
Ocupacional: _________________
__________________________
___________________
____________________
_____________________
____________ 

Económico: _____________________
_______________________________
____________________
_____________________
__________________ 
_______ 
De vivienda: ____________________
______________________________
_____________________
_____________________
__________________ 
________ 
De interacción con el sistema legal/crimen: ___________________
___________________________
_______________ 
_______ 
De acceso a los servicios de salud: __________________
____________________________
_____________________
____________ _ 
Otros:________________________________________________________________ 
EJE V: Evaluación global y de funcionamiento (Psicológico, social y
ocupacional):

 Actual: ___________________
___________________________
___________________
_________________Fecha
______Fecha:: ____/____/____ 

Nivel más alto en el último año:____________________________________________ 

 ____________________
 _______________________________
_____________________
___________________
_________Fecha:
Fecha: ____/____/____ 
____/____/____ 

Otro: ___________________
___________________________
__________________
___________________Fe
_________Fecha:
cha: ____/____/____ 
____/____/____ 
* Diagnóstico provisional ** Diagnóstico principal 
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Plan:
Realizados la formulación psicodinámica y el diagnóstico multiaxial, se establece un
plan de abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnósticos clínicos psiquiátricos, los
diagnósticos diferenciales, trastornos físicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le
dé la categoría de “problemas a resolver” y por lo tanto se diseñe un plan de acción especifico.
El plan contendrá los siguientes puntos.

1. En unun primer
primer momen
momento to el aborda
abordaje
je será diagnósti
diagnóstico
co buscand
buscando
o confirma
confirmarr o descarta
descartar r 
las hipótesis
hipótesis planteadas
planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares,
visitas domiciliarias, estudio social, pruebas psicológicas, exámenes de laboratorio,
electroencefalograma, potenciales evocados, rayos X, exámenes por imágenes (TAC,
Resonancia Magnética, PET, etc.), interconsultas, etc.

2. En un
un segundo
segundo momento
momento el el plan será dirigi
dirigido
do al tratam
tratamiento
iento de los
los trastorno
trastornoss
psiquiátricos: Psicoterapia individual, grupal o familiar, farmacoterapia, terapia
electroconvulsiva, terapia ocupacional, hospitalización, controles ambulatorios. En caso de
haber enfermedades físicas tratarlas.

3. Rehabilitac
tación: Se incluye la participación de Hospital de Día, terapia laboral, grupos de
autoayuda como Narcóticos Anónimos, (N.A.) Alcohólicos Anónimos, (A.A.) AL ANON,
Proyecto Victoria, Casa de la Mujer, otros ONG’s (Organismo No Gubernamentales), etc.

4. Prevención: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades, consejería genética,


uso de psicofármacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilización de agencias de
la comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos de autoayuda, ONG’s,
autoridades civiles y militares, etc.). Toma de medidas para prevención del suicidio.

5. Educación: Es importante la enseñanza individual y/o grupal sobre trastornos


psiquiátricos; usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y detección de
recaídas. higiene mental, técnicas sencillas de relajación, etc.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

CAPITULO IV
MARCHA DIAGNOSTICA EN PSIQUIATRIA
1. MODELO
MODELO MEDIC
MEDICO
O DE LAS ENFERM
ENFERMEDA
EDADES
DES PSIQU
PSIQUIAT
IATRIC
RICAS:
AS:


n éste capítulo se propone una marcha diagnóstica siguiendo el modelo médico bajo las
siguientes premisas:

 A. Se reconoce al cerebro y su complejísima estructura como sede anatómica,


anatóm ica, fisiológica
y bioquímica de la mente.

B. La est
estruc
ructu
tura
ra cer
cereb
ebral
ral es gen
genéti
ética
ca y ambie
ambienta
ntalm
lmen
ente
te det
deter
ermin
minad
ada;
a; por
por lo
lo tant
tanto
o la
conducta como función cerebral, es producto de ambos factores.

C. La con
condu
ducta
cta pertu
perturba
rbada
da o inad
inadecu
ecuada
ada y cual
cualqui
quier
er alt
altera
eraci
ción
ón cog
cognit
nitiv
iva
a o emoc
emocio
iona
nall es
producto de una disfunción cerebral.

D. La dis
disfu
func
nció
ión
n cereb
cerebra
rall es cau
causa
sada
da por:
por: facto
factore
ress gené
genétitico
cos,
s, por
por daño
dañoss encef
encefál
álic
icos
os
sufridos en cualquier momento de la vida incluyendo el período intrauterino; y por 
experiencias vitales traumáticas.

E. Para
Para que
que exi
exist
sta
a enfer
enfermed
medad
ad debe
debe cumpl
cumplir
ir el
el requ
requis
isito
ito de la
la pres
presen
enci
cia
a de “un
“un camb
cambio
io
físico
físico en el
el organi
organismo”
smo” (Mayer
(Mayer – Gross,
Gross, Slate
Slaterr y Roth,
Roth, 1974.
1974.

F. Cons
Consec
ecue
uent
ntem
emen
ente
te la enfe
enferm
rmed
edad
ad psiq
psiqui
uiát
átri
rica
ca se comp
compor
orta
ta como
como cual
cualqu
quie
ier 

enfermedad
enfermedad médica. (Alarcon,
(Alarcon, 2005, Cumming;
Cumming; Mega, 2003; Mayer-Gross,
Mayer-Gross, Slater,
Slater,
Roth,
Roth, 1974).
1974).

La enfermedad psiquiátrica dentro del modelo médico tiene sus antecedentes en


antiguos
antiguos conceptos
conceptos hipocráticos
hipocráticos –“ …los miedos,
miedos, gozos,
gozos, risas,
risas, las
las depresione
depresiones,
s, extraños
extraños
desvaríos… la enfermedad sagrada (epilepsia) proceden del cerebro”-; de las investigaciones
que se derivaron del surgimiento de los psicofármacos con demostrada efectividad en el
tratamiento de reconocidas enfermedades psiquiátricas dentro de las que se encuentran la
esquizofrenia, otras enfermedades psicóticas, los trastornos de ansiedad, trastornos del humor,
etc.; de fármacos estabilizadores capaces de prevenir los trastorno bipolares; y en las más
recientes investigaciones de la bioquímica cerebral, de la genética de los trastornos mentales y
en los hallazgos en los estudios de imagen cerebral.

Con el conocimient
conocimiento
o de los mecanismos
mecanismos de acción de los
los psicofármacos
psicofármacos se comenzó
comenzó a
vislumbrar las anormalidades neuroquímicas que subyacen en los trastornos psiquiátricos. Se
identificaron alteraciones de neurotrasmisores, receptores y circuitos neuronales (Schulz,
Steimer, 2000). Luego aparecieron evidencias de que los genes jugaban un papel importante
en la trasmisión de estas enfermedades. Para el caso el riesgo de que un gemelo monocigótico
padezca de esquizofrenia es de 59.6% en comparación con 15.2% en el dicigoto y 0.9% de la
población general. (Knowles, Kaufmann, Rieder,(2000)

Las investigaciones también revelaban que los factores genéticos son muchas veces
necesarios pero no suficientes. La trasmisión de la esquizofrenia en gemelos monocigotos que
tienen un genotipo idéntico no es del 100%, por lo que es de considerar también la influencia
de los factores ambientales,
ambientales, en la que puede darse una vulnerabilidad genética por un lado y
las experiencias ambientales negativas, por otro, dentro del concepto “diátesis-estrés”. En otras
palabras, el cerebro, no los genes, es que directamente regula el comportamiento y el cerebro
es producto tanto de los genes como del ambiente que tiene la oportunidad de operar toda la
vida.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Recientes avances en neurociencias demuestras mutaciones de genes como causa de


enfermedades
enfermedades neuropsiqui
neuropsiquiátrica
átricass como Alzheimer,
Alzheimer, Parkinson
Parkinson,, Huntington
Huntington y Wilson;
Wilson; los
estudios de imágenes cerebrales revelan alteraciones estructurales, metabólicas y bioquímicas
de trastornos psiquiátricos que permiten entender mejor su patofisiología.

Progresos en neuropsicología en el campo de la memoria, atención, proceso


visoespacial
visoespacial y lenguaje
lenguaje y su relación
relación con trastornos
trastornos psiquiátrico
psiquiátricoss y lesiones focales
focales y
degenerativas, proporcionan nuevos elementos para una mejor compresión clínica.
(Cummings, Mega, 2003)

En el caso de los “traumas psicológicos” se propone que sean considerados como


eventos que al suceder en cualquier momento de la vida alteren la plasticidad cerebral dejando
huellas mnésicas cognitivas y afectivas que acompañadas de cambios neuroquímicos
producirán limitaciones o perturbaciones de la capacidad de sentir, pensar o actuar. Los
estresores psicológicos y sociales entonces, se consideran agentes patógenos cerebrales. Es Es
decir, un evento traumático en la infancia tipo maltrato o abuso generaría un sufrimiento
inmediato y una alteración en el comportamiento a largo plazo. Para que suceda esto último
requiere que el estresor sea capaz de producir cambios neurobiológicos. Se reportan
alteraciones fisiológicas, neuroquímicas, neurohumorales, inmunológicas y neuroanatómicas
en pacientes con Trastorno de Estrés Post-traumático (Van der Kolk, 1997; Bremmer y col.,
1994). De igual manera se esperaría limitaciones en el desarrollo cerebral si hay ausencia de
estímulos afectivos y sociales durante los períodos críticos de la vida del niño.

En la evolución de estas huellas mnésicas nos encontramos que que podrán persistir,
mejorar, desparecer o agravarse dependiendo del equipaje de respuestas personal
desarrollado por factores genéticos y por las experiencias de la vida; o pueden ser resueltas
por terapias biológicas y psicológicas. Las intervenciones psicológicas actuarían por una parte,
disminuyendo el estrés de los pacientes al darle la oportunidad de expresar sus
preocupaciones y proporcionándoles una comprensible explicación de sus conflictos; y por la
otra ,esclareciendo y reorganizando sus experiencias pasadas y promoviendo nuevos patrones
de conducta que serán interiorizadas en la medida que se dé un re-aprendizaje y por lo tanto,
se cambien las huellas mnésicas disfuncionales al generar nuevas sinapsis y modificando la
bioquímica cerebral. Bajo estas consideraciones, la re-organización “mental” que sucede a
través de la palabra dentro de la psicoterapia podría tener similitud con la acción de un
psicofármaco. Como diría Kandel (2009): “solo si las palabras producen cambios en el cerebro
de cada uno de loslos interlocutores, la intervención psicoterapéutica producirá cambios en la
mente de los pacientes”

2. LA SITU
SITUAC
ACIO
ION
N ACT
ACTUA
UALL DE
DE LA
LA NOS
NOSOL
OLOG
OGIA
IA PSIQ
PSIQUI
UIAT
ATRI
RICA
CA

on la publicación
publicación cada vez mejorada del Manual Diagnóst
Diagnóstico
ico y Estadístico
Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM) y de la Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE), se ha logrado estandarizar los diagnósticos de los trastornos mentales. Antes de
su advenimiento los diagnósticos eran caóticos, cada escuela psiquiátrica contaba con su
propia taxonomía lo que se hacía difícil la comunicación entre los profesionales como también
la investigación científica. Por ejemplo se diagnosticaba dos veces más esquizofrenia en
Estados Unidos de Norteamérica
Norteamérica que en Inglaterra. La discrepancia provenía de las diferencias
de los criterios diagnósticos. Otro de los logros de este nuevo movimiento fue la clarificación de
que los trastornos psiquiátricos son comunes y discapacitantes: 5 de las primeras causas de
discapacidad mundial son los trastornos mentales (depresión grave, esquizofrenia, trastorno
bipolar, consumo de alcohol y trastorno obsesivo compulsivo) (Brundtland G. 2000).

La publ
public
icac
ació
ión
n de las
las nueva
nuevass vers
version
iones
es del
del DSM
DSM y CIE
CIE con
con su clasi
clasific
ficac
ació
ión
n
estandarizada y operacionalizada, introduciendo nuevos constructos diagnósticos y sistemas
multiaxiales, han tenido una excelente acogida por la comunidad psiquiátrica. Sin embargo, el
progreso obtenido con los sistemas nosológicos en la comunicación entre los profesionales de
la salud mental, no necesariamente corresponde a una realidad clínica de la enfermedad
(Macher, 1999).
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Van Praag (1999) llama la atención del “boom” nosológico (“nosologomanìa”) que ha
llevado a muchos profesionales a tomarlo como un instrumento terminado o como una “receta
de cocina” para la realización del diagnóstico clínico, cometiéndose el error de descalificar un
trastorno psiquiátrico al no cumplir con todos los criterios diagnósticos o a considerar finalizado
el diagnóstico cuando lo clasifica y codifica de acuerdo al DSM y al CIE, olvidándose que en
ellas muchos cuadros cínicos no corresponden a la realidad del trabajo directo con pacientes y
no establecen etiologías ni patogenias, piezas esenciales en el diagnóstico médico. Para él
dichos diagnósticos no tienen validez predictiva que se considera una cualidad indispensable
en la taxonomía: un diagnóstico debe ayudar a pronosticar síntomas, causas, curso, resolución
y respuesta al tratamiento.

Van Praag
Praag (1999)
(1999) tomando
tomando como
como parad
paradigma
igma la
la depresi
depresión
ón mayor
mayor del DSM
DSM IV hace
hace una
una
crítica a los sistemas nosológicos actuales:

1. Hay una rigidez


rigidez del sistema
sistema y una discrepan
discrepancia
cia entre
entre el constructo
constructo diagnósti
diagnóstico
co y la
realidad clínica, que genera la necesidad de nuevas categorías. Por ejemplo, con 5 de 9
síntomas del listado oficial del DSM IV se hace el diagnóstico de depresión mayor, pero si
solo tiene 2 a 4, el diagnóstico cambia a trastorno depresivo subsindrómatico, aun cuando
tenga el mismo nivel de sufrimiento y discapacidad.

2. No hay
hay límites
límites preciso
precisoss entre los síndromes
síndromes clínicos:
clínicos: la
la depresión
depresión mayor es igual
igual al de la
distimia y la diferencia estriba en la intensidad de los síntomas y la evolución, que no son
criterios sintomatológicos.

3. El hech
hecho o que el
el diagnó
diagnóstic
stico
o de depre
depresió
sión
n mayor
mayor está
está basado
basado en
en un número
número de
de síntoma
síntomass
indistintos de un listado, conduce a considerar que el diagnóstico abarca muchos
síndromes, y por otro lado, no provee información del tipo de depresión que se está
observando. Bajo éstas condiciones la depresión más que una entidad diagnóstica es una
multiplicidad diagnóstica.

4. No provee información
información etiológica.
etiológica. La depresión
depresión mayor puede estar relacionada
relacionada con
factores psicosociales, biológicos o relacionados con las condiciones de vida; pero en
otros casos no se demuestran factores precipitantes.

5. La patofi
patofisio
siolog
logía
ía de la depre
depresió
sión
n varía
varía de un pacien
paciente
te a otro:
otro: se postul
postula
a que en la
depresión mayor la disfunción serotoninérgica y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenocortical
 juega un rol fisiopatológico, sin embargo en muchos pacientes no es comprobable y
también, estas disfunciones se encuentran en otras categorías diagnósticas.

6. Falla en presentar
presentar un patrón
patrón caracterí
característico
stico del curso y resolución
resolución del
del cuadro
cuadro clínico
clínico.. Unas
Unas
veces la depresión mayor presenta un episodio único y otras veces se desarrolla en forma
recurrente. Unos pacientes se recuperan totalmente, mientras otros quedan con síntomas
residuales o los síntomas persisten con igual intensidad en forma crónica.

7. Finalme
Finalmente
nte no predice
predicenn los
los resul
resultad
tados
os terapéu
terapéutic
ticos
os ya
ya que alguno
algunoss se
se recu
recupera
perann
totalmente, otros responden parcialmente y el resto son refractarios al tratamiento
farmacológico. Las intervenciones psicológicas pueden ayudar a unos y no ser útiles a
otros.

8. Se adviert
adviertee que el construct
constructoo en que se basa lala nosología
nosología del CIE
CIE y DSM eses de tipo
descriptivo/fenomenológico y neutral en la posición etiológica. Por otra parte, se maneja el
concepto de “trastorno mental” que aparte de que establece la dicotomía mente-cuerpo,
incluye
incluye diferentes
diferentes definiciones
definiciones como malestar,
malestar, descontrol,
descontrol, limitación,
limitación, incapacidad,
incapacidad,
inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindromático, desviación estadística y en algunos caso
etiología (Macher, 1999).

Con todo esto podemos decir que los actuales sistemas diagnósticos presentan
deficiencias, por lo tanto deben ser valorados
valorados a la luz de la experiencia clínica y en todo caso,
deben ser tomados en cuenta como un eslabón en el proceso diagnóstico.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
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3. MARC
MARCHA
HA DIAG
DIAGNO
NOST
STIC
ICA
A EN
EN PSI
PSIQU
QUIA
IATR
TRIA
IA DENT
DENTRO
RO DEL
DEL MOD
MODEL
ELO
O
MEDICO:


l estudio clínico de un paciente
paciente que presenta sintomatología
sintomatología emocional,
emocional, cognitiva y
del comportamiento requiere del manejo adecuado de la historia clínica psiquiátrica.
 A través de ella podremos
podremos conocer el inicio y evolución de los síntomas de la
enfermedad, los antecedentes personales y familiares que preceden, condicionan o se
asocian al trastorno del paciente. El examen mental y físico proporciona información de
síntomas y signos que están presentes al momento de la evaluación; y los exámenes de
laboratorio, de gabinete y las pruebas psicológicas, complementan el estudio clínico.
Todos estos datos deben ser analizados y conjuntados para finalmente hacer el
diagnóstico.

En medicina generalmente la marcha diagnóstica se inicia con hallazgos objetivos


como una tumoración,
tumoración, una alteración
alteración del ritmo cardíaco
cardíaco o respiratorio;
respiratorio; paresia de un
un
miembro, auscultación de ruidos anormales corporales, fiebre, etc., o con síntomas
asociados a hallazgos positivos en exámenes de laboratorio o gabinete.

En psiquiatría la situación
situación es diferente porque
porque se tiene que trabajar
trabajar con síntomas
más que con signos; de lo que el paciente dice o hace; de los que nos cuentan de él y de
lo que observamos, y menos de lo que auscultamos,
auscultamos , percutimos o palpamos. En todo
caso el examen
examen físico, de de laboratorio
laboratorio y gabinete
gabinete nos orientarían a investigar
investigar la co-
morbilidad de una enfermedad física y su relación con los síntomas psicopatológicos.
psicopatológicos.

El profesional de la salud tendrá la oportunidad de evaluar pacientes con


alteraciones del comportamiento, conciencia, atención, orientación, memoria, abstracción,
pensamiento, senso-percepción y afecto. Son frecuentes las consultas por “tristeza”,
“desanimo”, “mareos”, “agresividad”, “bajo rendimiento académico“, “ideas raras”,
“ansiedad”, “insomnio”, “visiones”, “olvidos”, “pérdida de memoria”, “confusión”, “euforia”,
“locura”, etc. Otras veces se encontrará con síntomas somáticos que no hay una
correspondencia
correspondencia con los hallazgos físicos ni con los exámenes de laboratorio. Así tenemos
que los trastornos depresivos y ansiosos se acompañan de síntomas somáticos: dolores
musculares, cefalea, pérdida o ganancia de peso, fatiga, taquicardia, mareos, trastornos
de la digestión, etc. En éste caso las manifestaciones somáticas, forman parte del
síndrome psicopatológico (Campillo, 2005, Reyes-Ticas1984, Reyes-Ticas, 2000).

Con las anteriores consideraciones el clínico para hacer un diagnóstico de un


paciente con manifestaciones mayoritariamente subjetivas tendrá que desarrollar la
marcha diagnóstica conjuntando los síntomas psicopatológicos de acuerdo a disfunciones
cerebrales bajo los siguientes criterios:

I. La marcha diagnóstica debe de iniciarse con la elaboración de un síndrome


que conjunte síntomas y signos.

II. Los síndromes mentales, es decir, los síntomas emocionales, cognitivos y del
comportamiento son manifestaciones de disfunciones cerebrales.

III. Las disfunciones cerebrales que originan los síndromes psiquiátricos están
asociados a alteraciones metabólicas, bioquímicas y estructurales del
cerebro.

IV. Los trastornos mentales se consideran enfermedades psiquiátricas y por lo tanto


se trabajara para dilucidar los factores causales genéticos y adquiridos, sin
olvidar que los factores biológicos y psicosociales suelen
suelen estar imbricad
imbricados.
os.
Manual de Exploración
Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Diagnóstica
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V. La marcha diagnóstica que se propone consta de 7 pasos:

1. Diagnóstico si
sindromático,

2. Diagnóstico neuroanatómico,

3. Diagnóstico ne
neuroquímico,

4. Diagnóstico psicosocial,

5. Diagnóstico etiológico,

6. Diagnóstico nosográfico y

7. Diagnóstico integral.
CUADRO #21

Diagnóstico Sindromático
Para elaborar el diagnóstico sindromático se requiere:

 A. Conocer la morbilidad psiquiátrica más frecuente de la población para tener presente su
sintomatología al momento de evaluar un paciente. En Honduras (Chirinos y col. 2002), los
cinco trastornos
trastornos más frecuentes
frecuentes en mayores
mayores de 18 años son: depresión
depresión mayor (26%),
(26%),
agorafobia 9.8%), fobia social (7.7%), dependencia al alcohol (7%), trastorno de ansiedad
generalizada (5.7%) y distimia (5%).

B. Conoce
Conocerr los síndr
síndromes
omes psiq
psiquiá
uiátric
tricos
os preval
prevalent
entes
es en atenc
atención
ión prima
primaria
ria (O.M.S
(O.M.S.:
.: CIE
CIE 10
para atención
atención primaria):
primaria): ver cuadro
cuadro #2
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CUADRO #22:
SINDROMES PSIQUIATRICOS
 Síndrome asociado a la conducta
 Demencia
alimentaria,
 Síndrome asociados a las disfunciones
 Delirium
sexuales
 Síndrome hipercinético (déficit de
 Retardo mental
atención con hiperactividad).
 Síndromes asociados al consumo de
 Síndrome asociado al insomnio.
alcohol y drogas.
 Síndromes asociados al humor:  Otros síndromes: conversivos,
depresión y bipolaridad. disociativo
disociativos,
s, somatomorfos
somatomorfos y enuresis.
enuresis.
 Síndromes asociados a los trastornos de
ansiedad.

C. Conocer
Conocer los
los síndromes
síndromes neuroló
neurológicos
gicos más frecuente
frecuentess en la consulta
consulta psiquiátrica:
psiquiátrica:

CUADRO #23:
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
 Síndrome convulsivo,
 Síndrome cefalálgico,
 Síndrom
Síndromee parkinson
parkinsoniano
iano
 Síndrome discínético.

D. Elaborar
Elaborar el síndrome
síndrome tomando
tomando como eje eje las quejas (síntomas
(síntomas principal
principales)
es) de los
los pacientes
pacientes
y luego conjuntarlos con los otros síntomas y signos que del historial clínico. Se aclara que
término síndrome no necesariamente reúne los criterios de los trastornos de acuerdo
acuerdo a las
clasificaci
clasificaciones
ones del DSM y CIE
CIE (ver cuadro
cuadro N° 4):
CUADRO #24:
DESCRIPCIÓN DE SÍNDROMES
QUEJAS
QUEJAS – SÍNTOM
SÍNTOMAS
AS
SÍNTOMAS ASOCIADOS SÍNDROME
PRINCIPALES

SÍNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

Preocupaciones excesivas,
Falta de concentración,
Inquietud o impaciencia,
Irritabilidad,
“Ansiedad”
Cefalea tensional,
“Angustia” SINDROME GENERAL DE
Incapacidad para relajarse,
“Nerviosismo”  ANSIEDAD (S.A.G.).
Temblores,
“Temor”
Mareos y
Sudo
Sudoracració
iónn – taqui
taquica
cardi
rdia
a–
sequeda
sequedad d de boca
boca – molest
molestias
ias
gastrointestinales.
Si presenta el S.A.G. asociado a
“Miedos” temores irracionales severos a SÍNDROME FÓBICO.
situaciones que tratan de evitar.
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SÍNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

Presenta S.A.G. en forma de


“Ataques de angustia o de
ataques o crisis inexplicables SÍNDROME DE PÁNICO.
miedo”
que duran minutos.
“Múltiples síntomas
Presenta S.A.G. en forma SÍNDROME DE ANSIEDAD
tensiónales (ansiedad) e
continúa por muchos meses. GENERALIZADA.
insomnio”
“Síntomas de ansiedad y Presenta S.A.G.
SÍNDROME MIXTO
simultáneamente con síntomas
de depresión”  ANSIOSO – DEPRESIVO.
depresivos.
Muchos síntomas orgánicos sin
explicación médica,
“Consultas médicas
Exageradamente preocupados SÍNDROME
frecuentes con hallazgo
por pensar tener una SOMATOMORFO
negativos”.
enfermedad sería
(hipocondriasis).

SÍNDROMES AFECTIVOS

Tristeza,
“Depresión”  Anhedonia,
“Ánimo bajado” SINDROME DEPRESIVO.
Disminución / aumento apetito.
Disminución / aumento de peso.
Hiperactividad,
Verborrea,
Euforia,
“Conducta
“Conducta acelerada”
acelerada” SÍNDROME MANIACAL
 Agresividad,
Ideas de Grandeza,
Insomnio severo.

SÍNDROMES ORGÁNICOS CON MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS


PSIQUIÁTRICAS

Evolución aguda
Cambios en el estado de
consciencia,
SÍNDROME DELIRIOSO,
“Con
“Confu
fund
ndid
ido
o – ido
ido – Confusión,
SÍNDROME CONFUSIONAL
desorientado” Desorientación,
 AGUDO O DELIRIUM.
Inatenc
Inatención
ión – distra
distracti
ctibil
bilida
idad,
d,
 Agitación o inhibición,
 Alucinaciones (más visuales).
Presenta disminución
progresiva de la memoria y de
su capacidad de abstracción y
“Perdida de la memoria y  juicio,
descuido en el aseo Pérdida de la capacidad de SÍNDROME DEMENCIAL
personal”. hacer tareas diarias,
Descuido de su arreglo e
higiene personal,
Cambios de comportamiento.
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SÍNDROMES RELACIONADOS CON EL USO Y ABUSO


ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS
PSICOTROPAS

Deseo o compulsión a consumir 


la substancia,
Pérdida de la capacidad de
controlar el consumo,
Presencia de síndrome de
“Consumo de bebidas SÍNDROME DE
abstinencia si reduce o
alcohólicos o drogas”. DEPENDENCIA
suspende la substancia,
 Aumento progresivo de la
cantidad de la substancia,
Resistencia a dejarla a pesar de
las consecuencias dañinas.
 Al disminuir o suspender el
consumo de las substancias
presenta:
 Ansiedad – insomnio –
“Nervios alterados al dejar 
pesadillas, SÍNDROME DE
de consumir alcohol o
Temblor
Temblor – sudorac
sudoración
ión,,  ABSTINENCIA
drogas”.
 Alucinaciones,
Ideas delirantes de daño,
Desorientación y
Convulsiones.

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS

Movimientos tónicos y/o


clónicos involuntarios,
Con o sin pérdida
pérdida de la
consciencia,
“Ataques”
Con o sin mordedura de la SÍNDROME CONVULSIVO
“Convulsiones”
lengua, relajación de esfínteres,
Con o sin confusión al
despertarse,
 Asociado o no a conflictos.
Movimientos de la boca y
lengua,
Gestos,
“Movimientos Movimientos
Movimientos de hombros,
SÍNDROME DISCINETICO
involuntarios” Movimientos de brazos y
piernas,
Movimientos del tronco,
Tics.
Temblores
Fascie “en mascara,
SÍNDROME
“Temblores Sialorrea,
PARKINSONIANO
Movimientos lentos,
Hipertonía muscular.
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OTROS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

Escucha voces o tiene visiones,


Cree que le quieren hacer daño
“Alucinaciones y/o
o lo persiguen,
creencias extrañas (ideas SÍNDROME PSICÓTICO
Comportamiento extravagante,
delirantes)”.
Lenguaje desorganizado,
Cambios emocionales bruscos.
Mutismo,
Movimientos estereotipados,
Postu
Posturami
ramient
entoo – Catalep
Catalepsia,
sia,
“No habla
habla ni
ni se mueve”
mueve” Flexibilidad cerea,
SÍNDROME CATATONICO
“A veces se agita” Estupor o excitación,
Negativismo,
Obediencia automática,
Ecolali
Ecolalia
a – Ecoprax
Ecopraxia.
ia.
Inatención,
Exagerada inquietud motora,
SÍNDROME
“Inquieto, impulsivo y no Impulsividad,
HIPERCINETICO / DÉFICIT
presta atención” Problemas disciplinarios,
No completan las tareas, DE ATENCIÓN
Bajo rendimiento escolar.

E. En caso que le sea difícil conjuntar la sintomatología en síndromes puede


auxiliarse de test de PRIME-MD (Ver anexo), que exploraexplora los síndromes psiquiátricos másmás
frecuentes enen atención primaria; o de los manuales del CIE y el el DSM, recomendando
recomendando leer 
leer 
primero el índice donde
donde aparecen todos
todos los trastornos, de lo contario
contario entrará a un laberinto
al tratar de ubicar los
los síntomas en los 400
400 trastornos
trastornos que allí
allí se describe.
describe. Por ejemplo, si
un paciente presenta síntomas
síntomas de ansiedad
ansiedad se consultará el índice para para localizar el
el
capítulo
capítulo de “Trastorn
“Trastornos
os de ansiedad”
ansiedad” (DSM IV) IV) o en el F40-F48
F40-F48 (CIE 10). SI manifies
manifiesta
ta
síntomas depresivos
depresivos buscara
buscara en el índice el capítulo “Trastornos
“Trastornos deldel humor” (DSM
(DSM IV) o en
F30-F39 (CIE-10).
(CIE-10). En el caso de encontrar síntomas
síntomas demenciales
demenciales dirigirse a “Trastornos
“Trastornos
por delirium, demencia, amnésico y otros trastornos cognitivos” (DSM-IV) o en F00-F09
(CIE-10), etc.

F. Una vez realizado el diagnóstico sindromático


sindromático incluir el tipo de evolución:
  Aguda:
 Crónica
 Crónica episódica, recurrente
recurrente o cíclica
 Crónica continua
 Crónica intermitente o en crisis.
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Diagnóstico neuroanatómico:


n el modelo médico los síndromes psiquiátricos son manifestaciones de disfunciones
cerebrales en la que se presentan alteraciones de sistemas y circuitos (Cummings,
Mega,
Mega, 2003;
2003; Ayus
Ayuso,
o, 1988;
1988; Reye
Reyes-T
s-Tic
icas
as,, 2005
2005;; Nutt,
Nutt, Rickel
Rickels,
s, Stei
Stein,
n, 2002;
2002; Shil
Shiloh
oh,, Nutt,
Nutt,
Weizman,
Weizman, 1999; Medina M.T. y col. 2001).

En este paso de “diagnóstico neuroanatómico” el estudiante debe de localizar la posible


disfunción cerebral que genera el síndrome clínico, recordando que los síntomas son expresión
del mal funcionamiento de determinadas áreas del cerebro. Aunque el presente Manual en el
examen mental y funciones corticales superiores ubica síntomas y síndromes de acuerdo al
área cerebral que le corresponde, se recomienda hacer una revisión funcional de cerebro en
textos de neuropsiquiatría (Cumming, Mega, 2003; Charney, Nestler. 2004) y de neurología.

Presentamos las estructuras cerebrales con sus respectivos síndromes:

A. Sistema llíímbic
ico
o. Existen evidencias de disfunción del sistema límbico (limbopatía) en:

1. Síndrome depresivo.

2. Síndrome
Síndrome Maniacal 
Maniacal .

3. Síntomas “positivos” de esquizofrenia: (alucinaciones, ideas delirantes, pensamiento


incoherente y comportamiento extravagante).

4. Síndrome amnésico.

B. Regió
egión
n pr
prefro
efron
ntal
tal.

1. Síndrome de retardo mental.

2. Síndrome obsesivo.
obsesivo.

3. Síndr
Síndrom
ome
e por
por défi
déficit
cit de atenció
atención.
n.

4. Síntomas “negativos” de la esquizofrenia: (afecto aplanado, abulia, anhedonia, alogia,


pobreza del pensamiento) asociado a disfunción frontal medial.

5. Síndrome conductual asociado a disfunción


disfunción de la corteza orbitofrontal:
orbitofrontal: que
que incl
incluy
uyee
desinhibición conductual, impulsividad, pobreza de juicio, irritabilidad, labilidad emocional, falta
de higiene y cuidado personal.

6. Síndrome cognitivo asociado a disfunción


disfunción frontal
frontal dorsolateral:
dorsolateral: caracterizado por baja
capacidad de abstracción, pobre capacidad para desarrollar estrategias para resolver 
problemas complejos dificultad para recordar hechos recientes
recientes (memoria de trabajo) y remotos.
Incapacidad para generar lista de palabras (Pruebas: que diga el mayor número de palabras enen
un minuto: normal 18/minuto; anormal menos de 12/minuto. Numero de palabras que empiecen
con “A”: normal: 15/minuto, normal; anormal menos de 12/minuto) entre otros.

7. Sínd
Síndro
rome
me cata
catató
tóni
nico
co..

8. Síntomas de perseveración: (palabras, tareas, respuestas verbales, dibujos, etc.).


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C. Lóbu
óbulo temp
tempo
oral:
al:

1. Síndrome caracterizado por: aumento o desviación de la conducta sexual u oral.,


trastornos
trastornos amnésico
amnésicos,
s, irritabili
irritabilidad/agr
dad/agresivi
esividad,
dad, anomia, amusia,
amusia, agnosia
agnosia auditiva
auditiva,,
alucinacion
alucinaciones,
es, movimientos
movimientos estereotipado
estereotipados.s.

2. Psicosis esquizofreniforme:

D. Lóbu
óbulo parie
arieta
tal:
l:

1. Lóbulo parietal izquierdo: síndrome en la que se puede presentar alexia, agrafia,


acalculia, apraxia ideomotriz, agnosia digital, desorientación espacial corporal

2. Lóbulo
Lóbulo parietal
parietal derecho:
derecho: síndrome en la que puede encontrarse apraxia constrictiva u
para vestirse, anosognosia, inatención unilateral del espacio izquierdo y desorientación
espacial

E. Lóbulo
bulo occ
ccip
ipit
ital
al:

1. El síndr
síndrome
ome por
por disfunc
disfunción
ión del
del lóbulo
lóbulo occipi
occipital
tal se
se acompañ
acompaña
a de alucin
alucinaci
acione
oness visual
visuales,
es,
trastorno de la percepción de colores, atención visual disminuida, disminución en la
velocidad de la lectura, hemianopsia y dificultad para reconocer figuras escondidas o
superpuestas.

F. Cere
Cerebr
bral
al difu
difuso
so o mul
multi
tifo
foca
cal:
l:

1. Sínd
Síndro
rome
me psic
psicót
ótic
ico
o independiente de la causa involucra principalmente el sistema
límbico y sus conexiones con los ´lóbulos temporales, frontales, ganglios basales y tálamo.

2. Circui
Circuito
to tálamo
tálamo-cor
-cortic
tical
al prefr
prefront
ontal-
al-gang
ganglio
lioss basales: síndrome de agitación psicomotriz.
basales:

3. El síndrome demencial  dependiendo de la causa y evolución involucra el cerebro (por 


atrofia) en forma focal, multifocal o difusa involucrando principalmente regiones
prefrontales, temporales, parietales, estructuras límbicas y ganglios basales.

4. El síndrome por delirium afecta las mismas estructuras que la demencia pero en forma
aguda y difusa
difusa (Cumming,
(Cumming, Mega, 2003).
2003).

G. Amígdala,
Amígdala, locus ceruleus
ceruleus y los circuitos
circuitos noradren
noradrenérgic
érgicos
os y ser
seroton
otoninér
inérgicos:
gicos:

1. Síndrome general de ansiedad: contribuyen las siguientes áreas


áreas cerebrales: la amígdala
como punto central coordinando la respuesta autonómica y del comportamiento con las
siguientes estructuras: Locus ceruleus (aumenta la liberación de noradrenalina
incrementando la presión arterial, la frecuencia cardiaca, sudoración, piloerección y
dilatación pupilar. Su conexión con el núcleo paraventricular del hipotálamo da lugar a la
liberación de neuropéptidos y adrenocorticoides como respuesta hormonal).Striatum
(activación
(activación musculo-esquel
musculo-esquelética).
ética).Núcle
Núcleo
o parabranquial
parabranquial:: Aumento
Aumento de la frecuencia
frecuencia
respiratoria
respiratoria.. Núcleo
Núcleo lateral hipotalámico
hipotalámico (activa el sistema nervioso
nervioso autónomo).Regió
autónomo).Región n
periacueductal (comportamiento defensivo y postura de “congelamiento”).Núcleo dorsal
del vago(Activación del sistema parasimpático , incrementando la frecuencia urinaria y
defecatoria y dando lugar a bradicardia e inflamación gastrointestinal).Núcleo trigémino y
facial motor (produce expresión facial de ansiedad).

2. Síndrome de ansiedad con síntomas obsesivo-compusivos: además del locus


ceruleus y amígdala, están comprometidas las regiones prefrontales (obsesiones) y
ganglios basales (compulsiones).
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H. Ga
Gan
nglio
lios bas
basal
ales
es::

1. Sínd
Síndro
rome
me park
parkin
inso
soni
nian
ano:
o:

2. Sínd
Síndro
rome
me disc
discín
ínét
étic
ico:
o:

I. Regi
Region
ones
es cer
cereb
ebra
rale
les
s en rela
relaci
ción
ón a epile
epileps
psia
ia::

1. Síndrome convulsivo epiléptico: (recuérdese


(recuérdese que no toda convulsión
convulsión corresponde
corresponde a una
epilepsia), con signos motores generalizados afectan los lóbulos frontales bilateralmente.

2. Síndrome convulsivo epiléptico con signos motores parciales: el foco irritativo se


ubica en la
la región
región frontal contralateral
contralateral..

3. Síndrome epiléptico del lóbulo temporal : (recuerde


(recuerde no todas las epilepsi
epilepsias
as cursan con
con
convulsiones) en la que pueden presentarse alucinaciones, ilusiones, ensoñaciones,
automatismos, lenguaje inteligible, alteración de la conciencia y al recuperarse tiene
amnesia de lo ocurrido. Crisis de pánico, “dejá vú” y “jamais vú”.

4. Síndrome epiléptico de lóbulo parietal: parestesias, sensaciones de alteraciones del


esquema corporal, desorientación espacial, vértigos, entre otros.

5. Síndr
Síndrome
ome epil
epilépt
éptico
ico del lóbu
lóbulo
lo occip
occipita
ital:
l:  Alucinaciones e ilusiones visuales
(macrópsias, micrópsias, dismegalópsias) y desviaciones oculógiras.

J. Núcleo acc
accumbens:

1. Síndrom
Síndrome
e de depende
dependencia
ncia al alco
alcohol
hol y otras
otras subst
substanci
ancias.
as.

CUADRO
CUADRO #25
SINDROMES NEUROPSIQUIATRICOS
NEUROPSIQUIATRICOS Y LA RELACION CON DISFUNCIONES
DISFUNCIONES
CEREBRALES
Diagnóstico sindromático Diagnóstico neuroanatómico
1. Síndrome general de depresión. Sistema límbico y los circuitos:
mesocorticales, limbicotemporal-amígdala,
cortico-ganglios basales y proyecciones
serotoninérgi
serotoninérgicas
cas orbitofrontal
orbitofrontales.
es.
2. Síndrome maníaco. Sistema límbico, regiones orbitofrontales y
temporales.
3. Síndrome general de ansiedad.  Amígdala, locus ceruleus y conexiones.
4. Síndrome obsesivo compulsivo. Regiones prefrontales y ganglios basales,
locus ceruleus,
ceruleus, amígdala
amígdala y conexiones.
conexiones.
5. Síndrome
Síndrome psicótico
psicótico.. Sistema límbico, regiones prefrontales,
lóbulos temporales, tálamo y ganglios.
6. Sínd
Síndro
rome
me eesq
squi
uizo
zofr
fren
enif
ifor
orme
me ccon
on Sistema límbico y regiones prefrontales.
síntomas “positivos” y “negativos”.
7. Síndro
Síndrome
me demenc
demencial.
ial. Regiones prefrontales, temporales, parietales,
sistema límbico y ganglios basales.
8. Síndrome por retraso
retraso mental.
mental. Región prefrontal.
9. Síndrome
Síndrome amnésico
amnésico.. Circuito
Circuito de Papez (hipocampo,
(hipocampo, fornix, cuerpos
cuerpos
mamilares del hipotálamo, tracto
mamilotalámico, núcleo medial talámico).
10. Síndr
Síndrome
ome por deliri
delirium
um (síndr
(síndrom
omee Cerebral difusa afectando regiones
confusional agudo). prefrontales, al temporales, parietales,
sistema límbico y ganglios basales.
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11. Síndrome de dependencia al alcohol y Núcleo accumbens.


otras substancias.
12. Síndrome por agitación psicomotriz. Circuito tálamo-cortical prefrontal-ganglios
basales.
13. Síndrome parkinsónico. Ganglios basales.
14. Síndrome epiléptico. Dependerá del foco irritativo inicial:
centroencefálica, región frontal, temporal,
parietal, occipital.

Diagnóstico
Diagnóstico Neuroquími
Neuroquímico:
co:
os síntomas mentales son producto de alteraciones en los neurotransmisores, receptores y
segundos
segundos y terceros
terceros mensajeros. Por
Por ello el clínico
clínico antes de prescribir un psicofármaco
psicofármaco
debe de haber realizado una hipótesis de la alteración neuroquímica del síndrome.

Diagnóstico neuroquímico para los siguientes síndromes:

 Síndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminución del ácido


gama amino butírico
butírico (GABA),
(GABA), desregulación
desregulación de la serotonina
serotonina,, aumento del factor 
factor 
liberador de la corticotropina.

 Síndrome depresivo: Disminución de serotonina, disminución de norepinefrina y


disminución de la dopamina.

 Síndrome maniacal: Aumento de la dopamina y norepinefrina.

 Síndrome por déficit de atención: Disminución de dopamina, aumento de


norepinefrina.

 Síndrome psicótico: Aumento de dopamina.

 Síndrome demencial: Disminución de acetilcolina.

 Síndrom
Síndromee amnésico
amnésico: Disminución de acetilcolina.

 Síndrome parkinsónico: Disminución de dopamina.

 Síndrom
Síndromee discinético
discinético: Aumento de dopamina, disminución del GABA.

 Síndrome agitación psicomotriz: Aumento de ácido glutámico, aumento de


dopamina,
dopamina, aumento de norepinefrina
norepinefrina..

 Síndrome epiléptico: Aumento de acetilcolina, de ácido glutámico y disminución de


GABA.

 Síndrome de dependencia a substancias : disminución de dopamina.

 Síndrome delirioso o delirium : Aumento de noradrenalina, dopamina y acido


glutámico.
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Diagnóstico
Diagnóstico Psicosoci
Psicosocial:
al:


os factores psicosociales o mejor dicho los estresores psicosociales tienen una
importancia esencial en la etiopatogenia de los trastornos psiquiátricos ya que pueden
esta
estarr pres
presen
ente
tess como
como cau
causa
sant
nte,
e, dese
desenc
ncad
aden
enan
ante
te,, agra
agrava
vant
nte
e o queque perp
perpet
etué
ué el
trastorno psiquiátrico.

Una vez ubicada la alteración neuroanatómica e identificar los posibles


neurotransmisores afectados, se procede a identificar los factores psicosociales que
intervienen en los trastornos. En la historia clínica encontrara toda la información para el
diagnóstico psicosocial:

 Conflictos familiares,

 Conflictos de pareja,

 Conflictos sexuales,

 Problemas económicos,

 Problemas laborales,

 Problemas académicos,

 Problemas de salud,

 Conflictos legales,

 Maltrato,

  Abuso sexual,
sexual,

 Pérdida de la salud,

 Muerte de personas allegadas,

 Enfermedad de personas allegadas y

 Otros

Diagnóstico Etiológico:
l clínico
clínico deberá plantearse
plantearse hipótesis
hipótesis etiológi
etiológica
ca para cada uno de los
los síndromes,
síndromes,
evaluando cada uno de los factores causales que presentamos a continuación:

1. Predisposición genética (Presencia de antecedentes familiares),

2. Factores psicosociales (Presencia de antecedentes y conflictos que causan,


precipitan, agravan o mantienen el trastorno psiquiátrico),
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3. Enfermedades metabólicas/endocrinas: Insuficiencia hepática y renal, diabetes,


híper o hipotiroidismo, híper o hipo paratiroidismo, anemia,

4. Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, cardiopatías, arterioesclerosis,


insuficiencia vascular cerebral),

5. Traumatismo craneoencefálico,

6. Causas tóxicas: envenenamiento,

7. Abuso, dependencia o abstinencia a drogas y/o alcohol,

8. Causa medicamentosa: efectos secundarios, intolerancia, interacciones, abuso o


suspensión brusca,

9. Enfermedades cerebrales degenerativas: Enfermedad de Párkinson, Enfermedad de


Huntington, Alzheimer,

10. Causas infecciosas: Parasitarias (cisticercosis), por hongos, meningitis bacterianas,


abscesos, encefalitis virales,

11. Neoplásicas: Primarias o metastásica


metastásicass cerebrales
cerebrales y

12. Otras.

Diagnóstico
Diagnóstico Nosográfi
Nosográfico:
co:

P
ara fines estadísticos y de comunicación se procede a establecer la categoría
diagnóstica con su respectivo código de acuerdo a las clasificaciones vigentes del CIE
y DSM.

Diagnóstico Integral:


esume los elementos antes considerados, especialmente haciendo hincapié en los
diagnósticos diferenciales, problemas específicos, plan de abordaje diagnóstico que
incluye nuevas entrevistas personales y familiares, clinimetría, exámenes de laboratorio
y de gabinete. En éste apartado se puede incluir el plan terapéutico basado en las
hipótesis neuroquímicas, psicosociales y etiológicas. Es fundamental que en este apartado se
consignen la bibliografía consultada para el estudio del caso.
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Dr. Américo Reyes Ticas

Para mejor ilustración tomaremos un En cuanto al síndrome depresivo se


caso clínico: pueden identificar los siguientes síntomas
que aparecen marcados con una (x)
Zeni es una paciente de 38 años de edad
quien a raíz de la muerte de su esposo Síndrome general de depresión
acaecida hace un año presenta Síntomas emocionales y cognitivos:
desanimo, decaimiento, falta de apetito, - Estado
Estado de ánimo tristeza (X),
ánimo bajo tristeza
disminución de peso , dific ificu
ultad
ltad par
para - Pérdida
Pérdida interés
interés – capacidad
capacidad disfrutar,
conciliar el sueño, tristeza e irritabilidad. - Baja autoesti
autoestima
ma o culpabili dad (X),
culpabilidad
Estos síntomas fueron intensos los dos concentración (X),
- Falta de concentración
primeros
primeros meses
meses pero luego disminuyeron
disminuyeron - Pesi
Pesimis
mismomo(X) y
considerablemente. De tres meses a la - Pensami
Pensamiententos muerte (X)
os de muerte
fecha la sintomatología se agrava de tal Síntomas somáticos:
manera que ha dejado de trabajar en su - Inso
Insomn
mnioio(X) o hipersomnio,
negocio, no logra concentrarse y - Disminu
Disminució n (X) o aumento del apetito,
ción
manifiesta deseo de morirse. Desde hace - Disminu
Disminució n (X) o aumento de peso,
ción
dos meses presenta “crisis de nervios” - Astenia
Astenia o pérdida
pérdida de energía y
caracterizados por  desesperación, ahogo, - Disminución
Disminución de la libido.
libido.
opresión en el pecho, palpitaciones del Síntomas conductuales:
corazón muy intensas, sudoración, - Inquietud
Inquietud o enlenteci
enlentecimiento
miento de de los
temblor, y miedo a morirse de un “paro movimientos o al hablar,
cardíaco”. Las crisis se presentan - Intent
Intentos
os de suicidi
suicidio
oy
diariamente sin causa aparente y en dos - Bajo
Bajo rendimien
rendimientoto laboral
laboral o académi
académico co(X).
ocasio
ocasiones
nes en un servic
servicio
io de emergen
emergenciacia de Tipo de evolución: Aguda: primer episodio
un hospital privado, siendo las
evaluaciones médicas normales, El segundo síntoma que sobresale es el de
incluyendo los electrocardiogramas. “crisis de nervios” o crisis de ansiedad por 
 Antecedentes personales nada lo que procede identificar los síntomas
contribuyente. En los antecedentes correspondientes al síndrome de ansiedad
familiares se encuentra que su madre y que aparecen marcados con una (X):
dos hermanas están siendo tratadas por 
“nervios” y un hermano es alcohólico. El Síndrome general de ansiedad:
examen físico reporta una T.A. de 120/75 Síntomas cognitivos:
mm Hg, F.C.: 90 por minuto, F.R.: 38 por  - Preocupación
Preocupación excesiva/
excesiva/presunc
presunción
ión de
minuto. En el resto del examen físico solo que algo grave puede sucederle (X)
revela discreto crecimiento tiroideo y - Temo
Temore ress (X)
leve temblor fino en ambas manos. El - Dificultad concentrarse/ memorizar y/u olvidos
examen
examen mental revela facies depresivas,
mental revela Síntomas conductuales:
llanto frecuente, ideas de minusvalía, - Nervio
Nerviosissismo,
mo,
mucho pesimismo en poder recuperar su - Inquie
Inquietud
tud motora
motora
negocio miedo a que en cualquier  - Sobres
Sobresalt altos
os
momento vuelva a tener las crisis. No - Irritabi
Irritabilid
lidad
ad
hay alucinaciones ni ideas delirantes. Síntomas somáticos:
- Dolor de cabeza
cabeza de predomini
predominio
o occipital
occipital
Como primer paso para el diagnóstico - Dolorimiento
Dolorimiento o tensión
tensión muscular
muscular difusa
difusa
sindromático es ordenar los síntomas - Opresió
Opresión precordiall (X)
n precordia
tomando como hilos conductores a dos ogo (X)
- Ahogo
síntomas predominantes del área de la - Palpitacione
Palpitacioness precordiales
precordiales/Taqu
/Taquicardia (X)
icardia
afectividad: “tristeza” y “crisis de - Molestias
Molestias digestivas:
digestivas: disfagia,
disfagia, nauseas,
nauseas,
nervios”. meteorismo,
meteorismo, diarrea dolores abdominales
abdominales
- Dificultad
Dificultad para
para conciliar sueño (X)
conciliar el sueño
Para el primero se conforma el síndrome - Mare
Mareosos
depresivo y para el segundo
segundo el síndrome - Sudor
Sudoracació n (X)
ión
ansioso tipo crisis de pánico. - Temb
Temblo r (X)
lor 
Tipo de evolución: aguda y en crisis.

Con estas características clínicas se hace el


diagnóstico “síndrome ansioso tipo ataques
de pánico”
Manual d Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Diagnóstico Neuroanató ico del Síndrome General de Ansiedad y de Depresión.


Figura #13

Figura
Figura #14
#14::
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Diagnóstico Neuroquímico del Síndrome General de Ansiedad y Depresión:

Síndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminución del ácido gama


amino butírico
butírico (GABA),
(GABA), desregulación
desregulación de la serotonina,
serotonina, aumento
aumento del factor liberador
liberador de la
corticotropina. Síndrome depresivo: Disminución
Disminución de serotonina, disminución de
de norepinefrina y
disminución de la dopamina.

Diagnóstico Psicosocial:
Muerte de personas allegadas (“Muerte de su esposo”)

Diagnóstico Etiológico:
- Predisposición genética   “madre y dos hermanas están siendo tratadas
por “nervios” y un hermano es alcohólico”,
- Factores psicosociales  Muerte de personas allegadas,
- Enfermedades metabólicas/endocrinas   “discreto crecimiento tiroideo y
leve temblor fino en ambas manos”.

Diagnóstico Nosográfico:
F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicos: Trastorno caracterizado por
depresión del estado de ánimo, disminución de la vitalidad
vitalidad y de la actividad. Puede
Puede también
estar presente cualquier otro de los rasgos característicos de episodio depresivo. El único
criterio para la inclusión de este estado en la sección orgánica es una presunta relación causal
directa con un trastorno cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada con
independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploración clínica y complementaria
o deducida a partir de una adecuada información ananmésica. El síndrome depresivo deberá ser
la consecuencia del presunto factor orgánico y no ser la expresión de la respuesta emocional al
conocimiento de la presencia del mismo o a las consecuencias de los síntomas de un trastorno
cerebral concomitante.
+
F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico: Cuadro caracterizado por los rasgos esenciales
de un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), de trastorno de pánico (F41.0) o por una
combinación de ambos, pero que se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico
capaz de producir una disfunción cerebral (epilepsia del lóbulo temporal, tirotoxicosis o
feocromocitoma).
 Vrs
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

F32.1 Episodio depresivo moderado: Trastorno caracterizado por depresión del estado de
ánimo, disminución de la vitalidad y de la actividad.
actividad. Puede también
también estar presente cualquier
otro de los rasgos característicos de episodio depresivo.
depresivo. El único criterio para
para la inclusión de
este estado
estado en la sección
sección orgánica es una presunta
presunta relación causal
causal directa con un trastorno
cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada con independencia, por ejemplo,
por medio de una adecuada exploración
exploración clínica y complementaria o deducida
deducida a partir de una
adecuada información ananmésica. El síndrome depresivo deberá ser la consecuencia del
presunto factor orgánico y no ser la expresión de la respuesta emocional al conocimiento de la
presencia
presencia del mismo
mismo o a las consecu
consecuencias
encias dede los síntomas
síntomas de un un trastorno
trastorno cerebral
cerebral
concomitante.

En los episodios
episodios depresivos típicos el enfermo que
que las padece sufre un humor depresivo, una
pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de
de las cosas, una disminución de su vitalidad
que lleva a una reducción de su nivel de de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece
incluso tras un esfuerzo mínimo. También
También son manifestaciones de los episodios
episodios depresivos:

a) La disminución
disminución de la atención y concentración
concentración..
b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.

Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio
depresivo leve, así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es
probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial
si son muchos los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para
poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica.
+
F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica): Su característica esencial
es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna
situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros
trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente
la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y
sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un
temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer.
enloquecer. Cada crisis suele durar sólo
unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del
trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los
síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan
por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por
ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermoenfermo puede en el futuro
tratar de evitar esa situación.

Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar
sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a
tener otro
otro ataque
ataque de pánico.
pánico.

Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad


vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objet ivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad
aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Diagnóstico Integral: Ver descripción


descripción abajo.

Síndrome General de Ansiedad  (A) y Depresión (D)

A: Sistema límbico, amígdala, ganglios basales, región prefrontal.


D: Amígda
Amígdala
la y Locus
Locus ceruleus
ceruleus..

A: ↑NAD y AD, ↓ GABA, Desregulación 5HT, ↑ Factor liberador de Corticotropina.


D: ↓ 5HT, NAD y Dopamina.

Muerte de personas allegadas

Predisposición genética, factores psicosociales y enfermedades metabólicas


endocrinas.

F 06.3 + F06.4 vrs F32.1 + F41.0

Paso 7. Diagnósti
Diagnóstico
co Integral:
Integral: Mujer de 38 años con historia de síndrome depresivo
depresivo iniciado
con duelo al morir su esposo y agravado de 3 meses a la fecha y un síndrome ansioso con
crisis de angustia de dos meses de evolución. Examen físico con taquicardia, leve temblor y
bocio.
bocio. Familiares
Familiares con antecedente de depresión,
depresión, trastorno de ansiedad y alcoholismo.
alcoholismo. Con
estos datos es obligatorio investigar primero un Hipertiroidismo que puede cursar con
sintomatología depresiva, crisis de pánico, bocio y temblor (Medicina Interna, Hales y cols.
DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001), Por otro lado ha presentado
problemas del apetito y disminución de peso por lo que deberá practicarse un hemograma,
glicemia, creatinina, NNP, TSO, TSGP y medición de nivel de vitamina B12 para investigar 
enfermedades
enfermedades metabólicas
metabólicas asociadas
asociadas (Medicina
(Medicina interna Hales
Hales y cols. DSM-IV Tratado
Tratado de
Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001). Por las crisis de pánico deberá hacerse el protocolo de
exámenes que incluyen: electrocardiograma, ultrasonido cardíaco, E.E.G, E.E.G , T3, T4, TSH.
Glicemia,
Glicemia, calcio, fósforo, y glicemia. Es muy conocido que las crisis de pánico pueden aparecer 
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, epilepsia del lóbulo temporal, cardiopatías con arritmia,
prolapso de la válvula mitral (Crowe en 1985 reportó crisis de pánico en el 50 %), enfermedad
coronaria e hipoglicemia entre otras (Hales y cols. DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª.
Edición 2001, Reyes-Ticas: Trastornos de Ansiedad, 2005, Reyes-Ticas Psiquiatría Biológica
Latinoamericana, Tomo 1, 1993)). Una vez descartados que los trastornos psiquiátricos son
secundarios a enfermedades médicas generales se plantearan otras hipótesis diagnósticas
tomando en cuenta los siguientes factores: Se tiene el antecedente de madre depresiva y
hermanos
hermanos con historia
historia de ansiedad
ansiedad y alcoholismo.
alcoholismo. Esto
Esto podría
podría ser indicativa
indicativa de la existencia
existencia
una predisposición genética del trastorno comórbido Depresión Mayor-Trastorno de Pánico,
Trastorno de Ansiedad Generalizada y del Alcoholismo dentro de la familia. Me explico: El 70%
de pacientes con depresión presentan síntomas de ansiedad, el 29% de pacientes con
depresión tienen historia de ataques de pánico y el 71 % de pacientes con ataques de pánico
sufrirán de episodios depresivos. Se registra una mayor prevalencia de depresión y ataques de
pánico en la familia
familia de los
los probandos,
probandos, afectados
afectados por depresión
depresión y ataques de pánico
pánico que en los
los
controles (Ayuso. Trastornos de angustia1988).Existe relación entre depresión y trastorno de
pánico con alcoholismo: Ziedonis y Brady (Clínicas Médicas de Norteamérica, Vol. 4, 1997)
encontró que el 32 % de individuos con depresión tienen antecedente de alcoholismo y el 28%
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

de pacientes con trastorno de pánico tienen historia de alcoholismo (Reyes-Ticas: Trastornos


de Ansiedad, 2005). Por otro lado existe
existe un factor neuroquímico común entre el trastorno de
pánico, depresión y alcoholismo y es la disfunción serotoninérgica. Es conocida la efectividad
de los inhibidores
inhibidores selectivos
selectivos de la recaptura
recaptura de serotonina
serotonina para los dos primeros.
primeros. En el caso de
alcoholismo,
alcoholismo, Heinz y cols. (Am J Psychiatry
Psychiatry,, 155:11,
155:11, Nov.
Nov. 1998)
1998) reportaron
reportaron disfunci
disfunción
ón
serotoninérgica en la predisposición a la dependencia alcohólica y una disminución de los
niveles de serotonina en los núcleos del rafé en pacientes alcohólicos.
alcohólicos.

Mientras
Mientras se realizan
realizan los estudios
estudios arriba
arriba señalados
señalados se podrá considera
considerarr el inicio de
benzodiacepinas de alta potencia (en caso de necesitar EEG iniciarlos después de haberlo
realizado) simultáneamente con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, para el
manejo
manejo de la Depresi
Depresión
ón Mayor
Mayor comórbi
comórbidada con Trast
Trastorn
orno
o de Pánico
Pánico (APA,
(APA, DSM-IV
DSM-IV.. Manual
Manual
diagnóstico
diagnóstico y estadístico
estadístico de los trastorno
trastornoss mentales,
mentales, 1995, Reyes-Ticas:
Reyes-Ticas: Trastornos
Trastornos de
 Ansiedad: guía práctica para diagnóstico y tratamiento, 2005; Alarcon, Mazzoti, Nicolini:
Psiquiatría, 2005, Shiloh, Nutt, Weizman: Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy, 1999).
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

CAPITULO V
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PSIQUIATRIA

1. Test
Testss psic
psicol
ológ
ógicos:
icos

os tests psicológicos son instrumentos para apreciar


apreciar objetiva y cuantitativamente las
funciones psicológicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situación
controlada.

Propósito del test y forma de solicitarlo:

 Al solicitar una evaluación


evaluaci ón psicológica, el objetivo del estudio tiene que formularse con
claridad y debidamente fundamentado para orientar al psicólogo en lo que debe explorar las
pruebas a seleccionar y la orientación del informe.

El profesional que solicita la interconsulta debe tener presente que el psicodiagnóstico


es un procedimiento de elevado costo, que demanda seis o más horas de trabajo, y que
requiere de entrevistas, administración de pruebas, interpretación y elaboración del informe
final.
final. Consecuentemen
Consecuentemente te no es un examen
examen de rutina
rutina y solo deberá
deberá ser solicitado
solicitado cuando
cuando sea
clara su indicación.

Los tests psicológicos son de importancia para:

A. Diag
Diagnó
nóst
stic
ico
o difer
diferen
enci
cial
al:: Son útiles para detectar estructuras de personalidad (MMPI),
especialmente para pesquisar organizaciones limítrofes y para determinar un
funcionamiento psicótico en los casos en que no sea evidente al examen clínico.
Proporciona información sobre la presencia de signos de “organicidad” cuando se
sospecha un síndrome cerebral orgánico (Test de Bender, Batería Neuropsicología de
Luria-Nebraska).

B. Diagnó
Diagnósti
stico
co de
de estruc
estructur
tura
a de pers
persona
onalid
lidad:
ad: Informa sobre aspectos específicos de
estilo
estilo de personalidad,
personalidad, nivel de organización,
organización, principales
principales psicodinamis
psicodinamismos,
mos, desarrollo
desarrollo
afectivo, características de las relaciones interpersonales y pronóstico (MMPI, Test de
Rorschach, TAT).

C. Evalua
Evaluació
ción
n de funci
funcion
ones
es psíqu
psíquica
icas
s superi
superiore
ores:
s: Se puede determinar el nivel de
funcionamiento intelectual, funciones más desarrolladas y alteradas y coeficiente de
deterioro (Test de Wechsler). Existen pruebas neuropsicológicas que permiten localizar 
con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batería Neuropsicológica
de Luria-Nebraska).

D. Plan
Planif
ifica
icaci
ción
ón del
del trat
tratam
amien
iento
to:: En general los tests contienen información útil para el
tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia, de
apoyo, comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad,
“insight”, desarrollo afectivo, determinación de impulsos y su control, análisis de los
mecanismos de defensa, tolerancia a la frustración, noción de identidad, grado de
estructuración y fuerza del Yo, características de las relaciones objétales, rasgos de la
personalidad predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para el
tratamiento, etc. (ICHOT, 1977; Gomberoff, Olivos, 1986; Rivera, 1984).

Tests psicológicos más utilizados en la práctica clínica:

1. Esca
Escalala de
de inte
inteli
lige
genc
ncia
ia de
de Wech
Wechslsler
er:: Evalúa el funcionamiento y la capacidad intelectual,
el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de deterioro.
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

2. Prueba dede Be
Bender:
er: Prueba grafo-motora que pone en evidencia la presencia de
disfunción orgánica cerebral a través de alteraciones perceptivas, espaciales y en la
coordinación
coordinación visomotora.
visomotora.

3. Baterí
Bateríaa neur
neuro-p
o-psic
sicoló
ológic
gicaa de
de Lur
Luria-N
ia-Nebr
ebrask
aska:
a: Consiste en 269 ítems destinados a
evaluar el funcionamiento motriz, táctil, visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo,
lectura, escritura, aritmética y procesos intelectuales. Esta prueba es útil para determinar 
la localización de un daño cerebral.

4. Invent
Inventari
ario
o multifá
multifásic
sico
o de la person
personali
alidad
dad de
de Minnes
Minnesota
ota (MMPI
(MMPI): Evalúa los rasgos de
personalidad, utilizando 550 preguntas, con cuatro escalas de validez y nueve escalas
clínicas (hipocondría, depresión, histeria, psicopatía, masculinidad-feminidad, paranoia,
psicastenia, esquizofrenia, hipomanía). Se obtiene una nota para cada escala según la
respuesta del sujeto. Se les compara con la población general y el resultado global se
presenta en forma de perfil psicológico.

5. Test de
de Ro
Rorschach: Es un test proyectivo de diez láminas que presentan un estímulo
escasamente estructurado. Esta prueba permite efectuar inferencias acerca del
funcionamiento psíquico del paciente, tales como nivel de organización de la personalidad
y sus principales rasgos y psicodinamismos asociados a ella.

6. Test
Test de
de ape
aperc
rcep
epci
ción
ón temá
temáti
tica
ca (TAT)
(TAT):: Es otro test proyectivo, en la que se presentan 31
láminas con escenas y personajes cuya situación es ambigua. Investiga la dinámica de la
personalidad tal como se manifiesta en las relaciones interpersonales y con respecto al
medio ambiente, puntualizando conflictos, mecanismos de defensa y brinda ayuda para
conocer la orientación vocacional (Murray, 1973).

7. Test
Test de
de la figu
figura
ra huma
humanana de
de Mach
Machov
overer:: Es un test proyectivo aplicable a niños y adultos,
que no tengan retraso
retraso mental,
mental, útil
útil para conocer
conocer los rasgos
rasgos de la la personalidad
personalidad,,
mecanismos de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales (Machover, 1973).

Estudio social:

El estudio social es un
un método de investigación social que a través de técnicas de
recolección de datos como la entrevista, la visita domiciliaria, visita al medio laboral,
comunidad, otras instituciones, etc., procura la mejor comprensión de la persona que tiene un
problema,
problema, así como el problema
problema en sí mismo.

El sujeto de atención en el estudio social-psiquiátrico es la “persona en una situación”;


es decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es específico,
dónde se forma y adquiere las característi
características
cas de su personalidad
personalidad y ser social. Estudia
Estudia la
persona en la familia, en la escuela (colegio, universidad, etc.), trabajo y comunidad. Recopila
datos de la biografía familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinámica familiar,
estructura del sistema familiar, organización de las relaciones, características de la
comunicación, roles y normas, todas éstas como expresión de los valores de la familia del
paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).

Exámenes complementarios en psiquiatría:

La solicitud de exámenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar la


condición física del paciente buscando alteraciones de sistemas específicos que expliquen los
síntomas o signos detectados en la exploración. También, para cuantificar la presencia de
tóxicos, drogas, medicamentos y “marcadores biológicos” que ayuden al diagnóstico y control
del paciente.

No es aceptable la petición de “exámenes de rutina”. Lo que si debe ser una rutina es


la práctica de la anamnesis, el examen mental, y el examen físico-neurológico porque de la
evaluación clínica surgirá la necesidad de practicar los exámenes complementarios.
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

La solicitud
solicitud de EEG,
EEG, potencial
potenciales
es evocados,
evocados, Rayos X, Tomografía
Tomografía Axial
Axial Computarizada
Computarizada,,
Imagen
Imagen Resona
Resonancincia
a Magnéti
Magnética,
ca, Tomogr
Tomografía
afía por
por Emisió
Emisiónn de Positro nes, SPECT, ultrasonido,
Positrones,
debe llevar un resumen del caso, diagnósticos y las posibles lesiones que se sospechan, para
que el neuroradiólogo o neurofisiólogo pueda orientar su estudio y su reporte.

Exámenes de laboratorio:

I. Hematológico: Importante realizarlo para descartar anemia en pacientes con síndrome


depresivo; detectar leucocitosis por infección en caso de síndromes cerebrales
orgánicos o leucemia que provoquen estados depresivos; e investigar leucopenias (y
granulocitopenias) al utilizar clozapina y carbamacepina.

II. VDRL y HIV: Estos exámenes deben hacerse en pacientes con alcoholismo, con
farmacodependencia y trastornos cognoscitivos en pacientes jóvenes.

III. Hipoglicemia: La hipoglicemia se relaciona con vértigos, trastornos de la conciencia,


ataques de pánico y fatiga. La hiperglicemia (Diabetes Mellitus) es un diagnóstico
diferencial que debe hacerse en caso de bulimia, trastornos depresivos y síndromes
cerebrales orgánicos.

IV. Calcio y fósforo: Los trastornos paratiroides se asocian a cuadros catatoniformes,


depresivos y ataques de pánico (Penn, 1972; Reyes-Ticas, 1984, Reyes-Ticas, 1993).
Se comprueba hipocalcemia en casos de síndrome de hiperventilación con tetania.

V. Na, Cl, K, CO2, Magnesio: Trastor


Trastornos
nos hidroel
hidroelectr
ectrolí
olític
ticos
os que se acomp
acompaña
añan
n de
de
delirium. Es importante evaluarlos en casos de bulimia (Empleo de laxantes, vómitos).
En alcoholismo, el magnesio está disminuido.

VI. Pruebas titiroideas (T3, T4, TSH, ITL): El hipo e hipertiroidismo se acompañan de
trastornos del humor y de ansiedad. Las pruebas tiroideas deben ser controladas
periódicamente en el tratamiento con litio por la tendencia a provocar hipotiroidismo.

VII.
II. Prueba
uebass de
de fu
funci
cio
onamie
amiennto rena
renall (NN
(NNP
P, Cr
Creati
eatin
nina,
ina, Urea
Urea)): Solicitarlas cuando se
presente síndromes cerebrales orgánicos y antes de iniciar terapia con litio o
sospechas de intoxicación con litio.

VIII. Pruebas
bas dede fu
funcionamiento
ento hepátictico (T
(TSGP, TS
TSGO): Cualquier enfermedad que
afecte el funcionamiento hepático dará lugar a un síndrome cerebral orgánico. Su
evaluación es importante en los casos de alcoholismo y en el uso de psicofármacos
(fenotiacinas, IMAO, tricíclicos, benzodiacepinas, antiepilépticos) que se metabolizan
en hígado.

IX. Creatin-fosfo-kinasa (C
( CPK): Está aumentada en el síndrome neuroléptico maligno.

X. Porfobilinógeno en orina: En caso de pacientes en que se sospeche Porfiria


Intermitente Aguda, solicitar este examen, cuya presencia es segura si la orina
obscurece al exponerse al sol.

XI. Estudio dede llííquido ce


cefalorraquídeo (L(LCR): Debe realizarse cuando hay indicios de un
proceso infeccioso cerebral (Meningitis, Encefalitis, Neurocisticercosis). Normalmente
3
se reporta el LCR transparente claro, con 0-5 células/ml , de 15-45 mg/l00 ml. de
proteínas y de 50-80 mgs/100ml de glucosa. Los procesos infeccioso-cerebrales se
acompañan de un aumento en el número de células y una disminución de la glucosa
(se deberá hacer estudio simultáneo de glucosa en sangre para tenerlo como
parámetro) y en el caso de neoplasias cerebrales hay un aumento de las proteínas. Se
solicita coloración en tinta china si se sospecha infección por hongos, ELISA o Western
Blot en caso de pensarse en una neurocisticercosis. SiempreSiempre es conveniente pedir 
cultivo cuando hay sospecha de procesos infecciosos. La punción lumbar no hacerla en
caso de síndrome de cráneo hipertensivo a menos que sea realizada bajo la
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

autorización y supervisión del neurólogo.


Medición de niveles séricos de psicofármacos y neurofármacos:

TABLA #1:
RASGOS TERAPÉUTICOS EN PLASMA:
PLASMA:
Fármaco: Nivel Sérico Unidad
Litio 0.8 – 1.2 meq/l
Imipramina Mayor de 45 ng/ml
 Amitriptilina 54 – 281 ng/ml
Carbamacepina 5–13 ug/ml
Fenitoína 10 – 20 ug/ml
Fenobarbital 15 – 40 ug/ml
Primidona 5–12 ug/ml
Etosuximida 50 – 100 ug/ml
Clonacepan 40 – 100 ng/ml
 A. Valproico 50 – 100 ug/ml
(Gomberoff, Olivos, 1986)

 Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de
alcohol,
alcohol, tetrahidrocana
tetrahidrocanabinol,
binol, cocaína,
cocaína, anfetaminas,
anfetaminas, benzodia
benzodiacepina
cepinas,
s, etc., útiles para
para el
diagnostico de abuso de drogas.

Pruebas neuroendocrinas:

(En calidad de “marcadores biológicos”)

A. Prueb
Pruebaa de
de ssupr
upresi
esión
ón a lla
a dexa
dexamet
metaso
asona:
na: Se administra 1 mg. de dexametasona a las
23:00 hrs. Determinación de niveles de cortisolemia a las 8:00, 16:00 y 23:00 del día post-
dexametasona. Resultado anormal a la prueba (no supresión) en depresión mayor: al
menos una de las determinaciones con niveles mayores de cinco microgramos de cortisol
en plasma.

B. Prueb
Pruebaa con esti
estimul
mulaci
ación
ón con
con tirotr
tirotrop
opina
ina (TRH
(TRH):
): Administración de 100-200 mg. de TRH
I.V. Determinaciones de TSH a los 13, 30, 60, 90 y 120 minutos post-TRH. El resultado
anormal de la prueba en depresión mayor es de una pobre respuesta del TSH (Herrero,
Sabanés, Payés, 1983).

C. Conc
Concen
entr
traci
ación
ón de TRH
TRH en
en LCR
LCR:: Normal: 5 pg/ml. depresión mayor: 15 pg/ml

D. Nive
Nivele
less de
de P
Pro
rola
lact
ctin
ina:
a: Normal basal: 6.5 ng/ml. depresión mayor basal: 8.6 ng/ml.

E. Cort
Cortis
isol
olem
emia
ia (4.0
(4.000 pm)
pm): Normal: 2.5 microgramos/dl. depresión mayor: Mayor de 5
microgramos/dl.

Pruebas experimentales:

(En calidad de “marcadores biológicos”)

La infusión I.V. de lactato sódico al 0.5% provoca síntomas de ataques de pánico en


pacientes que adolecen del trastorno por pánico, teniendo una sensibilidad de 67% y una
especificidad de 89%.

La inhalación de una mezcla de CO2 al 5% durante 10 a 20 minutos, provoca ataques


de pánico en el 50% de los pacientes que adolecen de trastorno por pánico y 9% en los
controles sanos.

Se ha experimentado también en la provocación de ataques de pánico, la


administración de isoproterenol, yohimbina, y cafeína (Ayuso, 1988; Fernández-Labriola, 1993).
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Dr. Américo Reyes Ticas

Exámenes por imágenes:

1. Rx. sim
simple de crán
cráneo
eo:: Solicitarse en sospecha de fracturas craneales, calificaciones
(Neurocisticercosis, Esclerosis tuberosa, Toxoplasmosis), adenoma hipofisario
(ensanchamiento de la silla turca). Una hiperostosis temporal puede acompañarse de
sintomatolog
sintomatología
ía obsesiva (Costa, 1994).

2. Rx.. de
Rx de sen
senos
os para
parana
nasa
sale
les:
s: Para investigar cefalea por sinusitis.

3. Rx.. de colu
Rx column
mnaa cerv
cervic
ical
al:: Para descartar artrosis cervical en el diagnóstico diferencial de
cefalea tensional.

4. Tomo
Tomogrgraf
afía
ía comp
compututar
ariz
izad
ada
a (TC
(TC):
): Es el mejor método que se cuenta para estudiar las
lesiones estructurales del sistema nervioso central. Mide la capacidad del tejido para
absorber los Rx.; en otras palabras, no mide la función sino la calidad del tejido en cuanto
a sus proteínas, densidad celular, etc.

Es un examen inocuo que se indica para estudiar enfermedades psiquiátricas en las que
se sospechen causas orgánicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones
neurológicas. La presencia de crisis epilépticas tardías y signos de focalización
neurológica impone un estudio de TC (Medina, Munive, Rubio-Donnaddieu, Sotelo,
Sotelo, 1990).

Específicamente se recomienda para investigar procesos expansivos intracraneales,


traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, además, inflamaciones cerebrales,
atrofias, hidrocefalias, en fin, en toda enfermedad que signifique cambios físicos de las
estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos revelan
ventrículos laterales dilatados (Cummings, 1985), disminución del tamaño del lóbulo
temporal y de las regiones hipocámpicas (DSM-IV, 1994).

5. Resona
Reso nanc
ncia
ia magn
magnét étic
icaa (RM)
(RM): En este sistema se usa un magneto, el cual por su
intensidad, orienta los elementos que componen las moléculas de los tejidos a estudiar.
Los elementos que poseen un número impar de electrones (hidrógeno) vibran (resonancia)
al ser chocados por una onda de radio de longitud exclusiva para cada elemento. Las
estructuras que se estudian se diferencian claramente por su mayor o menor contenido de
hidrógeno y toda alteración estructural o funcional que altere el contenido de este
elemento puede ser detectado.

Está indicado en enfermedades cerebrales desmielinizantes, degenerativas (demencias),


vasculares (lacunares), atrofias y para investigar tumores de fosa posterior y tallo cerebral.
En el 40% de los pacientes con trastorno por pánico revelan cambios focales en el lóbulo
temporal derecho (Reyes-Ticas, 1993). En esquizofrenia, Shenton y col. (1994)
observaron una disminución del 15% en el volumen del giro temporal superior izquierdo y
una disminución
disminución del 19% de la zona anterior
anterior del hipocampo
hipocampo y de la amígdala del lado
izquierdo. En esquizofrénicos con síntomas negativos se ha reportado disminución del
flujo sanguíneo de los lóbulos frontales. No puede ser utilizado
utilizado en pacientes que tienen
marcapasos, clip de aneurismas, cuerpo extraño ferromagnético.

6. Tomog
Tomograf
rafía
ía por
por emisió
emisión n de positr
positrone
oness (PET)
(PET): El tubo de Rx. usado en TC es
reemplazado por un detector de radiación (positrones) emitido por una substancia
marcada, inyectada previamente al paciente. El hecho de marcar sustancias como el
oxígeno, el CO2 o la glucosa, permite estudiar el metabolismo cerebral tanto en personas
sanas como enfermas sin peligro alguno.

En pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos se encuentra una disminución del


flujo sanguíneo en las regiones prefrontales, mientras que los que presentan síntomas
positivos hay mayor flujo en las regiones postcentrales, temporales y occipitales (Kaplan,
Sadock, 1991). PET realizados en pacientes con trastornos de pánico en reposo; es decir,
fuera de los ataques de pánico, presentan mayor flujo sanguíneo en giro parahipocámpico
derecho (Reyes-Ticas, 1993).
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Dr. Américo Reyes Ticas

TABLA #2:
NIVELES DE CAPITACIÓN
CAPITACIÓN DE GLUCOSA (MICROMOLES/100GR/MINUTO) EN
PACIENTES CON DEPRESIÓN:

Normal 29
 Anteriores
Deprimidos 34
Supraventriculares
Normal 26
Posteriores
Deprimidos 34
Normal 25
 Anteriores
Deprimidos 30
Mesoventriculares
Normal 22
Posteriores
Deprimidos 28
Normal 24
 Anteriores
Deprimidos 29
Infraventriculares
Normal 19
Posteriores
Deprimidos 25

Electroencefalografía:

Electroencefalograma: La electroencefalografía fue creada por el psiquiatra Hans Berger 


tratando de encontrar un sustrato orgánico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos,
1986).

El electroencefalograma (EEG) es el reporte gráfico de la actividad eléctrica cerebral


que se recoge
recoge generalmente
generalmente desde
desde el cuero
cuero cabelludo
cabelludo ubicado
ubicado de acuerdo a una
una convención
convención
internacional (método 10-20). La expresión gráfica del EEG es la síntesis de la relación corteza
 – subcorteza (circuito tálamo-cortical). Como gráfica voltaje-tiempo puede variar solo en dos
parámetros: la amplitud expresada en microvoltios “uV” y la frecuencia, número de oscilaciones
por segundo, que se mide en “Hertz” (“Hz”).

Para mejorar el rendimiento del examen se efectúan activaciones por fotoestimulación,


audioestimulación, hiperventilación y activación farmacológica. Se han agregado
modificaciones al incorporar al examen una cámara de video, en lo que se llama
videoelectroencefalografía o telemetría, que brinda un estudio mucho más completo al tener 
la oportunidad de observar simultáneamente el comportamiento, las crisis, movimientos, etc., y
la gráfica electroencefalográfica. En psiquiatría es de utilidad para investigar seudo-crisis
epilépticas en trastornos disociativos (conversivos).

Indicaciones:

1. Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clínicos de un


síndrome
síndrome cerebral
cerebral orgánico
orgánico o que existan
existan evidencias
evidencias del antecedente
antecedente de un un factor 
factor 
“exógeno” asociado a la psicosis. Lesiones del lóbulo temporal que se manifiestan con
trastornos psicóticos revelan anormalidades electroencefalográficas a ese nivel.

2. Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de


de 8 Hz) en la quinta década
de la vida,
vida, puede ser
ser el comienzo
comienzo de una
una demencia
demencia que cursa con pseudo
pseudo – depresión
depresión
(Beaumanuir, 1990).

Se encuentran signos electroencefalográficos en el estudio de polisomnografía en


pacientes
pacientes deprimidos consideran “marcadores biológicos”:
deprimidos que se consideran

 Latencia al primer episodio de sueño de movimientos oculares rápidos (REM):


Normal: 90-120 minutos, después del primer episodio de la etapa dos del sueño.
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Dr. Américo Reyes Ticas

Depresión mayor (60-90%): Menos de 60 minutos.

 Densidad de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: seis. Depresión


mayor: Mayor de seis.

 Aumento de la latencia del sueño: Normal: 30-50 minutos. Depresión mayor: Más
de 60 minutos.

 Proporción de sueño de ondas lentas (etapas del sueño 3 y 4): Normal: 13-19%.
Depresión
Depresión mayor:
mayor: (Menos de 10%).
10%).

 Eficiencia del sueño: Normal: 100%. Depresión Mayor: 30-60%.

 Continuidad del sueño:  Aumento del número de despertares: Normal: 0-1


despertares.
despertares. Depresión
Depresión mayor: Mayor de un despertar.

3. Manía: La presenci
presencia
a de alteraciones
alteraciones electroencefal
electroencefalográfi
ográficas
cas focal
focal lenta
lenta o difusa,
difusa, o la
la
presencia de puntas, encontradas en episodios maniacales episódicos, responden
satisfactoriamente a la carbamacepina.

4. Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes esquizofrénicos


presentan mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986).

5. Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalográficas en alcoholismo, de síndrome


epiléptico o psicóticos asociados al alcoholismo son mínimas, no así en el caso de
encefalopatía por cirrosis de Laennec.

6. Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalográficas de la ansiedad


son ritmos rápidos beta y aparición ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pánico se
han reportado descargas
descargas epileptiformes.
epileptiformes.

7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis,
enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos); suelen encontrarse alteraciones
electroencefa
electroencefalográfi
lográficas
cas severas,
severas, cuya
cuya expresión
expresión más evidente
evidente es en el síndrome
síndrome de
Lennox-Gastaut.

8. Demencias: Los hallazgos más frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la actividad


de fondo, disminución de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la
organización cerebral anteroposterior.

Potenciales evocados (PE): Son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la


actividad eléctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina “potencial” y que son
producto del estímulo a una vía fisiológica, de allí el término “evocado”.

Existen diferentes tipos de PE: somato-sensoriales, auditivos, visuales, cognitivos, etc.

En psiquiatría es útil para descartar la lesión orgánica en casos de trastornos


conversivos, trastornos ficticios, simulación y depresiones que cursen con alteraciones
cognoscitivas. En pacientes con esquizofrenia se encuentran anormalidades en la función
hemisférica anterior y posterior (Cummings, 1985). Hay otros estudios de PE en pacientes
esquizofrénicos en los que se encuentran dificultades para atender y percibir selectivamente
estímulos redundantes o múltiples, y procesar señales tan rápidamente como las personas
normales (Kaplan. Sadock, 1991). Potenciales evocados visuales (PEV) se reportan anormales
en pacientes con depresión mayor.

PE es muy útil en neurología, otorrinolaringología y oftalmología para evaluar una


lesión central y eventualmente también del nivel periférico.
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Dr. Américo Reyes Ticas

CAPITULO VI

1. Hist
Histor
oria
ia Clín
Clínic
icaa Psiqu
Psiquiá
iátr
trica
ica
NOMBRE:
EXPEDIENTE CLINICO No:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION DE SU RESIDENCIA:
TELEFONO:
EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
INFORMANTES:
HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:
FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA:

Síntomas principales:
Descríbalos entrecomillando las palabras del paciente o del informante.

Enfermedad actual:
Hacer un relato cronológico de la enfermedad, detallando síntomas, evolución, factores
desencadenantes,
tratamientos
tratamientos recibidos,
recibidos, etc. Graficar.

Funciones orgánicas generales:


 Apetito, sed, sueño, defecación y micción.

Revisión por sistemas:


Cardiopulmonar, digestivo, genitourinario, visual, etc.

Antecedentes personales:

Pre y postnatales:

Embarazo: Enfermedades, tratamientos, amenazas de aborto, duración del embarazo. ¿Fue


hijo deseado?

Parto: ¿Natural,
¿Natural, inducido,
inducido, con fórceps, cesárea, bajo anestesia?
anestesia? Medicamentos
Medicamentos recibidos.
recibidos.
Datos del recién nacido: ¿Presentó cianosis, lloró inmediatamente al nacer, necesitó
resucitación o incubadora? APGAR.

Lactancia: Materna o artificial y tiempo de duración.

Desarroll
Desarrollo
o psicomoto
psicomotor:r: ¿A qué edad sostuvo
sostuvo la cabeza, se sentó,
sentó, se paró, caminó,
caminó, dijo las
primeras palabras y como progresó?

Rasgos del desarrollo: Edad en que controló esfínteres. Presencia de onicofagia, succión del
pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo, tics, fobias, ansiedad de
separación, incapacidad de mantenerse quieto.

Abuso y violencia: Investigar maltrato y abuso sexual.

Problemas con la justicia: ¿Ha sido acusado, detenido o preso?


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Dr. Américo Reyes Ticas

Personalidad previa: Describir rasgos de su estilo de vida como: actitudes, comportamientos,


hábitos, ideas y sentimientos.

Historia Gineco-obstétrica: Menarquía, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos,


cesáreas. Climatérico y menopausia.

Historia sexual: Información sobre el tema. Experiencia sexual: masturbación, coito,


disfunciones y desviaciones sexuales.

Trabajo: Tipo de trabajo, nivel de satisfacción, nivel de estrés y cambios laborales.

Escolaridad: Inicio de educación escolar, rendimiento en cada uno de los niveles.

Hábitos: Consumo de cafeína, nicotina, alcohol, cocaína, marihuana, tranquilizantes,


analgésicos, etc.

Antecedentes médicos no psiquiátricos:


Enfermedades accidentes, operaciones, hospitalizaciones.

Antecedentes psiquiátricos:
Describir los trastornos psiquiátricos previos con los tratamientos recibidos: psicosis, retraso
mental, dislexia, depresión, delirio, ansiedad, etc.

Otros antecedentes: Consignar otros datos importantes que no hayan sido investigados
previamente.

Antecedentes familiares:

Padre: Edad, ocupación, escolaridad, hábitos, situación económica, actitudes y relaciones con
el paciente, enfermedades físicas y psiquiátricas.

Madre: Ídem.

Hermanos: Ídem.
Describir alianzas y medio ambiente.

Vida marital:
Características de la relación de pareja. Inclúyase vida sexual.

Otros familiares:
Forma de relacionarse con el paciente. Enfermedades físicas y psiquiátricas.

Otros habitantes de la casa:


Tipo de relación con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa.

Familiograma:
Hombre: Mujer:

Paciente identificado:
Hombre: Mujer:

Familiar muerto:
Hombre: Mujer:
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Dr. Américo Reyes Ticas

Casado: U. Libre:

Separado: Divorciado:

Hijos: H.Adopt.:

Gem.Ident.: Gem.Frat.:

Embarazo: Obito:

 Aborto Espont.: Ab.Inducido:

Unidad Fam.:

Relaciones interfamiliares:

Buenas:

Conflictivas.:

Distantes:

Antecedentes Familiares:

 Alcohol./Abuso de drogas:

Trastor
Trastorno
no Ídem
Ídem al pacie
paciente
nte::

Otros Trastorno
Trastorno Psiquiátri
Psiquiátrico:
co:
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Graficar tres generaciones:

G1

G2

G3

Examen físico general:


Signos vitales, talla y peso.
Cabeza
Cuello
Tórax
 Abdomen
Genitales
Sistema musculo-esquelético
Piel y faneras
Comentario:

Examen neurológico:
Lateralidad manual
Pares craneales:
N. Olfatorio (I)
N. Óptico
Óptico (II):
(II):
Campimetría
Visión a colores
Fondo de ojo
N. Motor ocular común, Patético, Motor ocular externo (III, IV, VI)
N. Trigémino (V)
N. Facial (VII)
N. Coclear, Vestibular (VIII):
Otoscopia
 Audición
Nistagmo
N. Glosofaríngeo (IX)
N. Vago (X)
N. Espinal (XI)
N. Hipogloso (XII)

Sistema motor:
Marcha
Reflejos
Sistema sensorial
Sistema cerebeloso
Otros signos: Meníngeos,
Meníngeos, ciáticos, trofísmos,
trofísmos, etc.
Comentario:
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Examen mental:

Aspecto y actitud general:


Describir apariencia y actitudes.
Conclusión:

Conciencia:
Describir el estado de alerta y si presenta o no algún tipo de trastorno de conciencia (Síncope,
crisis epiléptica, conmoción, obnubilación, somnolencia, estupor, coma).
Escala de Glasgow.
Conclusión:

Atención:
Prueba de
de los días de lala semana
Prueba de los meses de año
Prueba de la letra “O”:
Conclusión:

Orientación:
Orientación
Orientación en tiempo:
tiempo:
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En qué fecha estamos?
¿Qué mes es éste?
¿En qué año estamos?
Preguntas alternativas.
Orientación en lugar:
¿Dónde estamos en este momento?
¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué ciudad estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?
Orientación en persona:
¿Cuál es su nombre y qué edad tiene?
¿Quién soy yo?
¿Quién es la persona que está acá?
Orientación geográfica:
En el croquis del mapa de Honduras, localice Choluteca, Gracias a Dios, Islas de la Bahía y
Francisco Morazán.
Pregúntele dónde es el norte y el sur.
Orientación en espacio corporal:
c orporal:
¿Cuál es su mano izquierda?
¿Su mano derecha?
Con la mano izquierda tóquese la oreja derecha.
Identificar los dedos de la mano.
Conclusión:

Memoria:
Prueba de dígitos: Respues
Respuestata – Respues
Respuesta
ta (Inversa
(Inversa))
123
975
1068
37152
Meses del año:
Prueba de deletreo:
 ARO
MUNDO
TRIANGULO
Prueba de restar 3 a partir de 20:
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Prueba de las 3 palabras:


 Automóvil
Manzana
Cartera
Prueba
Prueba de pares de palabras:
palabras:
Casa Florero
Camisa Sombrero
 Árbol Naranja
Prueba de confabulación:
Juana-una
Juana-una niña de 13 años-es
años-es llevada-
llevada- a consulta
consulta por su padre-por
padre-por tener dolor
dolor de cabeza-
cabeza- su
maestra está preocupada-por
preocupada-por que ha faltado a la escuela
escuela-- la doctora
doctora Silvia
Silvia después de
examinarla-le indicó exámenes de laboratorio y aspirinas.
¿Cuál es el nombre de la niña?
¿Cuál es el nombre de la maestra?
¿Cuántos días tiene de no ir a clases?
¿Quién la llevó a consulta?
¿Por qué está
está preocupada
preocupada su mamá?
¿De qué lugar viene la niña?
Prueba de información general:
¿Quién es el presidente de Honduras?
Dígame cuatro presidentes anteriores a él en orden hacia atrás?
Dígame las cabeceras de:
Francisco Morazán
Cortes
Valle
Olancho
Dígame 3 partidos políticos del país
Mencione 3 periódicos del país
Menciones 3 radioemisoras
Hacer preguntas para investigar el fenómeno de “Deja vú” y “Jamais vú”.
Comentarios:

Abstracción:
Prueba
Prueba de las semejanzas:
semejanzas:
Grupo I
Mango - Guayaba
Pájaro - Mariposa
Luna - Pelota
Grupo II
Leche - Agua
Radio - Periódico
Marzo - Octubre
Grupo III
Reloj - Metro
Hombre - Mujer  
Poema - Danza
Prueba
Prueba de las diferencias:
diferencias:
Niño - Enano
Económico - Miserable
Error - Mentira
Prueba de los refranes:
Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente.
 A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija.
Vale más pájaro en mano, que cien volando.
Conclusión:
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Sensopercepción:
Investigar hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia, hipopercepción, hiperpercepción y
apercepción. Investigar Ilusiones y alucinaciones.
Conclusión:

Conducta motora:
Evaluar expresión facial, movimientos y posturas.
Conclusión:

Afectividad:
Investíguese la presencia de euforia, depresión, ansiedad, pánico, irritabilidad, aplanamiento
afectivo, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, “belle
indiference”.
Conclusión:

Pensamiento:
Forma:
Curso:
Contenido:
Control:
Conclusión:

“Insight”:
Explore el grado de comprensión que tiene de darse cuenta de que está enfermo.
Conclusión:

Juicio:
Explórese preguntando qué hará al salir del hospital y qué planes tiene. Que hará si las cosas
no le salen como lo ha planeado.
Conclusión:

Funciones corticales superiores:

Lenguaje:
Habla espontánea
Comprensión
Repetición
Nomia
Lectura
Escritura

Gnosia:
Visual de objetos:
Simultánea:
Prosopagnosia:
 Astereoagnosia:
Nosognosia:

Musia:

Praxia:
Para construir 
Para vestirse
Ideomotora
Ideatoria

Habilidad para copiar dibujos:


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Calculia:
Habilidad de contar 
Comprensión numérica
Calculia

Formulación dinámica:
 Resumen del caso
 Descripción
Descripción de los factores
factores no dinámicos
 Explicación psicodinámica de los conflictos
 Pronóstico
 Diagnóstico multiaxial (CIE-10)
 Eje I
 Eje II
 Eje III
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2. HISTO
HISTORIA
RIA CLINIC
CLINICA
A PSIQ
PSIQUIA
UIATRI
TRICA
CA ABREVI
ABREVIADA
ADA

Fecha:________
Fecha:_______________
______________
_________
__ No. De Expediente:
Expediente: ______________
_____________________
_______________
_________ 

Nombre completo: _____________________________________________________________ 


Dirección: ___________________________________________________________________ 
 __________________________________ ________________________________ _________.
Edad: _____________
_____________ Sexo: ______________
______________ Estado
Estado civil
civil _______________
______________________
___________.
____.

Ocupación:
Ocupación: _____________
____________________
______________
_______ Escolaridad
Escolaridad:: __________________
_________________________
________.
_.

Persona(s) que suministra(n) la


la información: _____________________________
________________________________________ 
___________ 
 _____________________________________ _________________________________ _____.

SÍNTOMAS PRINCIPALES:

ENFERMEDAD ACTUAL:

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:


 Apetito: Disminuido ( ), Aumentado ( ) sueño: Disminuido ( ), Aumentado ( )

Defecación: Normal ( ), Anormal ( ). Micción: Normal ( ), Anormal ( ).

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES NEUROPSIQUIATRICOS DE FAMILIARES
F AMILIARES DE PRIMER GRADO:

Depresión
Depresión ( ), T. Bipolar
Bipolar ( ), Esquizofreni
Esquizofrenia
a ( ), T. De Ansiedad
Ansiedad ( ), Abuso
Abuso de Sustancias
Sustancias ( )

Intentos
Intentos de Suicidi
Suicidio
o ( ), Demencia
Demencia ( ), Epilepsi
Epilepsia
a ( ), Otros______
Otros_____________
_______________
______________ 
______ 

DINAMICA FAMILIAR:

Buenas relaciones ( ), Relaciones conflictivas ( ), relaciones distantes ( ).

FAMILIOGRAMA:

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
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Historia pre y postnatal:


Embarazo: Enfermedades: si ( ) no ( ). Amenazas de aborto: si ( ) no ( ).
Estuvo en tratamiento durante el embarazo: si ( ) no ( ) Fue deseado: si ( ) no ( )

PARTO: Espontáneo ( ). Inducido ( ). Cesárea ( ). Uso de fórceps ( ). Pre-término ( ).


 A término ( ). Pos-término ( ). Distócico si ( ) no ( ).

DATOS DEL RECIEN NACIDO: Asfixia neonatal: si ( ) no ( ). Ictérico si ( ) no ( ).

DESARROLLO PSICOMOTOR: Con


Con retraso: si ( ) no ( ).

Rasgos patológicos del desarrollo: si ( ) no ( )


Especifique________________________________________________________________ 

ABUSO Y VIOLENCIA: si ( ) no ( )
Epecifique:________________________________________________________________ 

PROBLEMAS CON LA JUSTICIA: si ( ) no ( )


Especifique:_______________________________________________________________ 

PERSONALIDAD PREVIA: Normal ( ) patológica ( )


Especifique_______________________________________________________________ 

TRABAJO: Funcionamient
Funcionamiento
o laboral
laboral:: adecuado
adecuado ( ), bajo
bajo ( )

Escolaridad: Rendimiento académico:: adecuado ( ) bajo ( )

HABITOS: Abuso/dependencia de alcohol: si ( ) no ( ).
 Abuso/dependencia de substancias : si ( ) no ( )
Especifique:_______________________________________________________________ 

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:

Enfermedades físicas: Si ( ) no ( ).

Traumatismo Encefalocraneano: Si ( ) No ( )
Especifique_________________________________________________________________ 

Antecedentes psiquiátricos: trastornos mentales previos: Si ( ) No ( )


Especifique_________________________________________________________________ 

Hospitalizaciones por trastorno psiquiátrico si ( ) no ( )


Especifique__________________________________________________________________.

Tratamientos psiquiátricos recibidos:___________________________________________.


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Dr. Américo Reyes Ticas

EXAMEN FISICO:

Pulso: ____ Frec. Cardiaca_____ Temp. _____F.R._____ 

Cabeza:

Cuello:

Torax:

 Abdomen:

Genitales:

Musculoesquelético:

Piel y faneras:

EXAMEN
EXAMEN NEUROLÓGI
NEUROLÓGICO:
CO:

Lateralidad manual:

Nervios craneales:

Sistema motor:

Sistema sensorial:

Reflejos:

Función cerebelosa:

EXAMEN MENTAL:

Aspecto y actitud general: _____________________________________________________


 __________________________________ ________________________________ __________ 
 __________________________________ ________________________________ __________ 

Conciencia: Normal si ( ) no ( ). Obnubilado


Obnubilado si ( ) no ( ). Somnoliento
Somnoliento si ( ) no
no ( ). Estupor
Estupor si
( ) no ( ). Coma sí ( ) no ( ).

Atención: Norma
Normall ( ) Anorm
Anormal
al ( )
Especifique___________________________________________________________________ 

Orientación:

TIPO Normal Parcialmente Or


Orientado Severamente De
Desorientado
Tiempo:
Lugar:
Persona:
Espacio:

Memoria: Límbica: Normal ( ) Disminuida ( ) Cortical: Normal ( ) Disminuida ( )

Abstracción: Normal ( ) Disminuida ( )

Sensopercepción: Alucinaciones si ( ) no ( ). Ilusiones si ( ) no ( )
Especifique___________________________________________________________________ 
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Conducta Motora: Normal ( ) Hiperactivo ( ).Hipoactivo ( ).Agitado ( ).


 Agresividad ( ). Trastornos motores neurológicos ( ). Otros ( ).
Especifique:_______________________________________________________________ 

Afecto: Eutímico ( ). Eufórico ( ). Depresivo ( ). Ansioso ( ). Irritable ( ).


Inapropiado ( ). Aplanado ( ). Otros ( )

Pensamiento
Form
Forma:
a: Cohe
Cohere
ren
nte ( ) Inco
Incohe
here
rent
nte
e ( )

Curso: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Con bloqueos ( )

Contenido: Ideas sobrevaloradas: si ( ) no ( ). Ideas delirantes: sí ( ) no ( ).


Ideas obsesivas: si ( ) no ( ). Ideas fóbicas sí ( ) no ( ). Ideas de culpa: si ( ) no ( ).
Otras ideas ( )
Especifique___________________________________________________________________ 
Control: Trastorno en el control sí ( ) no ( ).

Insight: Bueno ( ), Parcial ( ), Ausente ( ).

Juicio: Adecuado ( ) Inadecuado ( ).

Otras Funciones Corticales Superiores

NORMAL ANORMAL
LENGUAJE
GNOSIA
CALCULIA
PRAXIA
MUSIA
HABILIDAD PARA COPIAR DIBUJOS

Especifique:_________________________________________________________________

Diagnostico Multi-axial

EJE I

EJE II

EJEIII

PLAN DE ABORDAJE
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3. Mi
Mini
ni-e
-exa
xame
men
n Cogni
Cogniti
tivo
vo


te examen en forma rápida y objetiva le ayuda a detectar un déficit global cognitivo o
“síndrome
“síndrome cerebral
cerebral orgánico”
orgánico” (Climent,
(Climent, 1989).
1989). Una calific
calificación
ación de
de 20 a 24
corresponde a un deterioro cognitivo leve; de 16 a 19, deterioro moderado y menor a
15 deterior grave Resultados con puntajes de 20 puntos o menos en adultos
geriátricos es indicativo de un síndrome demencial (Folstein, Folstein, McHugh, 1975, Lobo y
cols. 1979).

Para administrarlo se hacen las preguntas ordenadamente y se leen tal como


aparecen. Las respuestas correctamente contestadas se escribe la puntuación en el espacio
que corresponde.

Se le dice
dice al paciente
paciente:: “Le voy a hacer
hacer unas pregunt
preguntas
as sencillas
sencillas sobre
sobre el
funcionamiento de su cerebro”:

I. ORIENTACIÓN
(Hacer las siguientes preguntas) (Puntuación Máxima = 10)
¿En qué año estamos?  Año (1): ___ 
¿En qué estación del año estamos? Estación (1): ___  
¿Cuál es la fecha de hoy? Fecha (1): ___  
¿Qué día de la semana es hoy? Día (1): ___  
¿En qué mes estamos? Mes (1): ___  
¿Me puede decir en qué país estamos? País (1): ___  
¿En qué ciudad (pueblo) estamos? Ciudad (1): ___  
¿En qué barrio o colonia estamos? Barrio (1): ___  
¿En qué piso del edificio estamos? Piso (1): ___  
¿Cuál
¿Cuál es la dirección
dirección o nombre
nombre de
de este
Nombre (1): ___  
lugar?
II. REGISTRO
(Puntuación Máxima = 3)
Le voy a nombrar tres cosas. Después que
yo las diga quiero que usted las repita. Piña (1):  ___ 
Trate de recordarlas porque dentro de
Mesa (1):  ___ 
unos minutos le voy a pedir que las
la s
nombre otra vez: Peso (1):  ___ 

III. ATENCIÓN Y CÁLCULO


C ÁLCULO
(Indique cada respuesta) (Puntuación Máxima = 5)
Comenzando con 100, réstele 7. Luego 93 (1):  ___
siga restando 7 del resultado que obtenga 86 (1):  ___
hasta que
que le diga
diga que pare.
pare. (Si no puede
puede 79 (1):  ___
hacerlo sustituya este ejercicio por el 72 (1):  ___
siguiente. 65 (1):  ___
O (1):  ___
Ahora voy a deletrear una palabra y quiero D (1):  ___
que usted me a deletree al revés. La N (1):  ___
palabra es MUNDO. U (1):  ___
M (1):  ___
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IV. RECUERDO
(Puntuación Máxima = 3)
Ahora, ¿cuáles fueron las tres cosas que le Piña (1):  ___
pedí que recordara. Mesa (1):  ___
Peso (1):  ___
V. LENGUAJE
(Puntuación Máxima = 9)
¿Cómo se llama ésto? (RELOJ) Reloj (1):  ___
¿Cómo se llama ésto? (LÁPIZ) Lápiz (1):  ___
Quisiera que repitiera esta expresión
después que yo le diga: “Pancha plancha Repetición (1):  ___
con cuatro planchas”.
Lea las palabras en esta página y luego
Cierre los ojos (1):  ___
haga o que dice: CIERRE LOS OJOS.
Le voy a dar un papel. Cuando se lo de,
tome el papel en la mano derecha, doble el Toma el papel (1):  ___
papel una vez por la mitad con las dos Dobla el papel (1):  ___
manos y luego ponga el papel en sus Pone el papel
papel (1):  ___
piernas.
Escriba cualquier oración
oración completa
completa en este
papel. La oración debe tener sujeto y
verbo. También debe tener sentido. Los Escribe oración (1):  ___
errores de ortografía o gramática no se
cuentan.

Aquí está un dibujo. Haga el favor de copia


el dibujo
dibujo en el mismo papel
papel que utilizó
utilizó
antes
antes (polí
(polígo
gono
no comp
complej
lejo
o de Bende
Benderr –
Gestalt).
DETERMINACIÓN DE LA PUNTUACIÓN TOTAL
Sume el número de respuestas correctas. La  _____
Puntuación Total
puntuación máxima es de 30.
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4. PRIME MD:
Manual
Manual d Explorac
Exploración
ión Psiquiátri
Psiquiátrica
ca y Marcha Diagnóstic
Diagnóstica
a
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Dr. Américo Reyes Ticas

Bibliografía
1. Víctor,M. Principles of Neurology. 1993
 Adams R., Víctor,M. 1993..
2. APA. DSM-IV. U.S.A. 1994.
3.  Alarcon R. Concepto
Concepto y campo
campo de la psiquiatría.
psiquiatría. Psiquiatría,
Psiquiatría, 2ª eición.
eición. Editores:
Editores:
 Alarcón R., Mazzotti
Mazzotti G., Nicolini H. OPS. 2005
4.  Ascoaga JE, Investigación de las funciones
funciones cerebrales superiores.
superiores. Biblioteca
Biblioteca Adina
Adina
Rosario.1977
5.  Ayuso, J.L. Trastorno de angustia. Ed. Biblioteca de
psicología, psiquiatría y salud. España. 1988.
6. Carula, L.S. Manual de psiquiatría. Ed. Interamericana.
 Ayuso ,J.L., Carula, Interamericana. McGraw-
Hiull. España. 1992.
7. Berganza, C. Primer Seminario de Familiarización con el capítulo sobre
Trastornos Mentales y del Comportamiento de la CIE-10. Honduras. 1995.
8. Betta, J. Manual de psiquiatría. Ed. Universitaria.
Universitaria. Argentina. 1962.
9. López, L. Psiquiatría. Ed. Toray. España. 1982.
Barcia ,D., López,
10. Boza y col. Etiologías no psiquiátricas de los procesos alucinatorios e
ilusorios. Médico interamericano,
interamericano, Vol.
Vol. 11, 653, 1994. Pynoos
Pynoos RS, 1994
11. Bremmer JD, Davis M, Southwich SM, Kristal JH, Charney DS. Neurobiologu of 
posttraumatic stress disorder
disorder in posttraumatic stress disorder:
disorder: A clinical review. Ed
12. Brundtland
Brundtland G. Salud mental en el Siglo XXI. Boletín de la OMS, Recopilación de
artículos Nº 3, 2000
13. Budson A, Price B. Memory disfunction. The New England Journal of Medicine
352;7, 2005.
14. Charney DS, Nestler
Nestler EJ. Neurobiology
Neurobiology of mental illnes. Oxford Unversity Press.
Press.
2004
15. Chirinos A., Munguia A., Lagos A.,Salgado J., Reyes-Ticas A., Pargett D., Donaiare
I. Prevalencia de trastornos mentales en la población mayor de 18 años en 29
comunidades urbanas de Honduras, 2001. Rev Med Post UNAH, Vol 7, N° 1,
Enero-Abril, 2002
16. Climent, C (Editor). Lo esencial en psiquiatría. Colombia. 1989.
17. Coello-Cortéz, R. Las funciones corticales superiores. Honduras. 1982.
Coello-Cortéz,
18. Coello-Cortéz, R. El examen del estado mental.
Coello-Cortéz,
Honduras. 1994.
19. Costa, D. Exámenes complementarios en psiquiatría. Psiquiatría Biológica. Vol
II, No. 3, Brasil, Nov. 1994.
20. Cummings, J. Clinical Neuropsychiatry
Neuropsychiatry, Ed. G. S., U.S.A. 1985.
21. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and Behabioral Neuroscience. Oxford
University Press.2003
22. DeJong, R.N. The neurologic examination. Ed. J.B. Lippincott, U.S.A. 1992.
23. Dorsch, F. Diccionario de psicología. Ed. Herder.
España. 1978.
24. DeMayer, W. Técnicas del examen neurológico. Ed.
Panamericana. Argentina. 1976.
25. Espinoza, D. Trastornos de la sensopercepción
sensopercepción. Introducción a la
Psicopatología.
Psicopatología. Ed. Universitaria.
Universitaria. Honduras.
Honduras. 1984.
26. Elstein, A., Borfage, G. La psicología del razonamiento clínico. CEUT CEUTES ES..
México. 1992.
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

27. Faber R. The neuropsychiatric


neuropsychiatric mental status examination. Seminars in
neurology/vol
neurology/vol 29, N° 3, 2009
28. Fernández-Labriola, R. Bases biológicas de la ansiedad. Psiquiatría Biológica
Latinoamericana. Ed. Cangrejal.
 Argentina. 1993.
1993.
29. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental
“Mini-mental State”. JPsychiatry Res.
12:189-198, 1975.
30. Frodl T, Scheuerecker
Scheuerecker J, Albrecht J, Kleemann M, muller.Schunk
muller.Schunk S, Koutsouleris
Koutsouleris
N, Hans-Jurgen M, Bruckmann H, Wiesmann
W iesmann M, Meisenzahl S. Neuronal correlates
of emotional processing
processing in patients with mayor depression. The World Journal
Journal of 
Biological Psychiatry, 10(3): 202-208, 2009
31. Gastaut, H. Diccionario de epilepsia. OMS. Ginebr Ginebra.
a. 1973.
1973.
32. Gastaut, H, Broughton, R. Ataques epilépticos. Ed. Toray.Toray. España.
España. 1974.
1974.
33. Goldrick, M., Gerson, R. In family assesment. W.W. Norton and and Company.
Company. U.S.A.
1985.
34. Gomberoff, L., Olivos, P. Manual de psiquiatría. Ed. Mediterráneo.
Mediterráneo. Chile. 1986.
1986.
35. Hales R., Yudofsky S. Texbook of Neuropsichiatry. The American Psichiatric
Press. Washington 1987
36. Herrero, L., Sabanés, F., Payés, E. Trastornos depresivos en la práctica
médica. Hoechst.
Hoechst. España.
España. 1983.
1983.
37. Jennett, B., Bond, M. Assesment of outcome after severe brain damage. The
Lancet, 1975.
38. Jaspers, K. Psicopatología
Psicopatología general. 4ta. Edición. Ed. Fondo de Cultura
Económica. México. 1993.
39. Kandel E. Psiquiatría, psicoanálisis
psicoanálisis y la nueva biología de la mente
mente. Ameri
American
can
Psychiatric Publishing, Ars Médica. Argentina 2009
40. Kandel E. In search ofof memory: the emergence
emergence of a new science of mind. New
York. 2007
41. Kaplan, H., Sadock, B. Compendio de psiquiatría. Ed. Salvat. España. 1991.
42. Kerbikov, O.V. y col. Manual de psiquiatría. Cuba. 1976.
43. Knowles J., Kaufmann
Kaufmann C., Rieder R. Genetica.
Genetica. DSM IV, Tratado de Psiquiatría,
Psiquiatría,
Tomo I, Editores: Hales R., Yudofsky S., Talbott J. The American Psichiatric Press.
2000
44. Kupfer, D., Frank, E. Duración mínima
mínima del tratamiento
tratamiento para la recuperación.
recuperación.
Tratamiento a largo plazo de la depresión. Editado por Montgomery, S.,
Rouillon, F. U.S.A. 1992.
45. León-Gómez, F. Introducción a la psicopatología
León-Gómez, psicopatología. Honduras. 1974.
46. León-Gómez, F. Psicopatología general. Honduras. 1977.
León-Gómez,
47. Lobo
Lobo,, A.,
A.,
48. López, J.M. Psicopatología del comportamiento,
comportamiento, psicomotilidad,
psicomotricidad.
psicomotricidad. Psiquiatría. Ed. Toray. España. 1982.
49. López-Ibor Aliño, J.J. AMDP. Ed. Garsi.
Garsi. España.
España. 1980.
50. Leigh,D., Pare, C., Marks, J. A concise encyclopedia of psychiatry. Ed. MTP.
Inglaterra. 1977.
51. Lehmann, H. Phenomenology of depression. Simposium on depression.
Canada, 1974.
52. Luria, A. Las funciones corticales superiores
superiores del hombre. Ed. Orbe. Cuba. 1977.
53. Macher JP. Editorial.
Editorial. Dialogues
Dialogues in clinical neuroscience.
neuroscience. Vol. 1. Nº 3, 1999
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

54. Magoun, H.W. El cerebro despierto. Ed. La Prensa Médica Mexicana. 1968.
55. Mayer-Gross,W,
Mayer-Gross,W, Slater E, Roth M. Psiquiatría Clínica. Ed. Paidos, Argentina, 1974
56. Medina MT, Chavez F, Chinchilla N, Gracia F. Las epilepsias en Centroamerica.
2001
57. Monrad-Krohn, G.H. Exploración clínica del sistema nervioso. Ed. Labor S.A.
España. 1967.
58. Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M. Psiquiatría clínica II, Ed. Paidos.
 Argentina. 1974.
1974.
59. McGlynn, T., Metcalf, H. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos
trastornos de
ansiedad. Manual para el médico. Asociación Mundial de Psiquiatría.
60. Marietan, H. La entrevista psiquiátrica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica.
Neuropsiquiátrica. Año 2, Vol 2, Mayo, 1992.
61. Medina, MT., López, F. Historia clínica y examen neurológico de adultos.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Escuela. Honduras.
Honduras. 1995.
62. Murray, H.Test de apercepción temática. Ed. Paidos. Argentina. 1973.Anxiety
Disorder. Martin Dunitz, United Kingdon, 2002
63. Ogara, C. Psiquiatría. Ed. Toray. España. 1982.
64. OMS: CIE-10, 1992.
65. OMS: Sistema multiaxial
multiaxial de la
l a CIE-10. 1996.
66. Padilla, A.L. Psicopatología
Psicopatología de la conciencia. Introducción a la psicopatología.
Ed. Universitaria. Honduras. 1984.
67. Papazian O, Alfonso I, Luzondo RJ. Trastornos de las funciones ejecutvas. Rev
Neurol: 42(Supl 3): S45-S50; 2006
68. Poper, K., Eccles, J. El yo y el cerebro. Ed. ROCHE.
Suiza. 1980.
69. Pichot, P. La personalidad
personalidad: Ed. ROCHE.
ROCHE. 1977.
1977.
70. Penn y col. Arch Gen Psychiat Vol 27, Dec. 1992.
71. PTD. Las depresiones en la clínica cotidiana. España, 1980.
72. Reyes-Ticas, A. Historia clínica psiquiátrica. Material de
de consulta de la cátedra
cátedra
de psicopatología. Facultad de Medicina. U.N.A.H. 1980.
73. Reyes-Ticas, A. Afectividad.
Afectividad. Introducción a la psicopatología. Ed. Universitaria.
Universitaria.
Honduras. 1984.
74. Reyes-Ticas, A. Trastornos de la conducta motora. Introducción a la
psicopatología. Ed. Universitaria.
Universitaria. Honduras. 1984.
75. Reyes-Ticas, A.. Trastornos del sueño. Introducción a la psicopatología. Ed.
Universitaria.
Universitaria. Honduras. 1984.
76. Reyes-Ticas, A. Síndromes. Introducción a la psicopatología. Ed.Universitaria.
Ed.Universitaria.
Honduras. 1984.
77. Reyes-Ticas, A. Tratamiento de la esquizofrenia con decanoato de flufenacina:
flufenacina:
A propósito de 39 casos.
Revista Médica Hondureña, Vol 53, 1985.
78. Reyes-Ticas, A., Paz. A., Sosa, C., Moncada, R., Barahona, A. Distonías tardías a
propósito de dos casos (artículo en prensa). Honduras. 1995.
79. Reyes-Ticas, A. Trastorno por pánico. Psiquiatría Biológica latinoamericana.
latinoamericana.
TOMO I. Ed. Cangrejal. Argentina. 1993.
80. Reyes-Ticas, A., Paz, A., Sosa, C.,Moncada, R., Barahona, A,: Acatisia tardía:
Presentación de un caso (artículo en prensa). Honduras. 1995.
81. Reyes-Ticas, A., Molina, Z. La epilepsia en el Hospital Psiquiátrico “Dr. Mario
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

Mendoza” . Revista Médica Hondureña. Vol 56. Honduras. 1988.


82. Reyes-Ticas, A. Demencia . Revista Médica Hondureña. Vol 56, Honduras. 1988.
83. Reyes-Ticas, A. Catatonia. Boletín Psiquiátrico. Sociedad Hondureña de
Psiquiatría, No 7, Honduras. 1984.
84. Reyes-Ticas, A. El suicidio en Honduras. Revista Médica Hondureña, Vol 61
Honduras. 1993.
85. Reyes-Ticas, A. Suicidio e intentos de suicidio en Honduras. Psiquiat
Psiquiatría
ría
Biológica 3 (1): 57-64, Brasil. 1995.
86. Reyes-Ticas, A. Suicidio e intentos de suicidio.
Revista Argentina de Psiquiatría Biológica. Vo. II,No. 6,
 Argentina,1995.
 Argentina,1995.
87. Reyes-Ticas A. Manual de exploración psiquiátrica. Editorial Universitaria, 2000
88. Reyes-Ticas, A., Paz, A., Sosa, C., Moncada, R., Barahona, A. Trastorno por 
pánico en el Hospital Psiquiátrico “Dr. Mario Mendoza”. I Congreso de Post-
grado. Honduras. 1995.
89. Reyes-Ticas, A. Trastornos de Ansiedad: Guía práctica para diagnóstico y
tratamiento. Honduras. 2005
90. Rivera, M. Los test psicológicos. Introducción a la psicopatología. Ed.
Universitaria Honduras. 1984.
91. Rojas, Z. El examen mental (material de consulta) Universidad de Costa Rica.
92. Rubio, F. Orientación espacial. Lóbulo Parietal. Symposium Internacional. Edit.
I.N.N.N.México. 1967.
93. Rush, J.Problems associated
associated with the diagnosis of depression. J Clin
Psychiatry; 51(6, suppl:15-22), 1990.
94. Schulz P., Steimer T. Pschotropic
Pschotropic medication, psychiatric disorders, and higher 
brain functions. Dialogues in Clinical
Clinical Neurcescience,
Neurcescience, Vol 2, Nº 3, 2000
95. Shuttleworth, E., Morris, C. The transient global amnesia syndrome: a defect in
Shuttleworth,
the second stage of memory in man. Arch Neuro Neurol.l. 1966.
1966.
96. Sluchevski, I.F. Psiquiatría. Ed. Grijalvo. México. 1960.
97. Solomón, Patch, V. Manual de Psiquiatría. Ed. Manual Moderno. México.
Solomón, P., Patch,
1972.
98. Soros, J. Semiología médica y técnica exploratoria. Ed. Salvat. España. 1978.
99. Shenton, M.E. y col. Superior temporal gyrus and thougt disorder. Simposium,
27. 150. Reunión anual. A.P.A., E.U.A.1994.
100. Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy. Martin Dunitz,
United Kingdom, 1999
101. Tirapu-Ustárroz
Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes
Muñoz-Céspedes JM. Memoria y funciones ejecutivas.
ejecutivas. Rev
Neurol 41(8): 475-484; 2005
102. Toro, R.J.. Yepes, L.E. Psiquiatría, Ed. CIB. Colombia. 1986.
103. Vallejo-Nájera, J.A. Introducción a la Psiquiatría. Ed.
Vallejo-Nájera,
Científico-médica. España.1974.
104. Vallejo-Nájera. Tratado de Psiquiatría. 3era. edición.
España. 1954.
105. Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la
psiquiatría. 3era. edición Ed. Salvat. España.
España. 1991.
106. Van der Kolk BA. The psychobiology of posttraumatic stress disorder. J Clin
Psychiatry; 58 (sup 9), 1997
107. Van Praag HM. Impact of classification on psychopharmacology and biological
psychiatry. Dialogues in clinical neuroscience.
neuroscience. Vol. 1, Nº 3, 1999
Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas

108. Volavka, J., Matousek, M., Renbicek, J. EEG frequency analysis in


schizophrenia: Psichiatric research.
Inst. Checoslovak
Checoslovakia.
ia. 1986.
1986.
109. Winegardner, J., Judd, T. Manual de neuropsicología
Winegardner,
práctica. Nicaragua
Nicaragua.. 1992.
1992.
110. Wolk DA, Budson AE. Memory Systems.American
Systems.American Academiy
Academiy of Neurology. 2010