PROTOCOLOS PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON CARDIOPARÍAS

Como consecuencia de los avances en el diagnóstico y tratamiento médico, los

niños con enfermedades graves tienen mayor expectativa de vida. Existen cada vez
más niños tratados con trasplantes, prótesis valvulares y drogas inmunosupresoras,
que años atrás hubieran sido fatales. El seguimiento médico de estos pacientes debe
incluir la salud bucal como componente para alcanzar una mejor calidad de vida; para
ello el odontólogo debe estar preparado ya que según la patología de base el plan de
tratamiento debe ser modificado.

Las patologías cardiovasculares que podemos encontrar en niños son: soplos

cardíacos, fiebre reumática, cardiopatías congénitas, pacientes trasplantados
endocarditis infecciosa y enfermedad cardiaca hipertensiva.

SOPLO CARDÍACO

Un soplo es un ruido silbante, chirriante o áspero que se escucha durante un

latido cardíaco. El ruido es ocasionado por un flujo sanguíneo turbulento a través de
las válvulas cardíacas o cerca del corazón.

Algunos soplos cardíacos son de un tipo inofensivo denominado «soplo

funcional» o «soplo inocente». Son comunes en los niños y no requieren tratamiento
alguno ni cambios en el estilo de vida. En la mayoría de los casos los soplos funcionales
desaparecen al llegar a edad adulta.

Otros son síntomas de un problema cardíaco más grave. En estos casos, el

sonido podría indicar que la sangre fluye por una válvula cardíaca que está dañada o
que realiza un esfuerzo excesivo, que puede haber un orificio en una de las paredes del
corazón o que existe un estrechamiento en uno de los vasos sanguíneos del corazón.
Este tipo de soplo se denomina «soplo anatómico». Los soplos pueden producirse
cuando la sangre debe pasar por una válvula estrechada (lo que se denomina
estenosis), o cuando se filtra hacia atrás por una válvula defectuosa (lo que se
denomina regurgitación). Estos problemas valvulares pueden ser congénitos (de
nacimiento) o producirse más adelante debido a fiebre reumática, endocarditis
infecciosa o el proceso de envejecimiento.

El tratamiento del soplo cardíaco depende de la causa. Los soplos cardíacos

funcionales generalmente no necesitan tratamiento alguno. Si el soplo cardíaco se
debe a una enfermedad subyacente, tal como una presión arterial alta, se trata esa
enfermedad. Si el soplo cardíaco se debe a una enfermedad de la válvula en sí
(enfermedad valvular intrínseca) u otros defectos del corazón, podría ser necesario
administrar medicamentos o realizar un procedimiento quirúrgico.
 MANEJO ODONTOLÓGICO

 Realizar siempre interconsulta medica para determinar la naturaleza del

soplo
 Si el soplo es funcional no hay inconvenientes para la atención odontológica
 Si el soplo es anatómico hay riesgo de endocarditis infecciosa. Se debe
realizar profilaxis antibiótica para procedimientos que impliquen sangrado y
enjuagatorios con clorhexidina antes del tratamiento

FIEBRE REUMÁTICA

La fiebre reumática en una condición inflamatoria aguda de origen

inmunitaria, que se desarrolla en algunas personas después de sufrir infección de las
vías aéreas superiores causada por el estreptococo β-hemolítico. La fiebre reumática
es una reacción cruzada de los anticuerpos formados contra el microorganismo, en la
que además de atacar a los antígenos del microorganismo se produce una reacción
contra los tejidos del huésped que son estructuralmente similares a los del
estreptococo. Hay una predisposición individual para sufrir esta enfermedad.

Tiene una incidencia de 0,7 cada 1000 escolares y de 6 a 9 cada

1000 adolescentes. La incidencia se incrementa con la pobreza y el hacinamiento y es
más frecuente en el invierno.

Entre los síntomas de la enfermedad de encuentran: fiebre, artralgia, artritis,

leucocitosis, etc. Pueden presentarse complicaciones cardiacas, articulares,
pulmonares y neurológicas. Del 1 al 6 % de la población afectada presenta defectos
valvulares cardiacos, las válvulas mitral y aórtica sufren deformación y cicatrización.

Para tratarla se requiere de la administración de penicilina sódica y salicilatos.

Para erradicar el estreptococo de la oro faringe se administra penicilina benzatínica
cada 21 días hasta después de los 20 años de edad. Loa pacientes que presentan daño
valvular además pueden requerir de medicación para contrarrestar la insuficiencia
cardiaca y en casos más graves pueden requerir de cirugía para sustituir la válvula
dañada por una prótesis. Los pacientes con prótesis valvular suelen estar medicados
con anticoagulantes.

MANEJO ODONTOLÓGICO

 Todos los pacientes con fiebre reumática y daño valvular requieren de

profilaxis antibiótica para endocarditis
 Igual para los portadores de prótesis valvulares
 En portadores de prótesis evaluar nivel de anti coagulación antes de
cirugías (no realizar cirugías con INR (razón normalizada internacional)
superiores a 2,5)
  La profilaxis para endocarditis se realiza aunque el paciente este recibiendo
antibióticos contra el St. ß-hemolítico
 En pacientes con amigdalitis a repetición realizar interconsulta médica para
descartar fiebre reumática
 Realizar enjuagatorios con clorhexidina 0,12% antes del tratamiento

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Las cardiopatías congénitas comprenden un amplio espectro de

malformaciones que afectan la estructura de las cavidades cardiacas y de los grandes
vasos .Se presenta en el 2% de los recién nacidos. La comunicación interventricular es
la alteración más frecuente. El 50% de estos pacientes deben ser operados antes de los
dos años de edad En general se desarrolla insuficiencia cardiaca cuyos signos y
síntomas incluyen disnea, cianosis de piel y mucosas, desmayos, mareos, soplos, dedos
en forma e palillo de tambor, etc. El crecimiento y desarrollo del niño se ve afectado
en talla y peso. Entre las complicaciones más importantes destacan la posibilidad de
desarrollar endocarditis infecciosa y trastornos de sangrado.

SIGNOS CLÍNICOS EN LA CAVIDAD BUCAL

 Cianosis de mucosa que se ve especialmente en encía
 Retraso en la erupción dental, el cual es proporcional al retraso en el
desarrollo físico del paciente
 Mayor cantidad de hipoplasias y opacidades en la dentición primaria (por la
hipoxia que afecta la función del ameloblasto)
 Agrandamiento de las cavidades pulpares de incisivos superiores (en la
coartación aórtica)
 Las infecciones bucales son más graves
 Mayor riesgo de endocarditis
 El riesgo aumenta en presencia de prótesis valvulares

MANEJO ODONTOLÓGICO
 Interconsulta con el médico
 Profilaxis antibiótica para prevención de endocarditis para procedimientos
que impliquen sangrado
 Priorizar el control de infección: la exodoncia es el tratamiento de elección
para dientes primarios con compromiso pulpar
 Evaluación de tiempo de sangrado y protrombina antes de los
procedimientos quirúrgicos
 Si toman anticoagulantes sólo se puede recetar paracetamol como
analgésico

PACIENTES TRASPLANTADOS
  Son pacientes inmunodeprimidos (medicados con ciclosporina) y
anticoagulados
 Tienen riesgo de endocarditis infecciosa y de hemorragias
 Realizar cobertura antibiótica para procedimientos que impliquen sangrado
 Evaluación de tiempo de sangrado y protrombina antes de los
procedimientos quirúrgicos
 No administrar eritromicina porque interactúa con la ciclosporina
 Sólo administrar paracetamol como analgésico
 Riesgo de hiperplasia gingival causada por la ciclosporina (refuerzo en el
control de placa)

ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA

La hipertensión arterial es un problema creciente desde el punto de vista

epidemiológico
 Desde 1988 aumentó la prevalencia de la Hipertensión Arterial de la
infancia y asciende al 25% en adolescentes obesos
 Las tasas son más altas entre los niños y adolescentes que tienen sobrepeso
y obesidad
 El Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional elaborado por la
OPS/OMS ubica a la Argentina primera en el ranking regional de obesidad.
Según ese informe, el 9,9% de los niños menores de cinco años padecen el
problema. Para otros organismos, en cambio, figura segunda con un 7,3%.

Los criterios diagnósticos de Hipertensión Arterial en niños tienen en cuenta

que en los niños la presión arterial se incrementa con la edad y el tamaño corporal, por
lo cual no se puede establecer un único valor de corte que defina la Hipertensión
Arterial de la misma forma que en adultos.
En adultos se considera a un paciente hipertenso después de tener 3 lecturas
de presión superiores a 140/90 mm Hg.
En niños:

Niños entre 1-13 años Niños de más de 13 años

PA normal: < P90 PA normal: < 120/80 mm Hg

PA elevada:< P95 o 120/80 mm Hg PA elevada: 120/80 a 129/80 mm Hg
HTA 1°estadío: : P95 o 130/80 a 139/89 HTA 1°estadío: 130/80 a 139/89 mm Hg
mm Hg
HTA 2°estadío: ≥ 140/90 mm Hg HTA 2°estadío: ≥ 140/90 mm Hg

Causas: cuanto más pequeño es el niño, mayor es la probabilidad de identificar

una causa del aumento de la presión arterial.

 Secundaria a un problema renal

 Diabetes
  Antecedentes familiares de hipertensión
 Enfermedades cardíacas
 Factores nutricionales (obesidad, contenido de sal en las comidas)
 El bajo peso al nacer y las complicaciones neonatales que requieren
cuidados intensivos están asociadas al aumento de presión arterial y
enfermedades cardiovasculares en la adultez

La prevención y el tratamiento de la hipertensión representan un desafío para los

pediatras. La detección precoz del niño hipertenso y la derivación adecuada y oportuna
permiten evitar las complicaciones que la HTA puede traer en la edad pediátrica o en la
adultez.

Consideraciones a tener en cuenta:

 Aumentar la conciencia en los pediatras para mejorar la detección y control de la

hipertensión.
 Reducir los factores de riesgo: disminuyendo la obesidad y promoviendo la
actividad física en la infancia.
 Promover pautas de alimentación saludable: la administración de dietas con poca
sal a los niños pequeños puede ayudar a crear hábitos para la edad adulta.

MANEJO ODONTOLÓGICO

El paciente bien controlado no supone riesgo en la atención pero debido al estrés

propio de la atención odontológica hay que tener en cuenta algunas consideraciones:

 Tomar la presión en cada consulta.

 Averiguar si toma medicación antihipertensiva y cual
 Disminuir la ansiedad durante la atención ya que ésta puede aumentar la
presión arterial
 Evitar hipotensión ortostática cambiando lentamente la posición del sillón
 Puede haber xerostomía y ulceras debido a la medicación
 No debe administrarse naproxeno ni ibuprofeno porque disminuyen el efecto
de los hipotensores, solo dar paracetamol

Se ha comprobado que el mayor aumento en la presión arterial se produce durante las

extracciones dentales y los tratamientos restauradores sin anestesia, por lo cual se hace
imprescindible una correcta técnica anestésica previa a cualquier tipo de tratamiento para
evitar el dolor y así evitar la liberación de adrenalina endógena.
El uso de anestésico con vasoconstrictor no modifica sustancialmente los valores de
presión arterial, alterándose en forma evidente por estrés y dolor antes y durante el
tratamiento odontológico. Sin embargo es prudente utilizar como máximo 2 anestubos y no
dar anestesia intraligamentosa.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
 Es una enfermedad de las válvulas o del endocardio, potencialmente mortal,
causada por microorganismos .Se produce como resultado de una bacteriemia que puede
ser causada por procedimientos odontológicos que provocan sangrado durante los cuales
esta se genera instalándose microorganismo en el endocardio previamente dañado, en
defectos valvulares, en prótesis cardiacas, etc. Una vez instalado el proceso infeccioso se
forman trombos que si se desprenden pueden dar origen a émbolos sépticos que afectan
a otros órganos como cerebro, riñones, piel.

La endocarditis infecciosa subaguda (la más común en niños) cursa en forma

insidiosa con fiebre y malestar general, Se trata con la administración de antibióticos
específicos.

Para evitarla se realiza profilaxis antibiótica cuando se realicen procedimientos que

impliquen sangrado.

PACIENTES QUE NECESITAN PROFILAXIS ANTIBIOTICA

 Pacientes con soplos cardiacos anatómicos

 Con fiebre reumática y daño valvular
 Con prótesis valvulares
 Con cardiopatías congénitas
 Trasplantados
 Durante seis meses luego de intervenciones quirúrgicas
 Con endocarditis bacteriana previa

PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS QUE NECESITAN DE PROFILAXIS

ANTIBIOTICA

 Cirugías
 Tratamiento periodontal
 Limpiezas mecánicas profesionales
 Endodoncia
 Colocación de bandas de ortodoncias
 Reimplantes de dientes avulsionados

RÉGIMEN ESTÁNDAR PARA PROFILAXIS

(Asociación Cardiológica Americana)

 Amoxicilina: 50mg/kg 1 hora antes de la atención

Niños con más de 28kg, reciben dosis de adulto (2g. 1 hora antes)

Alérgicos a penicilina
 Azitromicina: 15mg/kg 1 hora antes
 Clindamicina: 20mg/kg 1 hora antes
Adulto: 600mg (clindamicina) 1 hora antes
500mg (azitromicina) 1 hora antes