DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Por medio de la presente yo, RAFAEL GABRIEL ODUBER OCANDO titular del
documento de identidad 28026076 declaro que percibo ingresos mensuales por la
cantidad de: 3.000.000.00 y que el origen de los fondos proviene de:

Economía informal, en el ramo de Venta de ropa.

Ayuda económica familiar del señor(a) indique nombre y apellido de la persona que
provee los fondos identificado con el número de documento de identidad registre el
número de documento de identidad de la persona que provee los fondos, quien es
mi indique el parentesco, tiene como actividad económica indique a que se dedica
y es contactable a través del número registre el número de teléfono de contacto.

Otros Explique la actividad económica que realiza

Así mismo declaro que el destino de los fondos recibidos serán utilizados para
Necesidades personales y que el promedio mensual a movilizar en la cuenta será de
3.000.000.00

Declaración que hago en la ciudad de Coro , a los 29 días del mes de Abril de .

Atentamente,

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Nombre y apellido

Coloque su nombre y Apellido

APE.610 (12-19) Uso Público