CONCONCRETO S.A.

ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA OSTEOMUSCULAR Y ESTILOS DE VIDA

SALUDABLE
Nombre: _________________________________________________________
Edad: _________________________________________________________
Peso: _________________________________________________________
Estatura: ________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________________________
Jornada laboral: __________________________________________________

1. ANTECEDENTES
Quirúrgicos ________________________________________________________________________
Traumáticos ________________________________________________________________________
Patológicos ________________________________________________________________________
2. DOLOR
TIPO IRRADIADO PUNZANTE QUEMANTE
FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ESTADO ACTUAL AGUDO CRÒNICO
3. MORBILIDAD SENTIDA
SEGMENTO CORPORAL SI
DERECHO IZQUIERDO
Cuello
Pecho
Hombros
Espalda alta
Espalda baja
Abdomen
Brazo
Codo
Antebrazo
Muñeca
Manos y dedos
Cadera
Muslo
Rodilla
Pierna
Talón

4. ACTIVIDAD FISICA
REALIZA EJERCICIO FRECUENTE OCASIONAL NUNCA
PRESENTA DOLOR CUANDO LO REALIZA FRECUENTE OCASIONAL NUNCA
CONSIDERA SU TRABAJO ALTAMENTE ESTRESANTE SI NO
SU TRABAJO LE PERMITE REALIZAR PAUSAS ACTIVAS SI NO
HACE ALGUN TIPO DE EJERCICIO FISICO DE FORTMA HABITUAL SI NO