DECLARACIÓN JURADA SOBRE ACCESO A VACUNA CONTRA LA COVID-19

La presente Declaración Jurada tiene por finalidad conocer si usted ha recibido la aplicación de la vacuna
contra la COVID-19.
Yo OTILIA MADELEYNE SILVA VASQUEZ , identificada (o) con DNI 46585265 y domiciliado en Calle Jose
Galvez 120 , distrito de Jaén , provincia de Jaén y departamento de Cajamarca, con cargo Monitor de
gestión local , al amparo del Principio de Presunción de Veracidad señalado en el numeral 1.7 del artículo
IV del Título Preliminar del Texto único Ordenado de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS, de forma voluntaria DECLARO BAJO
JURAMENTO:
Marcar con un aspa
HE SIDO VACUNADO CONTRA LA COVID-19 SI NO

En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar:

Fecha: ___________________________
Lugar: ______________________________________________________________________________
Nº Dosis: _________________________
Comentario o información adicional que quiere añadirse:
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Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que, si lo
declarado es falso, estoy sujeto a lo establecido en el artículo 438º del Código Penal y en el marco legal
vigente.

Fecha:

Firmado digitalmente por SILVA

VASQUEZ Otilia Madeleyne FAU
20550154065 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 21.07.2021 14:24:03 -05:00

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Firma Huella dactilar

 En caso la firma sea digital, no es necesario la huella dactilar.