DATOS DEL TOMADOR

Nombre: NIT:

CODENSA 830,037,248-0

DATOS DEL RESPONSABLE DEL PAGO

Nombres: Apellidos:

CLARA MAGALI MARTINEZ ARIAS

No. Documento: No. de Cliente Codensa: Ciudad:

20,357,839 5294834-9 ANAPOIMA, CUNDINAMARCA

Localidad: Dirección Residencia:

02/08/1965 CL 4 NO 05 04
Plan: No. Póliza Matriz: Fecha de Expedición: Prima Mensual:

Salud Vital Especialistas Personal 5016617900111 28/08/2020 $23,000

Vigencia:

La vigencia de la póliza Inicia a las 00:00 horas del día siguiente de haber realizado el pago de la prima del seguro resultante del proceso de afiliación a través de la
factura del servicio de CODENSA S.A. E.S.P.

RELACIÓN DE ASEGURADOS PLAN PERSONAL

Nombres y Apellidos Documento Fecha Nacimiento Edad
CLARA MAGALI MARTINEZ ARIAS 20357839 02/08/1965 55
1 Direccion Ciudad Pos / poss Parentesco
ANAPOIMA,
CL 4 NO 05 04 CUNDINAMARCA TITULAR

Nombres y Apellidos Documento Fecha Nacimiento Edad

CLARA MAGALI MARTINEZ ARIAS 20357839 02/08/1965 55
2 Direccion Ciudad Pos / poss Parentesco
ANAPOIMA, ASEGURADO
CL 4 NO 05 04 CUNDINAMARCA PRINCIPAL