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1987
INTRODUCCION
RESUMEN
Muchos siglos antes,
de que las modernas
En este artículo se realiza una revisión bibliográfica, del sueño
técnicas neurofisiológi
normal y del sueño patológico en el sujeto adulto.
Se ha pretendido ofrecer una visión panorámica, de las bases cas aplicadas aJa inves
neurofisiológicas del sueño, del concepto de ritmo circadiano, de tigación del sueño hu
la semiología electrofisiológica del sueño, de las variaciones fisioló mano, incrementaran
gicas que entraña el hecho de dormir, y de las diversas patologías espectacularmente el
derivadas del sueño. conocimiento de este
proceso, Aristóteles e
Hipócrates, habían ob
servado que el sueño es
SUMMARV
un fenómeno, extraor
dinariamente complejo.
The article is a bibliographic review concerning normal and patho Durante todos estos si
logical sleep in mano We wil/ summarized the knowledge con
glos, nuestros conoci
cerning the sleep neurophysiological mechanisms, the circadian
rhythm, the electrophysiological semiology, the physiological mientos se han basado
changes determined by the sleep process and final/y, the patho en la fisiopatología del
logy of sleep. individuo despierto.
Sin embargo, nuestro
organismo vive las 24
horas del día, de las que
PALABRAS CLAVE 8 aproximadamente,
permanece dormido,
Sueño. Ritmo circadiano. Polisomnografía. Insomnio. Hiper mientras que el cerebro
somnias diurnas periódicas y no periódicas. Alteraciones del reloj se reorganiza y el cuer
biológico. Parasomnias. po se restaura.
Hoy día, el concepto
de Medicina Circadia
KEV WORDS
na, es un hecho, y el
diagnóstico de las per
Sleep. Circadian rhythm. Polysomnography. Insomnia. Periodic
(*) Sección de Neurofi
and not periodic hypersomnias. Biologic clok disorders. Parasom siología Clínica. Hospital Ge
nias. neral. «Gregario Marañón».
Madrid.
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Sueño normal y sueño patológico en el hambre Revisla A.E.N. Val. VII. N. " 23. 1987
turaciones funcionales del sueño, debe nismo activo, «los centros de sueño». La
basarse en un conocimiento exhaustivo utilización simultanea de las técnicas mor
de la fisiología del ritmo vigilia-sueño, y fológicas y de fluorescencia, unidas a la
de sus variaciones. farmacología, han hecho posible la locali
Dormir bién, significa mejor calidad de zación del centro del SL en grupos celula
vida, pero en algunos casos el hecho de res situados en la región anterior del rafe y
dormir, representa un riesgo en algunas del centro del SP, situado en la porción
patologías como veremos más adelante. medio-lateral del tegmentum pontino o
Cabe esperar que en nuestro país, el locus coeruleus.
conocimiento del sueño humano y de su Con el tiempo, la sofisticación tecnoló
patología, constituya una materia de es gica, ha llevado a la revisión de los esque
tudio en las facultades de medicina, y que mas anteriores.
el abordaje del paciente por el médico, se La noción de «centros de sueño», ha sido
realice teniendo en cuenta, la existencia reemplazada en la actualidad, por la de re
de la ritmicidad biológica del organismo des neuronales interconectadas, implica
que representará, entre otras cosas, una das en el sueño. La serotonina, no es hoy
adaptación al medio que le rodea. día, el neurotrasmisor por excelencia del
SL, sino una neurohormona, que induce
durante la vigilia, la elaboración de sus
BASES NEUROFISIOLOGICAS tancias hipnógenas, utilizadas ulterior
DEL SUE~O mente durante el sueño.
La concepción actual de los mecanis
En los últimos 30 años, los avances en mos del sueño, distingue cuatro sistemas
el conocimiento de la neurofisiología del o redes neuronales:
sueño, han sido extraordinarios. Los tra
bajos de neurofisiología y de neuroquími - Sistemas responsables de los as
ca, realizados fundamentalmente en el pectos fenomenológicos propios del SL
gato, han puesto de manifiesto, la impor (husos de sueño y ondas lentas) y de los
tancia del tronco cerebral, en el control y del SP (atonía muscular, movimientos
en el mantenimiento de la vigilia y de dos oculares rápidos y activación cortical).
tipos de sueño: sueño lento (SL) y sueño - Sistemas responsables de la puesta
paradógico (SP) o REM-sleep, de los en marcha del SL y del SP.
autores anglosajones (1). Se han utilizado - Sistemas neuronales y neurohumo
dos lineas de investigación fundamenta rales, responsables de la síntesis y del al
les, para estudiar los mecanismos del sue macenamiento de sustancias hipnógbnas:
ño: el aislamiento de factores inductores el sistema del SL (5-HT dependiente) si
o facilitadores del sueño, y la realización tuado en el hipotálamo anterior, y del SP
de insomnios experimentales. (5-HT independiente) situado en los nu
Numerosos investigadores, han segui cleos del hipotálamo y en el lóbulo inter
do la primera linea, desde comienzos del mediario de la hipófisis.
siglo, afanados en la búsqueda de una - Finalmente, uno o varios sistemas
«hipnotoxina», o sustancia inductora del neuronales, correspondientes a uno o va
sueño, producida teóricamente durante la rios relojes biológicos, que ponen en mar
vigilia. Dicha sustancia, nunca se ha en cha estos mecanismos.
contrado, y hoy día, se trabaja en la iden
tificación de varios péptidos que actua
rían como factores facilitadores del SL RITMO CIRCADIANO
y/o del SP (2). VIGILlA-SUE~O
Los investigadores, que han seguido la
segunda linea, pensaron que el sueño de Los procesos biológicos, constituyen
pendía de la puesta en juego de un meca procesos de adaptación al medio y su or
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Fig. 2. - Polisomnograma que muestra un Estadio 1 de sueño. Se caracteriza por un EEG de baja
amplitud (25-50 micro VI y frecuencias mixtas. de 4 a 12 Hz. Persiste la tonicidad muscular en el EMG.
aunque atenuada con respecto a la vigilia y aparecen movimientos oculares lentos. pendulares. en
el EOG.
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El sueño está constituido por varios ci ciclo nictameral. Se ha demostrado que
clos (de 4 a 5 en el adulto sano) que inclu los ritmos hormonales vigilia-sueño, son
yen los'5 estadios mencionados. Existe un practica mente irrompibles y que cada
mayor porcentaje de SLP en las primeras hormona tiene un patrón circadiano espe
horas de la noche, una recurrencia perió cífico, en lo que concierne a su secreción
dica del SP cada 90 minutos, y un mayor (11 ).
porcentaje de SP en la segunda mitad de El estudio de la secreción hormonal cir
la noche. cadiana, se realiza mediante extracciones
En la primera infancia y en la tercera de sangre repetidas, cada 30 minutos, a lo
edad, los criterios descritos anteriormen largo de las 24 horas del día.
te, varian considerablemente y no nos de
tendremos en ello, en este artículo. Se ha comprobado que la somatotropi
na (STH), presenta un pico de secreción a
SUE~O y VARIACIONES la 1/2 hora del adormecimento, aproxi
FISIOLOGICAS madamente, mientras que el pico de la
prolactina (PRL) aparece 40 minutos des
Sistema endocrino pués, del pico de STH. Por el contrario, la
secreción de hormona tiroidea (TSH) yen
Hoy día se sabe que el funcionamiento cierta medida, del cortisol, desaparecen al
del sistema hormonal hipotálamo comienzo del sueño. La TSH exibe su pi
hipofisario, está estrechamente ligado al co máximo de secreción al final de la acti
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Hora.
Programa HIPNOG, T. T. O. 7h. 51m.
Fig. 7. - Hipnograma de un paciente afecto de un OSAS muy severo. Dicho paciente, ingresó
en el Hospital, debido a una parada cardíaca. Se trataba de un sujeto «pickwickiano» con graves
complicaciones cardiovasculares. Presentaba una somnolencia diurna muy acusada, impidiéndo
le todo tipo de actividad. Se puede observar un sueño estructuralmente muy alterado, con una de
saparición casi total del SLP, una reducción marcada del SP, una latencia del sueño muy breve y
una importante fragmentación.
Las apneas, casi exclusivamente de tipo mixto, aparecen tanto en SI como en REM, ininterrum
pidamente. La actividad motora durante el sueño, está considerablemente aumentada.
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nes del ritmo vigilia-sueño, en los trabaja en las extremidades inferiores, que apare
dores de turno laboral cambiante. cen en reposo e inducen al movimiento
La característica fundamental de estos (19). Los movimientos periódicos de las
insomnios es su duración limitada, exis piernas, conocidos previamente en la lite
tiendo en todos ellos, una historia anterior ratura, como «Mioclonus Nocturno» (20),
de sueño normal. se asocian sistemáticamente al SPI. Afec
tan a los miembros inferiores, son pseu
doperiódicos y muy estereotipados y se
caracterizan por una dorsiflexión del pie o
1.3. Insomnio crónico incluso, una flexión triple de toda la pier
na, análoga a la obtenida en la respuesta
((Ciertas tendencias psicopatológicas, de BABINSKI, por estimulación plantar
pueden dar lugar a un insomnio, como (21). Se han descrito casos familiares,
único síntoma o acompañado de trastor con trasmisión genética autosómica do
nos del comportamiento, encuadrándose minante (22) y casos sintomáticos, en pa
entonces, dentro de los trastornos psi cientes con afecciones neurológicas y
quíatricos habituales» (O. BENOIT, 1967) metabólicas. Nuestro grupo, actualmente
(12). estudia este Síndrome, en pacientes con
La utilización crónica de medicamentos insuficiencia renal crónica en tratamiento
(tranquilizantes, hipnóticos, estimulan con hemodiálisis (23). El síntoma insom
tes), el alcoholismo y la drogadicción, nio, es muy acusado en estos pacientes,
provocan insomnios persistentes y difíci debido a las disestesias y a las sacudidas
les de tratar, debido a la dependencia que de las piernas, que provocan una gran
generan, al cabo de poco tiempo y como fragmentación del sueño nocturno. Ade
consecuencia, a la exacerbación del in más, el SPI suele asociarse con una respi
somnio, durante el síndrome de abstinen ración periódica durante el sueño, proble
cia. mas ambos, que se exacerban considera
El reflujo gastro-esofágico, es frecuen blemente con la edad. Recientemente,
te en sujetos de edades avanzadas, pro MONTPLAISIR y col. (24), han sugerido que
vocando despertares bruscos por regurgi el SPI y los movimientos periódicos de las
tación de ácido gástrico a la nasofaringe, piernas durante el sueño, representan dos
y en ocasiones, aspiración. Puede existir manifestaciones c1fnicas de una misma
un reflujo asintomático, posibilidad que disfunción a nivel del SNC.
conviene recordar, ante la existencia de El diagnóstico es cHnico, confirmándo
un insomnio crónico. se mediante polisomnografía. El trata
El Síndrome de apneas periódicas du miento, es puramente sintomático, utili
rante el sueño y el Síndrome de hipoventi zándose en la actualidad el Clonazepam y
lación alveolar primaria o Síndrome de la Carbamazepina, con resultados relati
Ondina, provocan insomnio por dificultad vamente satisfactorios.
en el mantenimiento del sueño, debido a
las pausas respiratorias, como detallare
mos más adelante. En su tratamiento, hay
que evitar los fármacos depresores del 2. Trastornos persistentes del
SNC. La utilización de estimulantes respi ciclo vigilia-suelio
ratorios: progesterona y medroxiproges
terona, no han mostrado resultados satis Son los llamados desfase internos o al
factorios. teraciones del reloj biológico. Hay que
El Síndrome de ((piernas inquietas)) distinguir entre: el Síndrome de la fase de
(SP\) con movimientos periódicos de las sueño avanzada, el Síndrome de la fase
piernas durante el sueño, consiste en sen de sueño retrasada y el Síndrome del rit
saciones disestésicas muy desagradables mo circadiano diferente del de 24 horas.
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Fig. 8. - Ejemplo de polisomnograma realizado mediante la técnica estandar: EEG en el primer
canal; movimientos oculares en el segundo y tercer canales; EMG de los músculos submentonia
nos en el cuarto canal; flujo aéreo nasal en el quinto canal; curva de saturación de Do¿ en el sexto ca
nal y ECG en el último canal. Obsérvese la caída de la saturación de Do¿ concomitantemente a la ap
nea, la bradi-taquicardia cíclica y la activación muscular coincidiendo con el ronquido, al finalizar
la apnea.
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Fig. 9. - Muestra un episodio de cataplexia en un paciente narcoléptico. Durante el episodio, se
observa un EEG de bajo voltaje y frecuencias rápidas y una atonía muscular total. Después del epi
sodio. el ritmo Alfa, aparece de nuevo.
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Fig. 10. - Muestra un adormecimiento en 5P o REM-ON5ET, en un paciente narcoléptico. Del
Estadio de vigilia (Wakel. el paciente se duerme bruscamente, apareciendo movimientos oculares
rápidos (rems); el EEG está constituido por frecuencias mixtas y de baja amplitud; yen el EMG se
aprecia una hipotonía muscular y abundante mioclonias hípnicas. La flecha gruesa, muestra el fi
nal del episodio REM, a los 2 minutos aproximadamente de haber comenzado.
Nótese que en la fotografía, aparecen 3 fragmentos secuenciales.
fármacos, etc. Una vez establecido el han mostrado muy eficaces en el control
diagnóstico, el tratamiento debe incidir en de la cataplexia. La acción de los fárma
la adquisición por parte del paciente, de cos antidepresivos, se debe a sus efectos
unos hábitos de sueño adecuados: dor anticoligérnicos. La Protriptilina, es el tri
mir bien por la noche y dormir varias sies cíclico más utilizado, ya que produce me
tas, breves, durante el día. En la mayoría nor somnolencia diurna. La dosis aconse
de los casos, es necesaria una psicotera jada es de 20 mg.ldía en cuatro tomas.
pia de apoyo a largo plazo. Desde el pun Como regla general, se deben adminis
to de vista farmacológico se administran trar fármacos, empezando con la mínima
dos tipos de fármacos: dosis efectiva, lo que pertirirá un mayor
- Estimulantes centrales para mejorar margen de acción, en el caso de que se
la somnolencia diurna. El Metilfenidato, presente tolerancia. La suspensión tem
resulta el fármaco de elección, porque tie poral del fármaco, en caso de tolerancia,
ne menos efectos secundarios. La dosis es preferible al aumento de la dosis.
óptima es de 5 mg.ldía, en dos tomas. Mientras no se conozca con exactitud,
Los antidepresivos tricíclicos, se el defecto neuroquímico subyacente de
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