Forma FHA 2-5/2012, RACION DE SALUD al PARA SOLICITUD DE SEGURO DE DESGRAVAMEN Nombre del solictante: No.de Caso. Fecha dernacimiento: Ext Peso PARAUSO FHA. SECCION “A” DEBE SER COMPLETADA POR EL SOLICITANTE CON SU PUNO Y LETRA Este formulario debe ser llenado pore solicitante como una prueba del estado de salud cuando presentan|a solicitud de un Resguardo de ‘Asegurabilidad para obtener un préstamo para vivienda que gozard del Seguro de Hipoteca del FHA y del Seguro de Desgravamen. 1. Tene usted actualmente buena salud? S1INO En caso negatvo de etal: 2 jHaestado usted ausente de trabajo por enfermedad olesién durante los htimos seis meses? S1[_]NO [En caso postive detale 3. Ha consultado almécico durant os ikimos doce meses? “INO []En caso postive detalle 4.,Selehaeferidoaun hospital vot institucin para dlagnéstico, eposo o tratamiento? SIINO En caso postive detale: Usted lo hiz:$1]NO C1 5. Tene usted intenciéno se lea recomendado sometersea una operacién quirirgica? Si -] NO[_]En caso positive detalle: 6, ;Tiene o ha tend trastornos mentales 0 nervososa causa de drogasoestupefacientes?S! [] NO [En caso postive deta: 7. gHa padecido usted en alg tiempo o tiene alguna de las siguientes enfermedades? Marque con una X) sI_| No st [NO st_| No Deleorazén De os pulmones Del sistema winario “Tumares Diabetes Desérdenesnerviosos [a presion arterial De los ritones Del sistema digestivo Cineer Espalda aniculaciones Hernia Enfermedades venéreas Delsistema respiratorio ‘Ovo Sisu respuesta es postva por favor detaleeindique el nombre teléfono del médico tatante: 8.Sies mujer {Est6 Embarazada? $1 [NO [_] En caso positvaindicar tiempo: Practica algin deporte? $1] NO [1 En caso postive deta: 10, Tene conocmientodealgin defect fic, defrmidaeo malas no especial enesteormulario? St] NO] En caso posto inca etal: Por media dela presente decleroBAJO JURAMENTO que todas las manifestaconesyrespuests alas preguntas anteriores son completasy verdicasy que sonla base sobre lb que salcto el Segurode Desgravamen. Por la presente autorizo a cualquier Médico Coleg Activo, Hospital o Sanatorio para que proporconen alFHA informacion que soit sobre el tratamiento, examen, dctamen u hospitalzacion. Acepto que elFHA se reserve el derecho de suspendereltrdmite hasta que se completelainformacion delparte médica que fuera necesario, [ACEPTO QUE LA OMISION © INEXACTA DECLARACION DE LOS HECHOS QUE TENGAN IMPORTANCIA PARA LA APRECIACION DEL RIESGO. [DURANTE EL PLAZO DISPUESTO EN LA LEGISLACION APLICABLE, LIBERAN AL FHA DETODO PAGO DEINDEMNIZACIONY PARA EL EFECTO LEDA [DERECHO A DAR POR TERMINADO EL SEGURO DE DESGRAVAMEN SIN NECESIDAD DE DECLARACION JUDICIAL, LO CUAL PUEDE HACERSE VALER, [EN CUALQUIER TIEMPO, INCLUSO DESPUES DE OCURRIDOEL SINIESTRO. Fecha, FirmaForma FHA 2-5/2012, DESALUD PARA Re) ICITUD DE SEGURO DE DESGRAVAMEN ‘SECCION “B” DEBE SER COMPLETADA POREL SEGUNDO SOLICITANTE CON SU PUNO Y LETRA. Este formulario debe ser llenado por el segundo solicitante como una prueba del estado de salud cuando presentan a solicitud de un Resguardo cde Asegurabilidad para obtener un préstamo para vivienda que gozaré del Seguro de Hipoteca del FHA y del Seguro de Desgravamen. Nombre del solickante: PARA USO FHA, Fecha de nacimiento: sata Peso 1. (Ha recibido algin tratamiento para o ha sido avisado que suelo siguiente? (Marque con una X) si_[ NO si_[ No si | NO Del corazén De los pulmones Delsistema urinario Tumores Diabetes Desérdenes nerviosos Alta presi arterial De los ones Del sistema digestivo Cncer Espalda articulaciones Hernia Enfermedades venéreas Del sistema respiratorio ‘Otros Sisu respuesta es postiva por favor detalle: 2 ja estado como paciente en un hospital o institucén similar enlos tltimas seis meses? S1[_] NO] En caso postive detale: 3. (a sido examinado por o consultado alain médico durante los itimos seis meses? S1[_]NO [En caso postive deta: 4. Se leha aconsejado internarse en un hospital oinstitucén similar por tratamiento, lo hizo? St] NO [| En caso positive detale: 5,,Se le ha aconsejado una operacién quirirgicao tratamiento pero nolo ha hecho? SIC] NO [En caso positive deta: 6. Tene conocimiento de algdin defecto fsco, deformidad o mala salud no especificados en este formulario? $1 CJNO C1] En caso positive detale: 7. Mlene oha tendo trastornos mentale o nervosos a causa de drogas oestupefacientes? SI [-]NO [_]En caso positive etal Sialguna de as respuesta anteriores es postvaindique el nombre y teléfone del méico watante: 8.,Slessu cSnyuge, se encuentra actualmente embarazada? SI ["] NO [1] En caso post, indicar tiempo: 9,Practica alain deporte? $1] NO [1 En caso postive detalle: Por medio dela presente declaro BAJO JURAMENTO que todas las manifestacones y respuesta alas preguntas anteriores son completasy verdicasy que sonlabase sobrela que solicito el Seguro de Desgravamen, Porla presente autorizo a cualquier Médico Colegiado Activ, Hospital Sanatoro para que proporcionen alFHA, a informacion que solcte sobre el ttatamiento, examen, dictamen uhospitalizacién. Acepto que elFHA se reserve el derecho de suspendereltrmite hasta que se complete a informacion del parte mécico que fuera necesario. [ACEPTO QUE LA OMISION O INEXACTA DECLARACION DELOS HECHOS QUE TENGAN IMPORTANCIA PARA LA APRECIACION DEL RIESGO DURANTEELPLAZO DISPUESTO EN LA LEGISLACION APLICABLE, IBERAN AL. FHA DETODO PAGO DEINDEMNIZACIONY PARA EL EFECTOLEDA DERECHO A DAR POR TERMINADO EL SEGURO DE DESGRAVAMEN SIN NECESIDAD DE DECLARACION JUDICIAL, LO CUAL PUEDE HACERSEVALER ENCUALQUIERTIEMPO, INCLUSO DESPUES DE OCURRIDO EL SINIESTRO. Fecha. Firma 4)}FHA