ARNOLD SLIVE Y MONTE BOBELE cooRDINADORES CUANDO SOLO TIENES UNA HORA TERAPIA BFECTIVA PARA CLIENTES DE ATENCION INMEDIATA, Prefacio del Dr. Michael Hoyt Traduccion del inglés de Sonia Verjovsky Paul ® PAIDOS.Disesis de poreads: Oscar O. Gonadlez Cruz “Traductor: Sonia Verjvsky Paul ‘ical original: When one hour sal you have. Efctive therapy for walkin cients © 2011, Amd Slive, Ph.D. y Monce Bobele, Ph.D. “Todos los derechos ecervados Publicado mediance acuerdo con Ze, Tucker & Theisen Inc. c/o The Marsh Agency Led. London, England Derechos excusivos mundiales en espaol © 2013, Ediciones Culcurales Paidés,S.A. de GV. Bajo el zllo editorial PAIDOS M.R. ‘Avenida Presidente Mararik ni. 111,20. piso Colonia Chapuleepec Moraes CR.11570,Mésieo, DE wavvepaidos comme Primera edicin: febrero de 2013 ISBN: 978-607-9202-34-7 Nose permitelaeproduccién total parca deste libro ni su incoxporacién aun sistema informdcco, nu tansmisin en eualquier forma o por cualquier medio, sea ésteelectbnico, mecinico, por fotocopia, por grabacién w otros mécodos, sin < permiso previo y por escrito de los tculres del copyright. Lainfracci de los derechos mencionados puede sr constiutiva de devo contra lapropiedadineelecrual (Are. 229 y siguientes de la Ley Federal de Derechos de Aucory Ars 424 y siguientes del Codigo Penal). Impreso en le elleses de Lirogrifica Ingramex,S.A.de CV. Centeno nim 162, colonia Granjae Esmeralda, México, DE. Impresoy hecho en México ~ Printed and made in Metco CONTENIDO Agradecimientos Prefacio del Dr. Michael Hoyt Introduccién de Arnold Slive y Monte Bobele VISION GENERAL ¥ PRINCIPIOS BASICOS « La ATENCION INMEDIATA: UN ASPECTO Arnie Slive y Monte Bobele EN DEFENSA DE LA SESION UNICA DE ATENCION Kyle Green, Teresa Correia, Monte Bobele y Arnold Slive . HACER LA DIFERENCIA EN 50 MINUTOS! Arnold Slive y Monte Bobele Historias ps sesionss Owicas. ONCE casos Kyle Green TRRAPIA DE ATENCION INMEDIATA, Minedrouts, MinnEsora ‘Walk-In Counseling Cencer: MineSpolis, Minnesota Gary Richard Schoener ar 49 69 155rs i 6. Catoary, Assets Eastside Family Centre: Veinte afios de terapia de sesién tinica de atencién inmediata. Dénde estuvimos y hacia dénde vamos Ryan Clements, Nancy McElberan, Lee Hackney y Harry Park 7. SAN ANTONIO, TexAS ‘Walk-In Clinic en el Community Counseling Service ‘Monte Bobele y Arnold Slive 8. Toronro, ONTARIO Précticas narrativas en una clinica de terapia de atencién inmediata Karen Young 9. Catoary, ALBERTA Della imaginacién a la realidad: Mental Health, ‘Walk-In en el South Calgary Health Centre Sandy Harper-Jaques y Maureen Leahey to. Nusva Orteans, Louistana Intervencién de sesién tinica después del huracin Katrina, Estracegias para la cerapia de salud mental en desastres Jobn K. Miller Epilogo de Monte Bobele y Arnold Slive “Apéndice A: Formato de una sesién de atencién inmediata Apéndice B: Muestra de vitietas clinicas Los autores Indice analitico 277 205 235 263 289 315 319 323 325 329 AGRADECIMIENTOS Podré sonar trillado, pero este libro hubiera sido imposible sin la Ps ayuda de muchos compafieros, estudiantes y otras personas. Los colegas de Wood’s Homes en Calgary (cap. 6) tuvieron el valor de probar algo nueve e inusual frente a la critica potencial. Un agradecimiento especial alos que participaron desde el inicio: Philip Perry, Jane Matheson, Susan Gardiner, Nancy McElheran, ‘Ann Lawson, Harry Park y Margie Oakander. Nuestro agradeci- miento a los miileiples miembros del personal clinico de Wood's, estudiantes y voluntarios que nos ayudaron a desarrollar muchas de las ideas que se describen en este volumen. Our Lady of the Lake University proporcioné unaasistencia colo- sal para este proyecto, por medio de los recursos de investigacién de la biblioteca Sueleenfuss y al financiara un asistente de posgea do que nos ayudara a terminar este libro. El apoyo y Ia asistencia del cuerpo docente del Deparramento de Psicologia fueron espe~ cialmence tiles. Joan Biever, directora del departamento, impulsé este proyecto desde el inicio, leyé las primeras versiones de algu- nos capitulos y oftecié sugerencias tiiles. Bernadette Solérzano, directora del Community Counseling Service (ces), apoyé con. entusiasmo la idea de oftecer servicios de atencién inmediata en se lugar: hubiera sido imposible proporcionar ejemplos claros de nuestro trabajo sin la oportunidad de poner a prueba las ideas descritas en este libro. Judy Larson, decana de la biblioteca Sueltenfuss, ofreci6 consejos 7tiles en varias etapas de este proyecto. Nos asistié en la prepa- racién del indice analitico y fue una valiosa consultora en varios momentos del proyecto, en particular en cuestiones de derechos de autor. Nuestros colaboradores en este proyecto trabajaron con diligencia alo largo de miltiples peticiones de revisin de manuscrieos. Ante ellos, nos quitamos el sombrero. Lacolaboracién delos estudiantes de posgrado del Departamento de Psicologia de Our Lady of the Lake fue determinante en mu- chos sentidos para llevar a buen término este proyecto. Varios de ellos aportaron ejemplos de caso en el cap. 43 dos proporcionaron el excelente caso del cap. 7. Menos obvios, pero no por eso menos, valiosos, fueron los estudiantes de terapia que hicieron sus pricti- cas de equipo con nosotros en el CCS; sus preguntas, sugerencias y creatividad clinica son toda una inspiracién. Nos ayudaron a refinar las maneras de discutir las terapias breves y las formas en que hemos adaprado nuestras ideas para que congenien con clien- tes y contextos tinicos. ‘También quisiéramos reconocer los consejos y apoyo de nuestros colegas Douglas Flemons y Bill O'Hanlon durante el desarrollo inicial del libro. Sus ideas sobre contenidos, colaboradores po- tenciales y titulos nos ayudaron y nos alentaron. Agradecemos a Michael Hoyt por damos 4nimo y por sus sabios consejos. ‘Monte esté en deuda con Harry Goolishian y Glen Gardner por ser mentores y ejemplos a seguit. Con graticud de Arnie para Susan, mi mejor amiga einspiracién, PREFACIO Dr. Michael Hoyt Con gran placer le doy la bienvenida al libre Cuando solo tienes una hora: terapia efectiva para clientes de atencion inmediata. Los editores Arnie Slive y Monte Bobele, asi como sus colaborado- res, hicieron una excelente labor en la descrigcién de la historia, teorfa, utilidad y practica (clinica y administrativa) de la terapia. de sesién tinica de atencién inmediata. Como uno de los editores explicé en un articulo anterior: Desarrollada[...] a partir de las peticiones dela comunidad de un mayor acceso a servicios de salud mental, la terapia de atencién inmediata posibilita el encuentro de los clientes con un profesional en salud mencal en el momento que ellos elijan. No hay burocracia, ni triage, ni procesos de admisi6n: no hay lista ce espera ni demoras. No hay una evaluacién formal ni un proceso diagnéstico formal. solo una hora de terapia enfocada en las necesidades expresas del cliente. La terapia de atencién inmediata satisface las necesidades del cliente y es, ademds, altamente gratificance para los profesio- rales, pues el simple hecho de que los clientes puedan acceder al servicio en el momento de necesidad que ellos elijan, sin tener que superar mileiples obstaculos, significa que un gran niimero de ellos cestari muy motivado. Ademés, en a terapia de atencién inmediaea zo hay cancelaciones ni cias a las que no llegan los clientes, lo que ayuelve mas eficiente (Slive et al,,2009: 6). Los editores y sus colegas describen habilmente sus métodos par- ticulares, que encajan bien con los elementos generales que mis se citan en el tratamiento breve (véase Budman et al,, 1992; Hoyt, 2009):1. Alianza de trabajo répida y en general positiva entre terapeu- tay cliente. 2. Dererminacién de resultados y bjetivos de tratamiento al- canzables. 3. Definicién clara de responsabilidades del cliente y el tera- peura, 4. Enfasis en las fuerzas, competencias y capacidades adapta- tivas del cliente, que pueden servir para empoderarlo, darle esperanza e instarlo a elevar su participacién. 5. Expectativa de cambio, al considerar que la mejorfa esté al alcance inmediato del cliente. €. Orientacién en el aqui y ahora (y lo siguiente), haciendo hincapié en el funcionamiento actual y en las paatas de pensamiento, sentimiento y comportamiento, y en sus al- rernativas 7. Sensibilidad al eiempo,aprovechando cada sesién al maximo, asicomolaidea deun tratamiento intermitente que sustituye lanocién de una curacién definitiva y de una vez por todas. En la Conferencia de Terapia Breve en San Francisco, en diciem- bre de 1988, fue cuando mis estimados colegas Moshe Talmon, Robert Rosenbaum y yo presentamos por primera vez nuestras investigaciones (Ginanciadas por Kaiser Permanente): La terapia de sesién tnica: cuando ta primera sesion puede ser la tltima. Pattiendo de la premisa de que cada sesi6n es un todo, de que es potencial- ‘mente completa en sf de que, en iiltima instancia, el poder est en el paciente; de que lo tinico que tienes en realidad es e! ahora; y de que ayudar a la gente a hacer cambios pequefios puede hacer tuna gran diferencia, enconcramos que, dada la opcién, muchos pa- cientes podfan realizar cambios significativos y duraderos después de una sesién. Estos resuleados se presentaron en dos libros que PREPACIO fueron bien recibidos (Talmon, 1990, 1993), miltiples articulos y capitulos de libros (de autorfa independiente y conjunta), asi como en talleres tanto en los Estados Unidos como internacionalmente. ‘Observamos que cada caso es tnico y describimos una serie de lineamientos clinicos para facilicar la posibilidad de que una sesién. sea adecuada y suficiente: 1 Sembrar el cambio por medio de la induccién y la prepa- - Desarrollar una lianza al crear, junto con el cliente, objetivos de tratamiento alcanzables. Dejar suficiente tiempo para que la sesién sea una interven- ci6n.o un proceso completo. Buscar maneras de encontrarse con los clientes en su cosmo- visién,al mismo tiempo que se ofrece una nueva perspectiva © esperanza sobre la posibilidad de ver y actuar de distinta . Avanzar poco a poco y buscar las fortalezas y los recursos del Emplear Ia sesién para ayudar a los clientes a practicar las, soluciones de manera vivencial, inspirando asta esperanza y el movimiento hacia el facuro, - Tomar un deseanso 0 hacer una pausa durantela sesién para consultar, pensar, concentrarse, preparar y puntualizar. |. Dejar tiempo para cuestiones de timo momento, para ay dar a que los clientes perciban la sesién como completa y satisfactoria. Dar retroalimentacién, enfatizando en la comprensin y competencia del cliente para hacer cambios. Dejar la puerta abierta para que el cliente decida si la sesi6n, fue lo suficientemente stil o si necesita alguna sesién mis. 10 aLEs interesante observar lo bien que se sustentan estas sugeren- cias en Cuando sol tienes una hora, asi como las nuevas ditecciones ¢ ideas que los colaboradores y clientes generan, cada quien de diversas y originales maneras. La competencia y empoderamiento del clience se enfatizan constantemente, a medida que distineos autores toman de una variedad de mérodos—como el que se basa ten soluciones, natrativo, sistémico e hipnético, a los que en otros lugares (Hoyt, 19948, 1996, 1998, 2000, 2001, 2009) me he referido como terapias constructivas— para resaltar su base en la eoris del conscructiviemo social y transmitir las connotaciones de lo positivo, lo productivo y lo creativo. Las terapias conseructivas, se basan en el reconocimiento de que estamos constiuyendo, y no solo descubriendo, nuestras realidades psicolégicas. La manera en que le damos sentido a nuestro mundo —las historias que nos contamos unos 2 otros— hace mucho por determinar nuestras, experiencias, nuestras acciones y nuestros destinos. Todos los autores de este libro se esfserzan en ayudar alos clientes a mirar tanto sus situaciones como as{ mismos de maneras queles ayuden a desempantanarse y seguir adelante con su vida. ‘Antes de pasar a los préximos emocionantes capitulos, agradez- co que me permican hacer algunos comentarios adicionales. “A hicerro caliente basir de eepente”y" Estar dispuesto es codo” se combina can” Vive el ahora’: Como escribié mi colega Bob Rosenbaum en uno de nuestros primeros articulos:"Mi de- seo no es verlos a todos durante una sola sesién; mi deseo es verlos a todos en un momento pleno, durante el tiempo que eso tome” (en Hoyt etal, 1992: 80).En cartas més recientes al Monitor on Psychology, elabora: Recientemente,el doctor Talmon y yo alteramos un poco nues- tro enfoque. La psicorerapia no es larga ni corea;verla de ese ‘modo establece una falsa dicoromia, Mis bien, la psicoterapia dependede buenos momentosenlos que se mueve algo profun- do para el cliente. Lo demas es preparacién y consolidacién. Ya au tesimos que poten nce concentra sen 508 incidenees erticos de cambio, ya no hablamos de terapia de sein ni, sine preferimon examina la erapia momento a momento (Rosenbaum, 2008: 4). Estoy deacuerdo, peroprefieroconservarel pegajoso término terapia de sesién nica porque enfatiza laidea de que la terapia puede ocurrir en una hora, ademds de que asi mantenemos continuidad con los textos existentes. Uno a la vez. Esto no significa que los clientes se deban ver forzosamente una vez. Tan solo quiere decir que no debemos. asumir que se necesitarin més sesiones; en general, la opcién. de tener mas reuniones se le deja al cliente. En pocas pala~ bras, en esencia hay tres maneras de hacer terapia de sesién Sinica: 1) el cliente la suspende unilaceralmente (a menudo se habla de ausentismo o terminacién prematura) siel terapeuta, no esté abierto ala posibilidad de que una sesién pueda ser adecuada y suficiente; 2) el terapeuta la suspende unilate~ ralmente (en general soio si el paciente es pobre y no puede pagar, o puede pagar pero es demasiado dificil o desafiante como para que parezca que valga la pena continuar); 0 3) el cliente y el rerapeuta concluyen de manera mutua que con esa sesién based, por lo menos por ahora. Obviamente, la tercera opcién es casi siempre la mejor. El erabajo no debe sentitse frenético ni desordenado; introducir la posibilidad de que una sesién tinica puede ser suficiente concentra la mente y establece expeccativas de que algo va a ocurrit. Debe haber una participacién més larga disponible para quienes necesitan terapia a largo plazo: ofrecerles terapias brevisi- ‘mas a miachas personas conservaré los recursos para quienes los necesitan. Saber que pueden asistir a una visita tinica sin estar obligados (en otras palabras: atrapados), también 12 13.puede servir para que la gente acceda a Ia ayuda e ingrese en el sistema en general, en caso de que necesite y dese mas La importancia de las expectativas. Como lo noté Stephen Applebaum (1975; véase también Batino, 2006) en suarti- culo La ley de Parkinson en la psicoterapia, el trabajo clinico a menudo st expande o se contrae para ajustarse al tiem- po designado. En el proyecto original de terapia de sesién Sinica que llevamos a cabo mis colegas y yo en Kaiser en la década de 1980, los pacientes acudian al Departamen- to de Psiquiatria esperando una entrevista de admisién, y aproximadamente la mitad obrenia la ayuda que buscaba en una visita. En Cuarido solo tienes tna bora, los clientes normalmente llegan a la elinica de atencién inmediaca es- perando un episodio auténomo en ef que se lograria algo durante la sesi6n tinica. Como observan los editores Slive y Bobele en suineroduccién,el enfoque de atencién inmediata encaja particularmente bien con los clientes que estan acos- tumbrados a otros servicios similares: confesionarios de lz Iglesia, oficinas de gobierno, peluqueros, salones de belleza y mecénicos. La terapia prolongada, en la que se deben llenar procedimientos de admisin antes de que se pueda empezar, de clases media y alta, aunque, como lo mostré nuestra experiencia en Kaiser, mu- de cierta forma puede ser una noci chos clientes quieren y pueden usar una sola sesién si se les da la opci6n. De manera similar, Jay Haley (1969: 76), en tun sarcastico articulo sobre maneras de extender la terapia interminablemente, aconsejaba ignorar los problemas de la vida real delos pacientas para mejor discutir su infancia y sus fantasias de vida interior, y agregaba:"Evite a los pobres, ya que insistiran en obtener resultados, y no los podré distraer con conversaciones perspicaces’ 44 4. Salud psicologica, solucion y asociacién. Como escribe Moshe Talmon (1993: 73) en su excelente libro Single Session So- lutions:"Estos conceptos representan una alternativa al mo: delo tradicional de psiquiatrla y psicoterapia: la psicosalud remplaza a la psicopatologia; las soluciones remplazan los problemas; y la asociacién remplaza la condescendencia, la dominacién y jerarquia’. Cuando trabajamos como nos gus- ta trabajar a nosotros y a los colaboradores de Cuando solo tienes wna hora, considerando una variedad de enfoques que privilegian las maneras de saber y las competencias de los cliences, para ayudarlos a lograr resultados que ellos definen como exitosos, puede significar el choque de varios paradig- mas que alteran el complejo psiquidtcico industrial: Quién esté a cargo aqui? :De quién es la terapia? ;Quién tiene en realidad as laves y el poder? Y, ;cSmo se gana mucho dinero sisolo vienen una vez? Desde mi perspectiva, enfocarse en y trabajar con las fortalezas y recursos del cliente, sus teorias personales del cambio, valores y cosmovisiones es acorde con las ideas de Milton Erickson’ (Haley, 1973: Short, Erickson y Klein, 2005) en bisqueda de la comperencia en la utilizacién, y también coincide con la evidencia de que son las contribuciones del cliente (y no las del terapeuta) las que mayor influencia ejercen sobre los buenos resultados (Miller et al, 1997; Duncan y Miller, 2000). ¥ si, como alguna vez bromed contundentemente mi colega Steve de Shazer en una entrevista, mientras discutia la dificultad de lograr que muchos especialiseas clinicos entrenados se enfocaran en las fuerzas y habilidades de los clientes: "No son profesionales en salud mental, sino en‘enfermedad men- tall. No es una industria de salud mental; es una industria de enfermedad mental” (Hoyt, r994b: 20). La visién que preferimos es optimista, respetuosa, pragmitica y se enfoca en los recursos. 15pI CNY HOE 5. Loqueees bueno para uno es bueno para todos... A veces llegan clientes con la expectativa de que una reunién resultaré en algin tipo de proceso y resultado que no los"curard” necesa- riamence, ni resolver un problema por completo, pero que de cualquier manera les ayudaré. Recuerdo un incidente durante nuestro estudio original de terapia de sesién nica en Kaiser, cuando me di cuenta dealgo valioso: débamos una consulta telefénica con un vidrio polarizado de por medio, cuando descubri que muchas veces resulta més Gil eratar de alinearnos con la intencién del terapeuta (haciendo sugeren- ciasqueloayudenaponer en pricticalo que intentahacer) en lugar de redefini y redirigie a toralidad de lainiciativa hacia rnuestras teorias favoritas, y hacer sugerencias que lleven el proceso hacia otto lado, para hacerlas coincidir con lo que nosotros querlamos. Estuve pensandolo un rato, y después ‘medi cuenta de que estaba ocurriendo un proceso paralelo:el cerapeuta trabajaba mejor con el paciente, asi como nosotros trabajébamos mejor con el terapeuta, cuando apoydbamos la incencién y cosmovisién de la otra persona. Esta me pa- recié una manera muy respetuosa de apreciar la diversidad, al eeatar de aprender y trabajar con todo lo que el cliente lleva a la situacién. En la actualidad, tanto las compafias de seguros, como las organizaciones de salud, las clinicas, los centros de terapia y los consumidores mismos desean, y a menudo requieren, un tratamiento breve para sus proble~ ‘mas psicolégicos. Ademés, la reforma del sistema de salud abrir servicios para més gente, creando quiz mds sistemas de prestacién de servicios, mas democréticos y rentables, en los que la gence pueda simplemente entrar y reunirse con un profesional en salud mental cuando esté lista, Bsto es lo que ‘mucha gente quiere y necesita y delo que se beneficia,Fiel al comentario de Jay Haley (Talmon, 1993, en la contraporta~ da) de que"Alguna vez asuniimos quela terapia a largo plazo cerala base a partic de la cual odalla terapia debia ser juzgada. 16 ‘Ahora parece ser que la terapia de una sola entrevisca podria convertirse en el estindar para estimar la extensién y el éxito que debe tener la terapia’. Cuando solo tienes una hora le daa los lectores mucho que considerar y aplicar. Agradezco a los ceditores Arnie Slive y Monte Bobele ya los demés colabora- dores por este excelente volumen, REFERENCIAS “Appelbaum, $.S. (2975),"Parkinsons law in psychotherapy", Interna- tional Journal of Psychoanalytic Peychotherapy, 4, pp. 426-436. Battino,R. (2006), Expectation: The Very Brief Therapy Book, Norwalk, Crown House. Budman, S.H., ME. Hoyt y M. Talmon, eds. (1992), The First Session in Brief Therapy, Nueva York, Guilford Press. Duncan, BLL. y S.D. Miller (2000), The Herbic Client: Doing Client Directed Outcomeoriented Therapy, San Francisco, Jossey-Bass. Haley J. (1969),"The at of being a failure as a therapist’ en The Power "Tactics of Jesus Christand Other Essays, Nueva York, Avon, pp.69-78. Hiley.J. (1973). Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Mil- ton H. Erickson, M.D., Nueva York, Noreon. Hoyt, MR, (2009), Brief Puychotherapies: Principles and Practices. Phoenix, Zeig, Tucker & Theisen, (2001), Interviews With Brief Therapy Experts, Nueva ‘York, Brunne:-Routledge, (2000), Some Storics are Better than Others: Doing What “Worksin Brief Therapy and Managed Care Filadelfia,Brunner-Mazel, 1 ed. (1998), The Handbook of Constructive Therapies, San Francisco, Jossey-Bass 17