FICHA DE SÍNTOMATOLOGIA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA

1. Datos Generales

Empresa: CURTIEMBRE CUENCA S.A.C Ruc: 20482056823

Actividad económica: Curtido y Adobo de Cueros, Teñido y Adobo de pieles.
Apellidos y nombres: _________________________________________________________

2. Preguntas de evaluación

a) En los últimos días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO SI NO
Fiebre Dolor Muscular
Alteración del gusto
Tos seca o productiva(flema)
y/o del olfato
Estornudos Diarrea
Congestión nasal Dolor de cabeza
Dificultad para respirar Nauseas o vómitos
Dolor de garganta Escalofríos
Fatiga
Fecha de inicio de síntomas: ________________________________

b) Ha tenido contacto con personas con diagnostico confirmado de COVID?

SI ( ) NO ( ) especificar:_________________________________
c) Alguno de su familiar con que usted vive presenta alguno de los síntomas mencionados?
SI( ) NO( ) especificar:_________________________________
d) Usted sufre alguna enfermedad crónica: diabetes, hipertensión, obesidad, asma?
Si ( ) No( ) Otros ___________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado de que omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros
y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma: ________________________