Glucopéptidos (vancomicina
y teicoplanina), estreptograminas
(quinupristina-dalfopristina).
lipopéptidos (daptomicina)
y lipoglucopéptidos (telavancina)
Barbara E. M urray, C esar A . A ria s y Este ban C. N a n n ini
VANCOMICINA
• La vancomicina inhibe las fases finales
de la síntesis de la pared celular en
los microorganismos grampositivos en división
por su interacción con los extremos D-Ala-D-Ala
de los precursores de los proteoglucanos.
• Cada vez se ha descrito con más frecuencia
la disminución de la sensibilidad a
la vancomicina de Staphylococcus aureus.
Los aislados de S. aureus con sensibilidad
intermedia a la vancomicina (VISA) tienen
concentraciones mínimas inhibitorias (CMI)
entre 4 y 8 p,g/ml. Sus precursores, las cepas
de VISA heterorresistente (hVISA), tienen CMI
en el rango de sensibilidad (< 2 p,g/ml/ml).
Los aislados de S. aureus resistentes
a vancomicina (SARV) gue contienen el gen
vanA de los enterococos se han descrito
con poca frecuencia.
• Los enterococos resistentes a vancomicina
(ERV) se encuentran por todo el mundo
y los fenotipos VanA y VanB suponen
la mayoría de estos aislados. En Estados
Unidos Enterococcus faecium es la especie
predominante gue tiene resistencia
a vancomicina (aproximadamente el 80%
de los aislados de E. faecium son resistentes
a vancomicina).
• En adultos con una función renal normal la
dosis media es de 15-20 mg/kg cada 8-12 horas.
Para muchas infecciones es adecuado
15 mg/kg cada 12 horas (lo gue permite
obtener concentraciones valle < 1 5 p,g/ml).
En infecciones graves por S. aureus resistente
a meticilina (SARM) se recomienda gue la dosis
administrada sea suficiente para conseguir
una concentración valle de vancomicina
de 15-20 p,g/ml. La dosis se debe modificar
en pacientes con insuficiencia renal
y se recomienda el ajuste según
la concentración sanguínea.
• El efecto adverso más frecuente es el síndrome
del cuello rojo o del hombre rojo. El riesgo
de nefrotoxicidad inducida por vancomicina
aumenta con concentraciones valle >1 5 p,g/ml,
el uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos
y la duración del tratamiento. Raras veces se
ha descrito ototoxicidad, vértigo y acúfeno,
así como neutropenia y trombocitopenia.
• La vancomicina sigue siendo el fármaco
404
ESQUEMA DEL CAPÍTULO
de elección para el tratamiento de las
infecciones cutáneas graves y la osteomielitis,
y probablemente también para el tratamiento
de la bacteriemia y la endocarditis por SARM;
muchos médicos siguen utilizándola como
fármaco de primera línea en la neumonía
por SARM y como fármaco alternativo en la
endocarditis por enterococos y en la endocarditis
producida por otras bacterias grampositivas.
La vancomicina se utiliza en asociación con
cefotaxima o ceftriaxona en los casos en los gue
se sospecha o se ha confirmado una meningitis
por neumococos resistentes a penicilina y en
las infecciones relacionadas con derivaciones
de líguido cefalorraguídeo por estafilococos
resistentes a meticilina.
• Se debe considerar vancomicina oral en la
colitis grave por Clostridium difficile.
TEICOPLANINA
• La teicoplanina está disponible en muchos
países de Europa, Asia y Sudamérica,
pero no en Estados Unidos. El espectro
de su actividad antimicrobiana se superpone
al de la vancomicina.
• Se administra una vez al día en bolo
intravenoso o por vía intramuscular. Después
de una dosis de carga intravenosa de 6 mg/kg
cada 12 horas hasta tres dosis, la dosis de
mantenimiento es de 400 mg (6 mg/kg) cada
24 horas. En infecciones más graves la dosis de
carga debe ser 800 mg (hasta 12 mg/kg) cada
12 horas 3 veces y después cada 24 horas.
• La teicoplanina es menos nefrotóxica
gue la vancomicina y los efectos adversos
más frecuentes son exantema y fiebre
medicamentosa. El síndrome de cuello rojo
es infrecuente.
• En los países en los gue están disponibles
los dos antibióticos raras veces se utiliza
teicoplanina en lugar de vancomicina, aungue
se podría utilizar en infecciones enterocócicas
o para continuar el tratamiento ambulatorio de
algunas infecciones por SARM.
QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA
• La guinupristina-dalfopristina contiene
componentes de estreptogramina A
(dalfopristina) y estreptogramina B
(guinupristina) en una proporción 30:70. Las
estreptograminas actúan de forma sinèrgica en
ip\
la subunidad ribosómica 50S de la unidad 70S
en la fase de elongación de la síntesis proteica.
• Esta combinación es activa frente a la mayoría
de los microorganismos grampositivos
(excepto Enterococcus faecalis) y algunos
gramnegativos.
• Se han descrito tasas variables de
resistencia en E. faecium. Son infrecuentes
Staphylococcus con CMI elevadas de
guinupristina-dalfopristina.
• La dosis intravenosa es de 7,5 mg/kg cada
8 horas para el tratamiento de E. faecium
resistente a vancomicina y 7,5 mg/kg cada
12 horas en las infecciones bacterianas
agudas de la piel y las estructuras cutáneas
(IBAPEC). No hace falta ajustar la dosis
en la insuficiencia renal, aungue se puede
utilizar una dosis menor en las hepatopatías.
Pueden aumentar las concentraciones
de los fármacos metabolizados por el sistema
de la isoenzima 3A4del citocromo P-450.
• La irritación del punto venoso es frecuente
cuando se administra por vías periféricas. Las
artralgias y las mialgias pueden llevar a la
suspensión del fármaco.
• La guinupristina-dalfopristina ha sido
autorizada por la Food and Drug Administraron
(FDA) estadounidense para las infecciones por
E. faecium resistente a vancomicina y, no como
fármaco de primera línea, en las IBAPEC por
S. aureus sensible a meticilina o Streptococcus
pyogenes. Debido a sus posibles efectos
adversos, la necesidad de un catéter venoso
central para su administración y los problemas
con la eficacia y la resistencia no se utiliza
mucho en la práctica clínica.
DAPTOMICINA
• La daptomicina es un antibiótico lipopeptídico
cíclico de alto peso molecular gue actúa
sobre la membrana celular de las bacterias
grampositivas con un mecanismo dependiente
del calcio.
• Su actividad antimicrobiana es muy similar
a la de los glucopéptidos. La daptomicina
mantiene su actividad frente a la mayoría de
los microorganismos con una disminución
de la sensibilidad a los glucopéptidos, aungue
en algunos aislados de VISA se han observado
valores elevados de CMI.
&
 Capítulo 30 Glucopéptidos(vancomicinay teicoplanina), estreptograminas (quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos (daptomicina) y lipoglucopéptidos (telavancina)
4 0 4 . e1

• Se administra por vía intravenosa una vez al
día; las dosis autorizadas son 4 y 6 mg/kg/día
en las IBAPEC y la bacteriemia y la endocarditis
derecha por S. aureus, respectivamente. Sin
embargo, algunos expertos recomiendan
dosis mayores (8-10 mg/kg/día) en infecciones
graves. Es necesario ajustar la dosis si el
adaramiento de creatinina es menor
de 30 ml/minuto.
• El principal efecto adverso es la toxicidad
muscular reversible. Otros efectos adversos
menos frecuentes son parestesias, neuropatías
periféricas y neumonía eosinófila.
• Actualmente la daptomicina está autorizada
por la FDA para IBAPEC producidas por
cocos grampositivos (especialmente el
caso de fracaso o intolerancia previa a los
glucopéptidos, o en caso de SARM con
Estructura y mecanismo de acción
FIGURA 30-1 Estructura química de la vancomicina.
una elevada CMI de vancomicina), y en
la bacteriemia por S. aureus, incluyendo la
endocarditis derecha.
• Basándose en gue la actividad de la
daptomicina es concentración-dependiente y
en el riesgo de aparición de resistencias, varios
estudios in vitro e in vivo parecen respaldar el
uso de dosis elevadas o de su asociación con
otros fármacos, especialmente (3-lactámicos.
TELAVANCINA
• La telavancina es el primer fármaco
disponible comercialmente de la clase de los
lipoglucopéptidos, un grupo de derivados
semisintéticos de los glucopéptidos gue
está autorizado en Estados Unidos para las
IBAPEC por patógenos grampositivos y la
neumonía nosocomial causada por S. au re us
Actividad antimicrobiana
405
sensible cuando otras alternativas no son
adecuadas.
• La telavancina inhibe la síntesis del
Capítulo 30 Glucopéptidos(vancomicinayteicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos (daptomicina) y lipoglucopéptidos (telavancina)
peptidoglucano igual gue los glucopéptidos y
produce alteraciones de la membrana celular
dependientes de su concentración.
• La actividad in vitro incluye S. aureus,
estafilococos coagulasa-negativos y cepas
de E. fa eca lis y E. fae cium sensibles a
vancomicina. Placen falta concentraciones
mayores para suprimir el crecimiento de ERV
de tipo VanA in vitro.
• La dosis autorizada es de 10 mg/kg/día, gue
se debe reducir cuando el adaramiento de
creatinina sea menor de 50 ml/minuto.
• Los posibles efectos adversos son: insuficiencia
renal reversible, reacciones relacionadas con la
perfusión y aumentos pegueños de QTc.
 Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

406

Enterococos
Mecanismos de resistencia
 Capítulo 30 Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos (daptomicina) y lipoglucopéptidos(telavancina)
407

Staphylococcus aureus
hVISA/VISA.
 Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

408

SARV.

Otras bacterias grampositivas

Estafilococos coagulasa-negatlvos
 Capítulo 30 Glucopéptidos (vancomicinay teicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos(daptomicina)ylipoglucopéptidos(telavancina)
409

Distribución
Farmacocinética y farmacodinámica clínicas
 Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

Eliminación

Administración
 TABLA 30-1 Vía de ad m in istración , d osis reco m en dadas e in fu sio n es de van com icin a, teico p lan in a, |
qu inup ristin a-d alfo p ristin a, d ap tom icin a y telav ancina i
VÍA DE DOSIS RECOMENDADA

Capítulo30 Glucopéptidos (vancomicinayteicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos(daptomicina)ylipoglucopéptidos(telavancina)

FÁRMACO ADMINISTRACIÓN (ADULTOS) INFUSIÓN COMENTARIOS
Vancomicina intravenosa La dosis media es 15-20 mg/kg, Se debe utilizar una Para muchas infecciones es adecuado
cada 8-12 h concentración < 5 mg/ 15 mg/kg cada 12 h (con concentración
mi y una velocidad valle <1 5 fjig/ml). En infecciones graves
<15 mg/min (es decir, por SARM se debe plantear una dosis
g en 60 min) de carga (v. texto) y se recomienda una
concentración valle de 15-20 fxg/ml
Oral 125-500 mg cada 6 h Colitis grave por
Teicoplanina Intravenosa o Intramuscular 400 mg (6 mg/kg) Se puede administrar 800 mg (hasta
cada 12 h durante 3 dosis en bolo 12 mg/kg) cada 12 h durante 3 veces
400 mg y después cada 24 h
cada 24 h
Oral 100-400 mg cada 12 h Colitis grave por
Quinupristina-dalfopristina intravenosa (frecuentemente 7,5 mg/kg cada 8 h para Infusión durante 1 h Se utiliza con poca frecuencia por los
es necesario un acceso resistente efectos adversos
venoso central) a vancomicina; 7,5 mg/kg
cada 12 h para IBAPEC
Daptomicina Intravenosa 4 mg/kg/día en IBAPEC; Bolo intravenoso de 2 min algunos expertos
y 6 mg/kg/día en bacterlemla o infusión durante recomiendan dosis mayores
y endocarditis derecha 30 min (8-10 mg/kg/día)
Telavancina intravenosa mg/kg/día Infusión durante 1 h
IBAPEC, infecciones bacterianas agudas de la piel y las estructuras cutáneas; SARM, resistente a metlclllna.
Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

412

Dosificación en la insuficiencia renal

Efectos adversos
 Capítulo 30 Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos (daptomicina) y lipoglucopéptidos(telavancina)
413

Infecciones de la piel y los tejidos blandos

Interacciones farmacológicas

Bacteriemia y endocarditis
Indicaciones clínicas
Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

414

Meningitis/ventriculitis
Capítulo30 Glucopéptidos (vancomicinayteicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos(daptomicina)ylipoglucopéptidos(telavancina)
Neutropenla febril

Profilaxis

Colitis seudomembranosa
Osteomielitis
Neumonía
 Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

416

Otras indicaciones

Actividad antimicrobiana y resistencia

Farmacocinética clínica
 Capítulo 30 Glucopéptidos(vancomicina y teicoplanina), estreptograminas(quinupristina-dalfopristina), lipopéptidos(daptomicina)ylipoglucopéptidos(telavancina)
417

Estructura química de la teicoplanina.

FIGURA 30-2
 Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

418

Efectos adversos

Indicaciones clínicas

Mecanismo de acción