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10, 2003
© 2003 por la Fundación del Colegio Americano de Cardiología ISSN 0735-1097 / 03 / $ 30.00 doi:
Publicado por Elsevier Inc. 10.1016 / S0735-1097 (03) 00297-3
No se ha determinado la terapia óptima para la prevención Se desconoce la TVNS asintomática. Por lo tanto, el propósito
de la muerte súbita en pacientes con miocardiopatía de este ensayo multicéntrico fue comparar la mortalidad total
dilatada no isquémica (NIDCM) y taquicardia ventricular no en pacientes con NIDCM y NSVT asintomáticos asignados al
sostenida asintomática (TVNS). Los resultados del Grupo de azar a la terapia con amiodarona o un DAI.
Estudio de la Sobrevida en la Insu fi ciencia Cardiaca en
Argentina (GESICA) y Survival Trial of Antiarrhythmic
Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT) sugieren MÉTODOS
que la terapia con amiodarona en pacientes Diseño del estudio. Diez centros participaron en este ensayo (ver
Apéndice) y las juntas de revisión institucional aprobaron el
Consulte la página 1713
protocolo del estudio. Los sujetos fueron asignados al azar para
recibir amiodarona o un ICD. La aleatorización se estratificó por
con un NIDCM puede tener un efecto beneficioso o neutral sobre la centro. Los pacientes se inscribieron entre agosto de 1996 y
supervivencia (1,2). Un desfibrilador automático implantable (DAI) septiembre de 2000, y el seguimiento finalizó el 30 de junio de
previene eficazmente la muerte cardíaca súbita (MSC) y mejora la 2001. Los pacientes que se negaron a participar en el estudio
mortalidad total en comparación con la terapia con fármacos fueron seguidos en un registro voluntario.
antiarrítmicos en algunos grupos de pacientes (3-5). Sin embargo, si Los criterios de inclusión para el estudio incluyeron NIDCM,
los DAI también reducen la mortalidad en pacientes con NIDCM y fracción de eyección 0,35, TVNS asintomática, clase funcional I a III
de la New York Heart Association y 18 años de edad. ANIDCM se
definió como disfunción ventricular izquierda en ausencia de
Desde el * Washington Hospital Center, Washington, DC; † Consultores de enfermedad arterial coronaria (EAC) o desproporcionada a la
cardiología de Mid-Ohio, Columbus, Ohio; ‡ Consultores de cardiología del noroeste
de Ohio, Toledo, Ohio; §Northpointe Heart Center, Berkley, Michigan; Hospital Henry
gravedad de la EAC. La TV no sostenida se definió como al menos
Ford, Detroit, Michigan; ¶ Centro Médico Blandford, Little Rock, Arkansas; y tres despolarizaciones ventriculares prematuras consecutivas con
# Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan. Este proyecto fue apoyado en parte por
una frecuencia de 100 latidos / min, con una duración de 30
una subvención de investigación sin restricciones de Guidant Corporation.
Manuscrito recibido el 1 de julio de 2002; manuscrito revisado recibido el 10 de diciembre de 2002, aceptado
segundos y no asociadas con síntomas de hipoperfusión cerebral.
el 9 de enero de 2003. Terapia médica óptima con conversión de angiotensina
1708 Strickberger et al. JACC Vol. 41, No. 10, 2003
Prevención primaria de la ECF 21 de mayo de 2003: 1707–12
Los inhibidores enzimáticos, los betabloqueantes y los diuréticos Los desfibriladores implantables se insertaron utilizando técnicas
ahorradores de potasio se recomendaron y se probó a lo largo de la convencionales sin toracotomía. Se logró un implante exitoso en cada
duración del estudio. Los criterios de exclusión incluyeron síncope, paciente. El seguimiento del desfibrilador se realizó cada cuatro meses.
embarazo, contraindicación para la terapia con amiodarona o Esto incluyó la evaluación de los electrogramas almacenados y las
desfibrilador, o terapia concomitante con un fármaco antiarrítmico funciones de detección y estimulación. No se perdió ningún paciente
de Clase I. durante el seguimiento.
El criterio de valoración principal del estudio fue la mortalidad Clasificación de resultados. Un comité de eventos determinó las
total. Los puntos finales secundarios consistieron en MSC, sin MSC, causas de muerte. Cada uno de los tres miembros del comité de
muerte no cardíaca, síncope, supervivencia libre de arritmias, eventos evaluó de forma independiente toda la información
calidad de vida y costos. La supervivencia libre de arritmias se disponible sobre cada muerte. Para asegurar una revisión ciega,
definió como ausencia de muerte, síncope, tratamiento apropiado todas las referencias a la amiodarona o la terapia con ICD se
con ICD y taquicardia ventricular (TV) sostenida o fibrilación eliminaron de los documentos revisados, incluido el certificado de
ventricular (FV). Los pacientes que se sometieron a un trasplante defunción, otros registros médicos relevantes y entrevistas con
cardíaco fueron censurados del análisis de datos a partir del día del miembros de la familia. Los miembros del comité de eventos
trasplante. resolvieron diferencias en la causa de muerte y se llegó a un
Justificación del diseño del estudio. Las pruebas consenso. Los electrogramas almacenados y todos los datos
electrofisiológicas no se han encontrado útiles para la clínicos disponibles se utilizaron para determinar la idoneidad de
estratificación del riesgo en pacientes con NIDCM y NSVT las terapias ICD.
asintomática (6–8). Por lo tanto, la amiodarona y el desfibrilador Calidad de vida. La calidad de vida se midió utilizando el Programa de
implantable se utilizaron empíricamente para determinar si alguna Calidad de Bienestar y el Inventario de Ansiedad Rasgo del Estado
de las terapias era más eficaz que la otra. (13,14). Los pacientes completaron ambos cuestionarios en el momento
No se incluyó un grupo de control porque esto de la aleatorización y durante las visitas de seguimiento.
habría aumentado sustancialmente el tamaño de Análisis de costos. Se recopilaron datos de costos de pacientes
muestra requerido, haciendo el estudio menos hospitalizados y ambulatorios para los 24 pacientes que recibieron
factible. Además, se consideró que la ausencia de un atención dentro del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan. Se
grupo de control no invalidaría los resultados del utilizaron datos del sistema de contabilidad de costos del Sistema de
estudio. Ningún estudio previo ha demostrado un Salud de la Universidad de Michigan. Los datos se recopilaron durante
efecto negativo de la amiodarona o un ICD sobre la un intervalo de un año, comenzando en el momento en que el paciente
supervivencia (1-5,9-12). Por lo tanto, si se observó ingresó al ensayo. No se intentó eliminar los costos de la atención no
una diferencia en la mortalidad entre los grupos de cardíaca. Los costos de los medicamentos, basados en los costos al por
amiodarona y ICD, se consideró razonable suponer mayor, se calcularon solo para los medicamentos para los que se
que la diferencia de mortalidad no se debió a un recopiló información sobre la dosis, incluidos amiodarona,
efecto negativo de la amiodarona o del ICD. Por otro betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de
lado, si las dos terapias eran equivalentes, se angiotensina, digoxina, diuréticos, warfarina y aspirina.
consideró que la diferenciación entre un efecto Análisis estadístico. Todos los análisis se basaron en la intención de
neutro frente a un efecto igualmente positivo en la tratar. Los puntos finales primarios y secundarios se compararon entre
supervivencia sería posible basándose en el análisis los dos grupos con una prueba de rango logarítmico y se construyeron
de los electrogramas almacenados registrados por curvas de supervivencia utilizando métodos de Kaplan-Meier. Las
los desfibriladores implantables. variables continuas se expresan como media 1 DE y
Cálculo del tamaño de la muestra. Durante la duración prevista del fueron comparados usando Student t prueba, a excepción de las
seguimiento de dos años, las tasas de mortalidad total esperadas fueron comparaciones entre las puntuaciones de calidad de vida iniciales y de un año
del 20% en los pacientes tratados con amiodarona y del 10% en los dentro de los dos grupos de estudio, que se compararon con un par t
pacientes tratados con un DAI (1-3). Se calculó un poder del 80% para prueba. Se utilizó una prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher
identificar una reducción en la moralidad total del 20% al 10% para para comparar las variables nominales. Se consideró una p 0.05
requerir 219 pacientes en cada grupo (p 0.05, estadísticamente significativo.
de dos caras t prueba). Una junta de monitoreo de seguridad de datos evaluó los resultados cada
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mayo de 2003: 1707–12 Prevención primaria de la ECF
Tabla 1. Características del paciente duración del seguimiento fue de 2,0 1,3 años (rango de 0,1 a 4,8
Amiodarona ICD Valor p años).
Principales hallazgos. En el primer análisis intermedio en septiembre
norte 52 51 -
Edad (años) 60 12 58 11 0,5 2000, la inscripción en el estudio se interrumpió porque se
% Mujer 26 33 0,3 alcanzó la regla de interrupción prospectiva para la incapacidad
FEVI 0,23 0,08 0,22 0,10 0,5 de demostrar signi fi cación estadística. Las tasas de
Duración de NIDCM (años) 3,5 3.9 2.9 4.0 0,6
supervivencia a uno y tres años entre los 52 pacientes tratados
Diabetes mellitus (%) 36 31 0,6
Hipertensión (%) 67 58 0.4 con amiodarona fueron del 90% y 87%, respectivamente, en
CAD 70% (%) 3/27 (11,0%) 2/41 (4,9%) 0,3 comparación con el 96% y el 88%, respectivamente, entre los 51
Frecuencia cardíaca (latidos / min) 78 14 80 17 0,7 pacientes tratados con un DAI (fig.1; p 0,8 ). La distribución de
RBBB (%) 8 0,2
SCD repentinos versus no SCD fue similar entre los pacientes
dieciséis
Figura 1. Estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia acumulada entre pacientes tratados con amiodarona (línea sólida) o un desfibrilador implantable (punteado
línea).
Figura 2. Estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia libre de arritmias entre pacientes tratados con amiodarona (línea sólida) o un cardioversor implantable
desfibriladorlinea punteada).
inhibidores de la enzima convertidora, espironolactona y incluido. El presente estudio excluyó a los pacientes con NIDCM recién
betabloqueantes (18-25). diagnosticada. Los pacientes con NIDCM de nueva aparición pueden
Suspensión de amiodarona y cruces. La amiodarona se tener un riesgo menor de MSC que los pacientes con NIDCM establecido.
interrumpió en aproximadamente un tercio de los pacientes del En segundo lugar, el ensayo anterior incluyó pacientes
presente estudio. Esta es una tasa más baja que la observada en independientemente de las arritmias ventriculares (26). El presente
MADIT (3). Sin embargo, esta puede ser la realidad del tratamiento estudio tuvo criterios de inclusión que incluyeron TVNS asintomática.
de pacientes con amiodarona. El uso de un análisis por intención de Limitaciones. La principal limitación de este ensayo es que no
tratar mitiga algunos de los efectos de la terapia interrumpida o hubo un grupo de control de pacientes tratados ni con amiodarona
cruzada. La implicación clínica es que cuando se enfrenta a un ni con un DAI. Esto plantea la posibilidad de que la adición de
paciente que tiene un NIDCM y una TVNS asintomática, la terapia
amiodarona o un ICD a la terapia médica estándar no tenga un
inicial con amiodarona se asocia con una tasa de mortalidad similar
valor incremental. Sin embargo, dada la mejora en la supervivencia
a la terapia inicial con un DAI.
libre de arritmias con amiodarona, esto parece poco probable. La
Estudios previos. Solo un estudio publicado anteriormente ha
segunda limitación importante es el tamaño de la muestra. Los
abordado el valor de un ICD para prevenir la MSC en pacientes con
cálculos de potencia post hoc permiten la detección de las
NIDCM (26). En este estudio anterior, 104 pacientes con NIDCM de
diferencias de mortalidad observadas con una potencia del 3%. Esto
nueva aparición, sin arritmias ventriculares documentadas, fueron
sugiere que aún pueden existir importantes diferencias estadísticas
asignados aleatoriamente a la terapia médica estándar o un DAI.
entre la amiodarona y la terapia con desfibrilador. Sin embargo, con
Los pacientes tratados con un DAI no mejoraron la supervivencia en
las tasas de mortalidad observadas, aproximadamente
comparación con los pacientes tratados con la terapia médica
Se habrían necesitado 12.000 pacientes para alcanzar una
estándar. Este estudio anterior es diferente del presente estudio en
al menos dos aspectos importantes. Primero, solo los pacientes con potencia del 80%.
NIDCM de nueva aparición fueron Implicaciones clínicas. En todos los ensayos previos de prevención
primaria o secundaria, se consideró que el ICD era más eficaz que la
Cuadro 4. Puntuaciones de calidad de vida
terapia farmacológica para prolongar la supervivencia (3-5,11,12).
Amiodarona ICD Valor p Los resultados de estos estudios han impulsado el dramático
hacia que la amiodarona sea más eficaz que el ICD en la pacientes reanimados de un paro cardíaco: el Cardiac Arrest Study
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