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  • D6d475f2e11b43912f0478 Mary

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 31988-2132224000 Fecha y Hora: 09 Jul 2021 15:31 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 39475148
    Nombre : MARILUZ JIMENEZ CARDONA Fecha Nacimiento : 06 Abr 1982
    Dirección : CL 2 PUNTO BUEVO Telefono :
    Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
    Telefono Celular : 3135638850 E-Mail : anajimenez998@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : VS AVENIDA LIBERTADORES Nit : 800003765 Código : 31988
    Dirección : CR 32 24 11 Telefono : 4328777-4328750
    Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Ene 2022
    Diagnosticos :Z54.0 Nap Anterior : 22688-2110649766
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07092021120178
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902501500 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : RubyM Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
    ITTransaccional Daño de formato en la impresora.

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