UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

FACULTAD DE TECNOLOGÍA
COCHABAMBA - BOLIVIA

FORMULARIO DE SOLICITUDES
NOMBRE COMPLETO: ________________________________________________________________________

Nº C.I./ PASAPORTE : _____________________ Nº CELULAR: _____________________________

CARRERA: IPG – IPQ – IEM – IMT – IAE FIRMA: _______________________

SOLICITUD: (Marcar las casillas correspondientes a lo solicitado)

MOTIVO FECHA
DIA MES AÑO
LICENCIA EN ASISTENCIA
REPROGRAMACIÓN EXÁMEN
PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
LABORATORIOS
ASIGNATURA: DOCENTE:
1.________________________________ ___________________________________

2.________________________________ ___________________________________

3.________________________________ ___________________________________

4.________________________________ ___________________________________

5.________________________________ ___________________________________

6.________________________________ ___________________________________

JUSTIFICACIÓN Y DOCUMENTOS DE RESPALDO:

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FECHA SOLICITUD FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DIRECTOR DE CARRERA

“La misión institucional es la divulgación y propagación del conocimiento, a través de la cual lograremos nuestra
Visión: un país con mayor bienestar social”
c.c. File estudiante