ENCUESTA DE PREVENCIÓN - 2020

COVID-19 - De tener alguna duda llamar al área de GTH

*Obligatorio

YO *
Escribir nombres y apellidos

Con DNI N° *

Me comprometo a responder con la verdad toda la información solicitada por la empresa
GYTRES S.A.C.

Soy consciente que debo brindar información verdadera y real, de lo

contrario puedo
perjudicar mi salud, compañeros y mi entorno familiar.
Es de suma importancia leer y prestar atención a las preguntas del siguiente cuestionario.

1. ¿Qué lugares has concurrido durante el primer periodo de cuarentena

(16 de marzo - 30 de marzo)? *
Universidad
Hospital
Mercado
Banco
Otros
Me quede en casa

2. ¿Qué lugares has concurrido durante el segundo periodo de

cuarentena (31 de marzo - 12 de abril)? *
Universidad
Hospital
Mercado
Banco
Otros
Me quede en casa

* Fecha en la que acudiste al HOSPITAL

/ /

* Fecha en la que acudiste al MERCADO

/ /

* Fecha en la que acudiste al BANCO

/ /
3. Para realizar las actividades anteriores, te has transportado en:
Movilidad particular
Transporte público
Ambos

4. ¿Con cuántas personas estás viviendo durante el aislamiento

social? *

5. ¿Las personas con las que estas conviviendo han estado laborando? *
SI
NO

*¿Las personas con las que estas conviviendo dónde han estado
laborando? *

6. ¿Las personas con las que has estado conviviendo han presentado
algún síntoma del COVID-19? *
SI
NO

7. ¿Has presentado algunos de estos síntomas? *

Dolor de garganta
Tos
Fiebre
Falta de aire o dificultad para respirar
Cansancio
Dolor o presión persistente en el pecho
Diarrea
Ninguno

En el presente documento ratifico y afirmo que lo expresado es veraz. *

En caso de comprobarse falsedad, me someteré a todas las acciones administrativas y
penales a que hubiere lugar (incluido el despido automático).

SI

AREQUIPA: 13/04/2020