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Sociedad Chilena de Pediatría

Abril 2012

!  IRAS bajas
!  Neumonía
!  Coqueluche

!  IRAS altas
!  Faringitis/amigdalitis
!  Otitis media aguda
!  Sinusitis aguda

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)

!  Streptococcus pneumoniae
!  Haemophilus influenzae no tipificable
!  Mycoplasma pneumoniae

!  Bordetella pertussis
!  Moraxella catarrhalis
!  Chlamydia trachomatis

!  Amoxicilina

!  Azitromicina

!  Cloranfenicol

!  Inhibidores de !-lactamasas

!  Cefalosporinas de 3° gen.

<)
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!  IRA febril
!  “mocos verdes”

!  Bronquitis aguda
!  S. bronquial obstructivo

!  Neumonitis intersticial
!  Amigdalitis exudativa
!  Otitis catarral (“congestiva”)

!  Diagnóstico: clínico/radiológico

!  En lactante, predominantemente viral

!  Bacterias involucradas: S. pneumoniae, H.

influenzae n.t. (¿impacto de vacunas?), M.
pneumoniae, C. trachomatis

!  Establecer etiología viral vs bacteriana sigue

siendo un arte

D)
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!  Primera causa de IRA baja

!  Lactante, pre-escolar, epidémica

!  Afebril

!  S. bronquial obstructivo

!  Gravedad depende de obstrucción

!  PCR bajo 40-60 mg/L. (excepto ADV)

!  Hemograma con recuento de leucocitos N o

alto, predominio linfocitario
(Estrés y corticoterapia causan leucocitosis)

!  Rx: imágenes intersticiales, atrapamiento

aéreo, atelectasias, micro-consolidaciones
confluentes

E)
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!  Febril, latencia de varios días

!  Compromiso “tóxico” del estado general

!  Lactante-pre-escolar: cambio en estado

general, quejido, tos, anorexia, palidez,
disnea no obstructiva

!  Escolar: palidez, disnea, dolor torácico o

abdominal, tos productiva, aleteo nasal, foco
neumónico auscultable

!  Rx con consolidación neta, broncograma

aéreo, reacción pleural

!  PCR sobre 90 mg/L

!  Leucocitosis sobre 20-25.000/mm3

F)
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!  Amoxicilina: 40-50 mg/kg cada 12 hs por 7

días

!  Fracaso: persistencia de fiebre en 48 hs

!  Reconsiderar la etiología: ADV-M. pneumoniae
!  Evaluar complicación supurativa
!  Buscar otro foco de = etiología
!  Buscar otro foco de ! etiología

!-
lactámicos

G)
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!  Susceptible: <0,06 µg/ml

!  Intermedio: 0,12-1,0 µg/ml

!  Resistente: >2 µg/ml

H)
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)

Amoxicilina

!  Susceptible: < 2 µg/ml

!  Intermedio: 4 µg/ml

!  Resistente: > 8 µg/ml

Streptococcus pneumoniae. ISP. Chile

2010

Fuente: Informe SIREVA II. Año 2010

I)
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)

Streptococcus pneumoniae: susceptibilidad in vitro. ISP Chile 2010

Fuente: SIREVA II. Informe año 2010.

!  Compromiso mayor del estado general

!  Intolerancia oral

!  Fracaso de amoxicilina
!  Complicación supurativa

!  TAM: penicilina G/ampicilina iv/azitromicina/

cefalosporinas 3° gen

J)
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)

2009; 68 (1); 34-42

¿Cuántas amoxicilinas están registradas en Chile?

Respuesta: 191 registros diferentes

>=)
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)

!  Penicilina y amoxicilina vigentes en el

tratamiento de neumonía neumocóccica

!  Dosis habituales de ambos son adecuadas

!  Dosis mayores permiten fraccionamiento cada 12

horas de amoxicilina

!  Cefalosporinas de 3° gen.: una excepción

!  No confundir virulencia (gravedad) con

resistencia

!  Genio epidémico

!  Escolares, pre-escolares

!  Tos como síntoma llamativo

!  Afebril o febril poca cuantía

!  Signos de compromiso alveolar y obstructivos

!  Lesiones cutáneas variadas (10%)

>>)
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!  Rx: consolidación(es) difusa(s) + signos de

obstrucción

!  PCR: intermedia (60-90 mg/L)

!  Confirmación: IgM (algo errática) específica por

IFI o ELISA. RPC en secreción bronquial

!  Azitromicina: 10 mg/kg cada 24 horas por 5

días

!  Respuesta esperable: caída de la fiebre,

mejoría en el estado general

!  Falta de respuesta:
!  Considerar otra etiología

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!  Endemia-epidemia

!  No respeta edades

!  Grave bajo 2 meses de edad

!  Vacunados enferman en forma atenuada

!  Contactos sintomáticos frecuentes

!  Enfermedad afebril

!  Tos prolongada: síntoma cardinal

!  Crisis sofocantes y/o emetizantes

!  Ausencia de SBO (hay excepciones)

!  Asintomático intercrisis de tos

!  Examen físico normal intercrisis

>D)
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)

!  Rx de tórax: normal o escaso infiltrado

intersticial

!  Hemograma clásico con leucocitosis y

linfocitosis: baja sensibilidad

!  PCR normal

!  Diagnóstico: RPC- IFD- serología (en escolares

y adultos). Hasta 1/3 con co-infección viral

>E)
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!  Termina la contagiosidad en 4-5 días

!  Azitromicina: 10 mg/kg cada 24 hs por 5

días

!  Cotrimoxazol: 20 mg/kg cada 1 hs por 14

días

!  Sólo la estreptocóccica requiere TAM

!  A partir de los 4 años (antes faringitis

inespecífica, herpangina/ADV)

!  Diagnóstico diferencial con mononucleosis

infecciosa y ADV

!  Sospecha clínica debe ser confirmada con

estudio etiológico: cultivo o tests rápidos

>F)
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)

!  Orientador: la sumatoria de edad escolar,

fiebre alta, odinofagia, dolor abdominal,
enantema/petequias en fauces, exudado
amigdalino

!  Semiología es poco específica y tiene bajo

valor predictor positivo

Parámetro Puntaje
• edad 5 -15 años 1
• mayo-noviembre 1
• tº > 38.3 ºC axilar 1
• adenitis submaxilar 1
• faringitis (eritema, 1
exudado)
• ausencia catarro r. 1
alto

>G)
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)

Valor predictor positivo

!  score 4 : 40%
!  score 5 : 60%
!  score 6 : 75 %

Si score supera 5 puntos, efectuar test

rápido. Con 4 o menos, sólo cultivar

* E. Wald et al. Ped Emerg Care 1998; 14: 109-11

>H)
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)

!  Si sospecha es alta: estudiar S. pyogenes,

iniciar tratamiento, controlar con examen,
revisar indicación inicial de TAM

!  Si sospecha es baja: estudiar S. pyogenes,

esperar examen, proceder según informe

>I)
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)

!  Cultivo: específico y sensible, lento, costo

menor

!  Test rápido (inmuno-cromatografía Test

Pack®): 10 min, S y E, costo mayor

!  Cultivo si sospecha es baja

!  Test rápido si sospecha es alta

!  Amoxicilina 25 mg/kg cada 12 hs por 7 ds

!  Cefadroxilo 15 mg/kg cada 12 hs por 7 ds

!  Macrólidos: sólo en alérgicos a amoxicilina y

cefadroxilo

>J)
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!  Streptococcus pneumoniae (¿efecto de la

vacunación?)

!  Haemophilus influenza no tipificable (¿efecto

de la vacunación?)

!  Moraxella catarrhalis

!  Streptococcus pyogenes

!  Hallazgos otoscópicos predictores de

infección bacteriana:
tímpano con congestión difusa + opacidad +
abombamiento

!  Certeza dg.: otorrea aguda (obtener cultivo)

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!  Opacidad: VPP: 80%

!  Eritema: Discreto VPP: 16%
Intenso VPP: 65%
!  Abombamiento: VPP: 89%

!  Neumo-otoscopia: MT inmóvil: VPP: 78%

!  Timpanometría:
!  efusión OM: S: 90% - E: 80% - VPN: 77%

<>)
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)

!  G I: hiperemia marginal o focalizada

!  G II: hiperemia difusa/opacidad

!  G III: hiperemia difusa/opacidad/

abombamiento incipiente

!  G IV: anterior + signo del picarón

!  G V: otorrea

!  Congestión timpánica. Reactiva al llanto

!  Otitis catarral. Hiperemia timpánica marginal o

difusa. Asociada a catarro respiratorio. Viral

!  Mucositis timpánica. Tímpano opaco. Silenciosa.

Hipoacusia

!  Otitis externa. Verano, escolares. Otoscopia

dolorosa, edema del conducto. Antecedente de
sumersión en piscina, mar, etc.

<D)
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)

!  OMA por H. influenzae nt regresa

espontáneamente

!  OMA de grado menor cura con analgesia

!  OMA avanzada, en particular con otorrea:

aconsejable tratar

!  OMA en pre-escolar/escolar: manejo sintomático

!  OMA recurrente: TAM

Primera consulta: lactante, OMA grados III-V,

a cualquier edad OMA recurrente

!  Amoxicilina: 25 mg/kg cada 12 hs por 7 días

(10 días si hay otorrea)

!  Control clínico por el mismo observador en

48 hs

<E)
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)

!  Amoxicilina: 40-50 mg/kg cada 12 hs por

7 días

!  Cloranfenicol: 25 mg/kg cada 12 hs por 7

días

!  Amoxicilina/clavulanato: 40-50 mg/kg cada

12 hs por 7 días

!  Primera consulta, sin antecedente de OMA

recurrente:

!  Analgesia y control en 48 hs

!  Incremento en el control: amoxicilina 5 días

<F)
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!  El diagnóstico es clínico

!  No hay límite de edad

!  Etiologías: bacteriana (similar a OMA), alérgica

!  La mayoría cura en forma espontánea

!  Antimicrobianos abrevian la evolución y evitan

sus complicaciones: celulitis periorbitaria,
orbitaria, absceso cerebral

!  Cefalea frontal

!  Tos productiva

!  Fiebre

!  Rinorrea purulenta > 7 días

!  Descarga posterior

!  Sensibilidad aumentada en la percusión facial

<G)
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)

!  Rx: innecesaria si clínica es orientadora

!  Hallazgos significativos: nivel hidro-aéreo,

asimetría franca en la aireación de las
cavidades

!  TAC: útil en definir complicaciones y en

planificar cirugía

!  Esquemas terapéuticos similares a OMA

bacteriana.

!  Duración 10 días.

<H)
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!  IRA febril

!  “mocos verdes”

!  Amigdalitis exudativa

!  Otitis catarral (“congestiva”)

!  Bronquitis aguda

!  S. bronquial obstructivo

!  Neumonitis intersticial

<I)